主诉定义和书写原则的分析

文章分析了目前病历主诉定义在临床应用中存在的不全面、不缜密，不能完全反映主诉本质等问题，并指出了问题的实质所在，提出了作者对主诉的定义，并在此定义的框架下指出了在不同情况下病历主诉的书写原则，说明了主诉的基本要求。目的是希望能尽快改进病历主诉的定义，并在此基础上制定主诉书写的统一标准，使临床医师对主诉的本质有清晰、统一的认识，使病历主诉的书写有章可循。     

主诉书写的探讨

所有医疗记录都是围绕主诉书写的,规范的主诉书写对病案中其他记录书写有重要影响。主诉是患者本次就诊的主要症状或主要原因。书写者可通过病史询问从患者众多症状中挑选出能反应疾病特征的症状作为主诉,并按照症状出现的先后书写。在特殊情况下,将患者就诊的原因作为主诉来书写尤为合理。主诉书写过程中,容易犯语言性错误,加强语言文字功底有助于写好主诉。     

新形势下“主诉”难写的问题及对策

对主诉难写的6个问题提出了解决的办法。在新形势下,没有一位专家能写出所有疾病的主诉范本,只有不断完善主诉书写定义,才能使临床医师主诉书写有标准可依,解决主诉难写的问题。     

初学者主诉书写错误的原因分析

目的：通过案例作业发现初学者主诉书写的常见错误并进行调查研究。方法选取2013年9月~2015年6月初次学习主诉和现病史的本科医学生观看视频案例书写的主诉作业作为研究对象,选取美剧《豪斯医生》第五季第9集作为视频素材。按照统一的评判方法判别作业中主诉书写的错误类型并进行统计。结果收到有效作业807份,完全正确的主诉仅15份,占总数的1.8%,基本正确的占总数42%。主症判断不准确、时间不正确、主诉和现病史不一致和术语不规范是初学者主诉书写中最容易犯的4类错误,分别占51%、43%、42%、30%。结论初学者对主诉的书写掌握情况欠佳,通过调查发现了具体的犯错原因,有利于在主诉教学上有的放矢。     

特殊情况下主诉书写的探讨

主诉通常由两个要素组成,即症状或体征和持续时间.所谓的特殊情况是指不具备主诉两要素的临床病例（或就医者）,大致可归纳为4种：（1）症状或体征一过性出现;（2）原有症状或体征经治疗后已消失,后续治疗需求;（3）无症状或体征,医技检查发现异常;（4）无症状或体征,也无医技检查异常,但有就医需求.通过对上述4种特殊情况主诉书写案例的分析,提出在特殊情况下主诉书写时,特别要遵循具体问题、具体分析原则.对于特殊情况下主诉的书写,临床医师只有重视它、创新性地研究它,且不断积累书写经验,特殊情况下主诉书写才能由“难写”转变为“易写”.     

浅谈如何提高书写护理记录质量

为了适应新形势下护理质量管理要求,强化护理人员高度认识护理记录的重要性,我们依据病历书写规范[1],不断从实践中总结经验,纠正不正确的思想观念、书写内容,从中得到几点启示,使护理病历质量不断提高,现报告如下。     

病历书写中的要点

书写病历是每个医师的职责。书写病历就要掌握书写病历的要点。本文中的要点就是作者44年工作的总结及近七年质控工作中发现的一些问题和书写病历需掌握的要点总结如下。1病历书写要掌握的要点1.1精辟和正确表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉就要引导疾病的诊断思路。如,咯血时间一年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致。第一诊断要与主诉相符合。1.2现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病情况主要…     

提高医学生临床见习期间病历书写质量的探讨

对本校2005年级临床医学专业学生在内科学见习期间书写的250份病历进行分析，发现其中问题最多出现在现病史、诊断、体格检查和主诉部分。按照《浙江省医院住院病历质量检查评分表-2008版》中的标准，上述四个项目分别被评为“丙等（单项得分〈80分）”的病历数为136份、132份、91份、75份，分别占总病历数的54．4％、52．8％、36．4％、30％。针对上述问题，提出了提高医学生对病历书写重要性的认识，强化病历采集环节的训练，认真组织病历讨论、分析及讲评的应对策略，以提高医学生的病历书写质量。     

关于主诉定义和书写要点的讨论

文章提出了在医院医疗服务范围和项目不断拓宽的情况下,现行病历书写规章制度中有关“主诉”的定义和书写要求也应进一步修改和拓宽。作者根据多年做临床质量控制工作和住院病历检查的经验,结合国内医学文献中部分专家的意见,对主诉的书写要点和常见问题进行了分析、总结。     

中医院肿瘤病历书写之我见

病历是医院的重要医疗文件,是衡量诊断与治疗效果的依据。由于肿瘤病种复杂而专业性强,以及中医发展历史条件所限,按照现有中医院病历规范书写肿瘤病历,常不能反映对病情的了解、检查、判断和处理,因而使书写者感到棘手。现根据工作体会,探讨如下: 1 肿瘤主诉可有病名主诉是病人最痛苦、最重要的症状和体征,及其出现症状的时间。症状、部位和时间是主诉的三要素。主诉一般不用诊断名称。但肿瘤病人常常有特殊性,如已在他院手术切除,原症状或体征已不复存在,且经病理证实诊断,而手术后除需服用中药调理外,还需追加手术或需辅以化疗、放疗,其主诉无法按上述规定书写。对此笔者认为只能按特殊情况对待,如     

浅谈手术护理记录单的使用体会

2002年9月1日《医疗事故处理条例》及2003年4月《浙江省病历书写基本规范》修订实施，对医疗文书的书写要求更高，同时对手术护理记录单的设计、填写均有了严格的规范。为更好应对《条例》与《规范》的要求，现对本院近3年使用手术护理记录单提出几点自己的想法，以供大家讨论学习。     

医学生病历书写的通病与对策

在病历书写的教学过程中采取针对性的教学措施，如练习时用医院的病历纸；加强语文课拟写新闻的练习及专业术语的教学；主诉的提炼及现病史反复练习；准备小记录本，扼要记录上级医生查房的要点、核对相关理论等可提高医学生病历书写的质量。     

提高护生护理病历书写能力的探讨

目的：探讨实习护士护理病历书写较差的原因，提高护生护理病历书写的能力。方法：发放自制的护生护理书写较差的原因调查表，对我院30名护生进行问卷调查。结果：护生对护理书写认识不够，带教不够，学习资料欠缺。结论：应提高护生对护理书写的重视，将护理书写纳入考核内容，加强书写的临床带教。     

医学生书写妇科病历常见问题浅析

目的加强实习医师对病历书写的基本功训练。方法对2001-2002年妇科住院病历及实习医师病历进行回顾性分析。结果实习医师书写病历时应注重主诉。现病史的描述,加强专科情况的基本技能训练。结论实习医师加强三基训练,上级医师加强对实习医师病历的修改,对提高实习医师病历书写水平甚为重要。     

关于多病住院和多次住院患者病史书写方法的探讨

多病住院和多次住院的病史书写有其特殊的方法,但各地要求不尽相同,有些过于简单,使病史书写失去意义.多病住院有三种情况:对于多种疾病均需处理且相互关系密切者,可将几种疾病按发生的时间顺序一并在现病史中叙述.对于多种疾病均需处理但彼此无密切关系者,应分别列出各自的主诉,并按主诉的顺序,在现病史中分段叙述每种疾病的病史.对于有的需要处理,有的不需处理者,可将后者作为既往史叙述.多次住院分两种情况,一是旧病复发,二是另患新病.     

目前中医院病案质量分析

从对我省目前中医院病案质量检查的情况分析，加强病案质量管理势在必行。要求案书写主诉、现病史、诊断必须正规；能体现出主治医师查房制度；病案分析要求全面、准确；辩证施治与理法方药相一致；提高人才素质，从根本上解决中医病案质量问题。     

浅议撰写医学论文应注意的几个问题

在来稿中，经常会发现一些医学名词和计量单位使用不规范、数值范围和公差及面积和体积书写不规范、统计表和图使用不规范等问题，这些问题不仅影响论文的质量，而且不利于发表和交流。笔者结合几年的编辑出版经验，结合以上几个问题就如何撰写好医学论文谈几点体会。     

对多媒体计算机辅助教学的几点认识

多媒体计算机辅助教学是一种新兴的教育技术，是现代科技产物，因此我们对它的认识与实践，需要有一个过程，笔者站在医学视听教育工作者的角度，浅谈对多媒体计算机辅助教学的几点认识。     

2型糖尿病主诉逻辑构成及其科研意义研究

主诉是病历书写中十分重要的内容之一。通过对2型糖尿病1274例临床病历的主诉进行分析,提出主诉的逻辑构成,包括：主要症状／体征的发作特征、主要症状／体征、主要症状／体征的持续时间、主要症状／体征的加重时间、伴随症状、伴随症状的持续时间;同时,阐述了这种逻辑结构在结构化临床信息采集系统的模板制作、术语采集及更新、数据分析挖掘方面的重要科研意义。     

如何提高门诊病历处方书写的质量

门诊病历处方是重要的医疗文件,具有技术上、经济上和法律上的重要意义,提高其书写质量是门诊工作的重点。以下总结了提高门诊病历处方书写质量的对策,希望对全科医生的首诊病历处方书写及临床工作能有所裨益。1　门诊病历1 1　门诊病历书写要求:首页项目由挂号室完整地填写。不论初、复诊,在来诊日期栏内,均要求记录年、月、日。初诊记录的重点为病史摘要、体格检查、检验项目、初步诊断及处置;复诊记录的重点为病情变化、回报结果及分析,进一步诊断治疗意见。病史记录按主诉、现病史、既往史分别记录。主诉:主要症状或发现的体征(包括部位…