血液滤过技术应用于系统性炎症反应的研究进展

血液滤过技术可通过对流、吸附等机制清除部分炎性介质，可应用于与系统性炎症反应综合征相关的危重病的治疗。现就血液滤过技术对炎性介质的清除作用和应用研究作一综述。     

连续性血液净化在全身炎症反应综合征的应用

1991年美国胸科医生学会与危重感染急救医学会在芝加哥召开的讨论会上,指出严重感染、创伤患者出现菌血症、败血症、脓毒症、脓毒性休克时,都有一个从全身炎症反应综合征（SIRS）到多器官功能障碍综合征（MODS）相似的过程,并一致建议停止使用“败血症”一词,统一使用SIRS和MODS的概念。     

连续性静脉-静脉血液滤过对全身炎症反应综合征患者白蛋白代谢率的影响

目的 探讨连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）对全身炎症反应综合征（SIRS）患者Alb代谢率的影响.方法 回顾性分析2010年12月至2011年12月南京军区南京总医院收治的28例SIRS患者的临床资料.其中8例患者仅常规抗感染、对症治疗（对照组）;10例患者行血液滤过治疗,血液滤过置换量为2 000 mL/h（低容量组）;10例患者行血液滤过治疗,血液滤过置换量为4 000 mL/h（高容量组）.采用稳定性同位素示踪技术,向患者同时静脉输注两种稳定性同位素标记的苯丙氨酸：[1-13C]苯丙氨酸和d5-苯丙氨酸.采用气相色谱质谱联用仪的选择离子检测模式检测质荷比为192、194、197、218和219片段的峰面积.采用数学模型计算Alb合成率（FSR）和分解率（FBR）.多组比较采用单因素方差分析,组间比较采用LSD或Dunnett＇s T3检验.结果 对照组、低容量组和高容量组患者治疗前Alb FSR分别为5.8％±0.9％、5.7％±1.1％、5.7％±1.0％,3组比较,差异无统计学意义（F=0.04,P＞0.05）;治疗后Alb FSR分别为5.9％±0.8％、7.3％±0.9％、7.8％±1.1％,3组比较,差异有统计学意义（F=9.15,P＜0.05）.治疗后低容量组和高容量组患者Alb FSR均显著高于对照组患者（=3.40,3.96,P＜0.05）;低容量组和高容量组患者Alb FSR比较,差异无统计学意义（t=1.02,P＞0.05）.对照组、低容量组和高容量组患者治疗前Alb FBR分别为7.0％±1.2％、6.5％±0.9％、7.2％±1.2％,3组比较,差异无统计学意义（F =0.88,P＞0.05）;治疗后3组患者Alb FBR分别为6.9％±1.1％、6.2％±0.9％、7.4％±1.0％,3组比较,差异无统计学意义（F=2.82,P＞0.05）.结论 CVVH可调节SIRS患者蛋白代谢,能够提高Alb FSR,但不能降低Alb FBR.     

不同置换量的连续性血液滤过治疗多器官功能障碍综合征的疗效分析

目的观察不同置换量的连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemo-filtration,CVVH)治疗多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的疗效及预后。方法选择2010年8月至2013年6月在百色市人民医院 ICU 接受 CVVH 治疗的 MODS患者60例,按随机数字表法分为低剂量组(CVVH 组)和高剂量组(HVHF组)。CVVH 组30例,前稀释方式置换液流量2 L/h[平均(34.70±5.38)ml·kg-1·h-1];HVHF组30例,前稀释方式置换液流量4~5 L/h[平均(68.0±6.49)ml·kg-1·h-1],对比分析2组CVVH 治疗前和治疗24 h后的生命体征、APACHEⅡ评分、APACHEⅡ死亡风险系数、SOFA 评分、平均动脉压(MAP)、氧合指数(PaO2/FiO2)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、C 反应蛋白(CRP)、白介素-2(IL-2)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、γ型干扰素(IFN-γ)等指标,并统计2组患者28日病死率。结果(1)经过治疗后,CVVH组的APACHEⅡ评分、APACHEⅡ死亡风险系数、SOFA评分、PaO2/FiO2、CRP、IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ改善,但无统计学意义(P>0.05),MAP、pH、BUN、SCr改善有统计学意义(P<0.05);(2)经过治疗后,HVHF组的 APACHEⅡ评分、APACHEⅡ死亡风险系数、SOFA评分、PaO2/FiO2、MAP、BUN、SCr、CRP、IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ改善均有统计学意义(P<0.05);(3)CVVH 组的28日的病死率为46.67%,HVHF组为36.67%,HVHF低于 CVVH组,但2组差异无显著性(P<0.05)。结论2组均能改善 MODS 患者病情,降低病死率,但高剂量的CVVH 治疗更有利于缓解 MODS病情,其机制可能与清除炎症介质有关。     

两种血液净化方式治疗急性炎症反应综合征合并急性肾损伤

目的比较延长每日血液滤过(extended daily hemofiltration,EDHF)和间断血液透析(intermitent hemodialysis,IHD)治疗全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)合并急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)患者的疗效。方法前瞻性收集2010年1月至2013年5月SIRS合并AKI的患者40例,随机数字法分为2组,在常规治疗基础上,分别予以EDHF及IHD(连续诱导透析3 d,之后隔日透析)治疗,比较2组患者的转归(包括院内病死率,肾存活率,住院日及住院费用)。结果①EDHF组院内病死率为15%(3/20)、肾存活率为70%(14/20),IHD组院内病死率为25%(5/20)、肾存活率为45%(9/20),2组比较差异无统计学意义(P0.05);EDHF组平均住院日为(32.6±8.6)d,IHD组为(39.2±11.5)d,2组比较差异有统计学意义(P0.05);EDHF组平均住院费用为(28 338.7±8 165.4)元,IHD组平均住院费用为(28 912.9±7443.6)元,2组比较差异无统计学意义(P0.05)。②第5天EDHF组血肌酐为(243.5±92.8)μmol/L,血尿素氮为(15.6±4.0)mmol/L,IHD组血肌酐为(363.8±209.0)μmol/L,血尿素氮为(17.4±4.6)mmol/L,2组比较差异均有统计学意义(P均0.05)。结论对于SIRS合并AKI的患者,EDHF治疗的存活率及肾存活率有高于IHD治疗的趋势,EDHF治疗患者住院时间缩短,总治疗费用与IHD治疗相当。     

血液滤过与细胞因子的研究进展

本文综述了血液滤过对细胞因子如ＴＮＦ，ＩＬ－１的影响，血液滤过对血浆ＴＮＦ，ＩＬ－１的清除作用不明显，但能改善部分患者的血流动力学和肺的氧合功能，提高存活率。     

血液滤过与细胞因子的研究进展

本文综述了血液滤过对细胞因子如TNF,IL-1的影响,血液滤过对血浆TNF,IL-1的清除作用不明显,但能改善部分患者的血流动力学和肺的氧合功能,提高存活率。     

血液灌流与炎症反应

炎症反应是以多种细胞因子升高为标志,机体对损害内环境的应激原作出的非特异性生物反应.肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)等作为调节机体炎症反应的重要介质,与其他细胞因子协调作用,参与了炎症的发生发展.由于炎症反应是多反馈、多分支的复杂网络炎性细胞因子反应,针对某一种介质并不能有效地抑制整体反应,因此目前临床上倾向于使用非特异性减少炎性细胞因子的方法,即血液净化技术来清除过多的细胞因子.近年来,许多国内外研究报道利用血液灌流(Hemoperfusion,HP)技术可有效吸附血液中中大分子炎症介质,从根本环节上阻断炎症的放大反应,有利于器官功能的恢复,改善了患者的预后.本文对此作一综述.     

胰岛移植后经血液介导的炎症反应

大量的研究表明，胰岛移植后的初期常伴有大量胰岛的丢失，这些现象被统称为原发性无功能，而与免疫因素无关。除了胰岛制备中内在的固有质量因素外，胰岛与肝脏微环境炎症因素之间的相互作用也是导致胰岛丢失的原因。另外，一个很少被重视的原因可能是新植入的胰岛与血流接触的瞬间所引发的反应，被称为立即经血液介导的炎症反应     

Impact of Continuous Hemofiltration on Cytokines and Cytokine Inhibitors in Oliguric Patients Suffering from Systemic Inflammatory Response Syndrome

The impact of continuous hemofiltration (CHF) using a polyacrylonitrile membrane on the kinetics of tumor necrosis factor alpha (TNFα), interleukin-1 beta (IL-lβ), and their inhibitors (soluble TNF receptors [sTNFrl, sTNFrII], interleukin-1 receptor antagonist [IL-1Ra]) was assessed in nine oliguric patients suffering from systemic inflammatory response syndrome. Blood and plasma flow (Q_b, Q_p), sieving coefficient (SC), plasma and ultrafiltrate clearances (K_p, K_uf), and plasma extraction rates (ER_p) were calculated at different time points using standard formulas. No significant improvement of hemodynamics or gas exchange was noted following HF but a significant increase in serum bicarbonate occurred after 24 h (P < 0.05). TNFα was detected in plasma from all patients (153 ± 2.3 pg/mL [mean ± SEM]). None of the patients had detectable IL-1β levels. High levels of the TNF receptors (sTNFrl 20.338 ± 2.431 pg/mL; sTNFrII 17.839 ± 2.630 pg/mL) and IL-1Ra (19.775 ± 3.943 pg/mL) were found in all patients. Upon initiation of hemofiltration (HF), the mean individual sTNFrl/TNFα. ratio amounted to 269 ± 84.6 and the sTNFrII/TNFα ratio to 249 ± 91.8. Mean ultrafiltrate volume (V_uf) was 11.8 ± 0.4 L/day. Appreciable sieving of IL-1Ra (SC 0.45 ± 0.10), but not of the other cytokines, was noted (SC TNFα, sTNFrI, sTNFrII < 0.09). Despite minimal K_uf of TNFα, sTNFrI, and STNFrII (K_uf < 0.8 mL/min), appreciable K_p was noted, suggesting that membrane adsorption occurs (K_p ≈ 8 mL/min). There was a nonsignificant increase of the ratios between both TNF receptors and TNFα across the filter (sTNFrI/TNFα ratio [pre] 231 ± 37.9 versus [post] 312 ± 75.3); sTNFrII/TNFα ratio [pre] 211 ± 42.1 versus [post] 291 ± 79.3). Appreciable K_p of IL-1Ra was noted (K_p 17.3 ± 1.61 mL/min), which was only in part due to K_uf(4.0 ± 0.86 mL/min). There was a significant decrease of IL-1Ra levels across the membrane, both overall ([pre] 20.223 ± 2.282 versus [post] 16.637 ± 2.039 pg/mL; P < 0.01) and at different time points (P < 0.01). Only for IL-1Ra was significant extraction from plasma noted (ER_p 26 ± 6.0%). Plasma levels of TNFα, sTNFrI, sTNFrII, and IL-1Ra were not altered by 24 h of CHF. In conclusion, both cytokines and cytokine inhibitors can be removed from the circulation, either by convective transport or by membrane adsorption. Using low-volume HF (V_uf 12 L/day), no impact on cytokine plasma levels nor the patients hemodynamics or gas exchange was noted. The appreciable SC of IL-1Ra (0.45), however, suggests that HF with high(er) UF volumes (>50 L/day) may be able to achieve reductions in plasma levels of some peptide (anti)mediators. However, whether this aspecific elimination of both mediators and antimediators may alter the clinical course in critically ill patients remains to be investigated.     

乌司他丁对全身炎性反应综合征主要炎性介质的调节作用

许多感染和非感染因素可以导致机体的一个类似的生理病理过程，该过程涉及多种炎性细胞（中性粒细胞，单核一巨噬细胞，淋巴细胞等）和炎性介质，被称作全身炎性反应综合征（SIRS），乌司他丁是一种广谱的胰蛋白酶抑制剂，大量临床研究已证实它在感染，肿瘤，手术、休克等方面对心、肺、肝、脑、肾等脏器有很好的保护作用，现在认为这主要与其对全身炎性反应综合征的抑制有关。它可以下调促炎性因子-TNF-α，IL-1，IL-6，IL-8及核因子-KB、黏附分子、C-反应蛋白，并同时上调抗炎性因子-IL-10，1L-4。减轻全身炎性反应，防止多脏器功能障碍综合征（MODS）的发生。     

并发全身炎症反应综合征的经皮肾镜超声碎石术患者危险因素评估

目的探讨经皮肾镜超声碎石患者术后并发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的危险因素。方法280例经皮肾镜超声碎石术后患者,分为并发SIRS组（27例）与非SIRS组（253例）,观察两组并发症、二次感染、血小板减少和C反应蛋白增高发生率。结果SIRS组术后平均住院（14.0±1.5）d,明显长于非SIRS组的（10.0±1.4）d SIRS组并发症、二次感染、PLT减少、CRP增高发生率分别为29.6%,11.1%,14.8%和29.6%,非SIRS组分别为2.4%,0.8%,0.8%和2.0%,组间比较均有显著性差异（P〈0.01）。结论经皮肾镜超声碎石术后并发SIRS患者较不并发SIRS的患者发生并发症、二次感染、血小板减少及C反应蛋白增高等机体损害的危险性高。     

全身炎症反应综合征患者血小板膜糖蛋白表达的研究

目的：研究全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）患者血小板的功能改变及其临床意义。方法：按符合ＳＩＲＳ４项诊断标准中的项目数,将患者分为ＳＩＲＳ２、 ＳＩＲＳ３、 ＳＩＲＳ４三组。用荧光素标记的单克隆抗体和流式细胞术分析,以 ＣＤ４１、 ＣＤ４２、 ＣＤ６２ｐ阳性血小板的百分率（％）分别反映血小板表面纤维蛋白原受体、ｖｏｎ Ｗｉｌｅｂｒａｎｄ因子受体及颗粒膜蛋白ＧＭＰ－１４０的表达量。结果：ＣＤ４１和ＣＤ４２在不同程度的ＳＩＲＳ组无显著差异（Ｐ＞０．０５）;而ＣＤ６２ｐ的表达在所有患者中均明显增加,且随ＳＩＲＳ程度增加而升高,ＳＩＲＳ４组组明显高于ＳＩＲＳ２组（Ｐ＜０．０５）。感染与非感染性ＳＩＲＳ患者的三种膜糖蛋白表达均无显著性差别（Ｐ＞０.０５）。ＳＩＲＳ程度增强时,患者ＡＰＣＧＥⅡ区评分增加,病死率增加。感染组的病死率明显高于非感染组（Ｐ＜０．０５）。结论：ＳＩＲＳ患者的血小板明显活化,其活化程度与ＳＩＲＳ程度相关。     

经皮肾镜超声碎石与开放手术取石术后SIRS比较

目的比较经皮肾镜超声碎石术与开放手术取石术后全身炎症反应综合征(systemic in-flammatory response syndrome,SIRS)的发生率。方法肾结石、输尿管上段结石患者60例,分别采用经皮肾镜超声碎石(微创取石组)和开放手术取石(开放手术组),各30例。结果微创取石组术后SIRS发生率为10.0%(3/30),持续时间(38.4±14.4)h,开放手术组分别为43.3%和(60.0±14.4)h,组间比较差异显著(P<0.01)。且微创取石组手术时间、麻醉时间、失血量与住院时间均少于开放手术组(P<0.01)。结论经皮肾镜超声碎石术患者术后SIRS发生率低,手术创伤小;加强术后护理对及时明确SIRS的诊断,防止病情的进一步发展具有重要意义。     

生长激素应用于全身炎症反应综合征时二胺氧化酶及内毒素变化的临床意义

目的 探讨生长激素应用于全身炎症反应综合征时二胺氧化酶(DAO)和内毒索(ET)水平的变化及其与肠粘膜屏障损伤的关系。方法 将146例严重感染性疾病合并全身炎症反应综合征思考分为非手术组和手术组两组，再分别将此两组随机分为治疗组及对照组，于治疗前及治疗后1周监测血浆DA0和ET水平。结果 治疗组血浆DA0及ET水平在治疗后较治疗前下降，且差异有显著性意义(P＜0．05，P＜0．01)。结论 生长激素对严重感染性疾病合并全身炎症反应综合征患者的肠粘膜屏障具有一定的保护作用。     

八纲辨证在外科全身炎症反应综合征中的应用

目的：探讨八纲辨证在外科全身炎症反应综合征中的应用价值.方法：对符合SIRS标准的202例SICU病例按八纲辨证的相关资料制作成调查表,每天进行1次相关资料的采集,并于入SICU的1、3、5 d分别进行TNF-a、IL-6的检测,分析病情变化与中医证型的关系.结果：131例轻证病例中22例病情加重,其中表实热证5例（22.72%）,表实寒证1例（8.33%）,里虚热证4例（33.33%）,里实热证12例（54.55%）.轻症中表证病情进展发生率6/97（6.19%）;里证病情加重发生率16/59（27.1%）,两者在发生率及TNF-α、IL-6浓度上均存在统计学差异.78例中度症状病例中27例病情加重,其中表实热证2例（7.41%）、表实寒证1例（3.70%）、里虚热证5例（18.52%）、里虚寒证3例（11.11%）、里实热证16例（59.26%）.中度症状病例中里虚证发生病情加重的8/36（22.22%）;里实证发生病情加重的16/21（76.20%）,两者在发生率及TNF-a、IL-6浓度上均存在统计学差异.尤其当病程中出现里热实证时,多提示病情加重.结论：八纲辨证的理论对于外科全身炎症反应综合征预后有一定的预测作用.