护理记录书写存在的问题及对策

目的 探讨提高护士书写护理记录水平的方法和体会,并在实际的护理工作中发挥效率.方法 将2006年、2007年本科室的200份护理记录中的缺陷进行归类比较.结果 与2006年护理记录相比,2007年护理记录中的缺陷率显著降低.结论 通过法律法规的培训,加强临床思维训练,加强自控、科控、院控三级质控,加强医护沟通,可最大限度地减少护理记录缺陷.     

提高护理记录书写质量的细节管理

目的探讨提高护士书写护理记录质量的细节管理。方法随机抽查2008年2月—2009年6月住院患者护理记录200份,分别记录其缺陷。结果2009年护理记录中的缺陷率较2008年显著降低。结论通过规范化的培训,重视环节质量、终末质量和重视护理记录质量的持续改进,加强自控、科控、院控三级质控,加强医护、护护沟通,可最大限度地减少护理记录缺陷,提高护理质量。     

对新生儿科护理行为实施风险管理的分析与干预

目的 探讨风险管理在防范护理纠纷和投诉中的作用.方法 将2007年1月～2008年12月的护理缺陷按不同原因发生的情况分类记录,进行比较分析.结果 2008年护理缺陷发生率比2007年下降了33%.结论 实施有效的风险管理是减少护理纠纷和投诉的重要手段.     

提高骨科患者护理记录质量管理的探讨

目的 探讨骨科护理记录质量管理的有效方法,提高护理记录质量.方法 通过对2007年元月份、2008年12月份两个时间段归档病历普查中发现的护理记录缺陷进行对比分析与评价,改进骨科护理记录质量管理方法.结果 通过改进骨科护理记录单质量管理方法后缺陷频次明显减少(P<0.05)且缺陷构成比也发生变化.结论 对护士加强质量管理年标准、骨专科护理知识全员培训及法律法规的学习、培训,并定期进行护理记录缺陷分析,实行三级护理记录质量控制是提高骨科护理记录质量的有效方法.     

危重患者护理记录书写存在问题的改进与效果

目的探索提高危重患者护理记录书写质量的方法,减少护理记录书写缺陷的发生,保障护理安全。方法随机抽取2007年1月～12月280份出院病历中的危重患者护理记录进行审阅,根据发现问题,制定改进措施为：简化护理记录表格和书写内容,编写专科护理记录模板,定期举行书写规范及法律知识讲座,实行护理文件书写专家指导,四级质控管理体系和三级护理人员调配制度。2008年运用改进后的措施书写危重患者护理记录,将2008年与2007年危重患者护理记录缺陷进行比较。结果2008年危重患者护理记录书写缺陷与2007年比较差异有显著性意义泸〈0．05）。结论通过实施一系列的改进,危重患者护理记录的书写质量得到了明显的提高,未发生因书写不当导致的纠纷,保障了临床护理安全。     

护理记录存在问题分析及管理对策

目的：查找护理记录书写中存在缺陷的原因,探讨护理记录的改进措施,以不断提高护理记录的书写质量。方法：护理部在2007年10月至2008年10月间每月组织护理质控小组随机抽查运行和归档病历共580份,进行检查、分析。结果：护理记录中存在客观性、真实性、及时性、准确性和完整性缺陷的问题较普遍。结论：规范了护理记录的书写方法,加强了护士的责任心,提高了护理记录书写质量,有效降低了护理纠纷隐患。     

提高护士书写护理记录水平的方法

目的:探讨提高护士书写护理记录水平的方法和体会.方法:通过规范化的培训,加强临床思维训练,加强自控、科控、院控三级质控,加强医护沟通.结果:抽查加强管理前后的出院病历各150份,病历书写质量有很大提高.结论:加强科学管理,可最大限度地减少护理记录缺陷.     

重症护理记录中用药记录常见缺陷分析及对策

目的分析重症护理记录中用药记录部分常见缺陷,并探讨改进措施,进一步增强护理文件的法律效力。方法随机抽查2007年1月-2008年12月重症护理记录200份,检查用药记录部分书写内容。结果用药记录部分存在护士记录的给药时间、方法与医嘱不一致、液体实际输入速度与记录不相符、用药不记录滴速等六方面缺陷。结论必须增强护士的法律意识,加强相关知识的学习,规范用药记录部分的书写,完善记录内容,保证记录的客观性、真实性、完整性。     

提高护士书写护理记录水平的方法和体会

目的:探讨如何提高护士书写护理记录水平的方法和体会。方法:将2006~2007年间350份护理记录做比较,分别记录其缺陷。结果:与2006年护理记录相比,2007年护理记录中的缺陷率显著降低。结论:规范化的培训,大大提高护士书写护理记录水平,可最大限度地减少护理记录缺陷。     

浅析护理文书书写的细节管理

目的 探讨护理文书书写的细节管理.方法 规范化的培训,强化细节管理的理念,健全细节管理机制,加强自控、科控、院控三级质控.结果 护理文书书写的合格率达98%以上,确保了护理记录质量,最大限度地减少了护理记录缺陷.结论 加强护理文书书写的细节管理,有利于降低护理差错事故的发生,保障了医疗护理安全,有利于护理质量的提高.     

240份护理记录缺陷分析和改进措施

目的：通过对240份护理记录缺陷的分析，查找现存问题，提出持续改进措施。方法：抽取240份2008年出科病历中的护理记录进行分析。结果：护理记录中规范性书写缺陷占18．43％，实质性书写缺陷占81．57％。结论：管理者必须强化护理人员法律意识，提高护士专科理论水平及观察能力，规范书写方法，加强护理记录环节的质量控制。     

护理文书书写缺陷分析及对策

护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术患者护理记录等。2007年4月至2008年4月,我们对全院960份护理病历进行了检查,现将书写缺陷原因分析如下。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

对我院神经外科2008年1月～12月903例出院患者的护理记录中存在的缺陷进行了总结和分析.其主要缺陷为:护理记录不及时、不完整;医护记录、前后记录相矛盾;不能体现个体化护理情况,护理重点不突出;字迹潦草、任意涂改.分析了缺陷的原因,并提出对策:(1)加强法律知识的学习,提高自我保护意识;(2)加强护理记录和专科知识的培训与学习,提高书写水平;(3)适应形势,更新护理管理制度.     

护理文书书写缺陷分析及对策

护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术患者护理记录等。2007年4月至2008年4月,我们对全院960份护理病历进行了检查,现将书写缺陷原因分析如下。     

提高护士书写护理记录水平的方法

目的：探讨提高护士书写护理记录水平的方法和体会。方法：通过规范化的培训，加强临床思维训练，加强自控、科控、院控三级质控，加强医护沟通。结果：抽查加强管理前后的出院病历各150份，病历书写质量有很大提高。结论：加强科学管理，可最大限度地减少护理记录缺陷。     

精神科护理记录书写缺陷分析及干预措施

目的：分析精神科护理记录书写中存在的缺陷并探讨改进方法。方法：采用整群抽样法抽取我院2007年1至12月出院护理病历1050份，共计17850次护理记录，对其存在的书写缺陷进行总结、归类、分析。结果：发现680处护理记录存在缺陷，其中护理记录不全180处、出院指导缺乏针对性120处，真实性存在缺陷80处、护理措施记录不全120处、首次护理记录不全90处、记录连续性差50处、其它记录缺陷40处。结论：必须加强精神专科知识以及法律法规的培训，加大质量控制力度，提高护理文书书写质量。     

风险管理在产房护理中的应用

目的探讨风险管理在产房护理中的实施效果。方法分析产房存在的风险因素,健全风险管理制度,规范护理管理,培训护士风险防范的意识及能力,提高患者的风险防范意识。结果 2006、2007、2008年护理缺陷事故发生分别为3、1、0起,患者满意度由2006年1月80.3%上升至2008年12月的99.35%。结论加强护理风险管理,利于提高护理质量,促进护理安全。     

护理风险管理在神经内科的应用探讨

目的 针对神经内科护理风险,采用护理风险管理,为患者提供安全、有序的优质护理.方法 评估神经内科护理风险,制定护理风险管理计划,培养护士风险防范意识,明确护理风险责任,加强护理风险制控,持续质量改进.结果 责任缺陷及差错事故降低了68.3%,技术因素导致的护理缺陷及差错事故2009年比2008年下降了56.04%.患者满意度较上年提高6%.结论 实施有效的风险管理,对预防护理安全隐患的发生,减少护理纠纷起到了重要的作用.     

儿科护理记录中存在的缺陷及对策

目的减少护理病历中的记录缺陷,避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷。方法将受检病历中存在的护理记录缺陷总结归纳,使大家一目了然,知道缺陷在哪里,然后提出整改对策。结果2008年上半年共检查护理记录180份,出现记录缺陷61处,归纳为7个方面的问题,下半年（实施整改对策后）共检查护理记录189份,出现记录缺陷21处,较前明显减少,而且这21处缺陷中有5处是由于笔误造成的。结论护理质量环节质控是保证护理记录质量的重要环节。     

护理记录缺陷分析及对策

目的 探讨护理记录中存在的缺陷并提出相应对策.方法 对出院病历中480份护理病历进行检查分析.结果 护理记录主要存在102处缺陷.结论 针对存在的缺陷加强法制教育,加强护理病历质量监控,全面提高护士护理记录的书写能力.