Gemeindeintegrierte AkutversorgungM?glichkeiten und Grenzen M?glichkeiten und Grenzen

Die Verlagerung der psychiatrischen Versorgung in das Gemeindeumfeld der Patienten ging einerseits mit einer Reduktion der Anzahl Klinikbetten und der station?ren Behandlungsdauer einher, war gleichzeitig aber mit einer Zunahme station?rer Aufnahmen verbunden. Zu dieser Entwicklung scheint insbesondere die prim?re Ausrichtung von gemeindepsychiatrischen Diensten auf die Nachsorge beigetragen zu haben. Für die Weiterführung der psychiatrischen Versorgungsreformen erscheint daher von zentraler Bedeutung, ob durch einen st?rkeren Einbezug von gemeindenahen Ans?tzen zur Behandlung akuter Krankheitsepisoden dieses “Drehtürsystem” durchbrochen werden kann. Seit Mitte der 60er-Jahre haben sich durch eine Reihe kontrollierter Studien vor allem 2 Modelle gemeindeintegrierter Akutversorgung etabliert: die Akutbehandlung im h?uslichen Umfeld der Patienten und die Behandlung akuter Krankheitsepisoden in einer Tagesklinik. Diese beiden Ans?tze erzielen bei einem Teil der Patienten im Allgemeinen die gleiche Wirkung wie die vollstation?re Akutbehandlung, deren Bedarf sie entsprechend senken. Sie stellen damit eine kosteneffektive Erg?nzung der bestehenden psychiatrischen Regelversorgung dar.     

“Spreading depression” und PeriinfarktdepolarisationenRelevante Pathomechanismen bei Migr?ne und Schlaganfall? Relevante Pathomechanismen bei Migr?ne und Schlaganfall?

“Spreading depression” und Periinfarktdepolarisationen sind faszinierende Ph?nomene, die nach chemischer, elektrischer und mechanischer Reizung des Kortex bzw. w?hrend einer Isch?mie bei Nagetieren beobachtet werden. Die Charakteristika sind eine Erniedrigung der EEG-Amplitude und eine Negativierung der kortikalen Gleichspannung, die sich mit einer Geschwindigkeit von 2–5 mm/min über den Kortex ausbreiten. “Spreading depression” und Periinfarktdepolarisationen werden als potentielle pathogenetische Faktoren bei der Migr?ne und dem Schlaganfall angesehen. Ein überzeugender Nachweis beim Menschen ist bisher allerdings nicht gelungen.     

Benigne famili?re Neugeborenenkr?mpfeMolekulare Pathogenese und Diagnostik Molekulare Pathogenese und Diagnostik

Die benignen famili?ren Neugeborenenkr?mpfe stellen eine seltene monogene Form der idiopathischen Epilepsien dar, welche durch das Auftreten von h?ufigen kurzen Anf?llen nach dem 2. Lebenstag gekennzeichnet ist. Die Anf?lle sistieren spontan nach wenigen Wochen; erneut auftretende Anf?lle im sp?teren Leben sind allerdings recht h?ufig. Durch Kopplungstudien wurden 2 Kandidatenregionen auf Chromosom 20q13.3 und 8q24 eingeengt, in denen kürzlich die Gene für die spannungsabh?ngigen Kaliumkan?le KCNQ2 und KCNQ3 identifiziert wurden. Seitdem sind verschiedene Mutationen beschrieben worden, welche zu einer Haploinsuffizienz des Ionenkanals führen. Funktionelle Studien haben gezeigt, dass KCNQ2 und KCNQ3 zusammen einen heteromeren Kanal bilden k?nnen, welcher die kinetischen und pharmakologischen Eigenschaften des nativen M-Stroms aufweist. Letzterer spielt eine wesentliche Rolle bei der Kontrolle neuronaler Erregbarkeit. Die vorliegende übersicht fasst die wesentlichen molekulargenetischen und elektrophysiologischen Ergebnisse zusammen und diskutiert ihre Relevanz bezüglich der praktischen klinischen Anwendung.     

Interferon-α-assoziierte Agranulozytose w?hrend Clozapin-BehandlungKasuistik und Wissensstand Kasuistik und Wissensstand

über Behandlungsm?glichkeiten einer chronischen Hepatitis C mit Interferon-α (IFN-α) bei Patienten mit psychischen Erkrankungen und m?glichen Komplikationen unter einer Dauermedikation mit atypischen Neuroleptika ist bisher wenig bekannt. Wir berichten über einen 28-j?hrigen Patienten mit einer chronischen Hepatitis C, der aufgrund einer paranoiden Psychose seit 3 Jahren erfolgreich mit Clozapin (bis 200 mg/Tag) behandelt wurde. Granulozytopenien traten unter der Monotherapie nicht auf. Aufgrund der chronischen Hepatitis C mit therapeutisch günstigem Virustyp (Genotyp 3a) wurde unter Beibehaltung der Clozapin-Medikation eine Behandlung mit IFN-α (3×6 Mio IE s.c./ Woche) begonnen. Nach 2 Monaten entwickelte der Patient eine schwere Agranulozytose mit intubationspflichtigem Larynx?dem. Nach Absetzen beider Medikamente bildeten sich die Blutbildver?nderungen zurück. Auch wenn der zeitliche Zusamenhang eine IFN-α-assoziierte Agranulozytose annehmen l?sst, so muss auch an eine erh?hte Vulnerabilit?t durch Clozapin gedacht werden. W?chentliche Blutbildkontrollen bei der Kombination von Interferonen mit Clozapin neben der m?glichen Umstellung auf weniger h?matotoxische Neuroleptika erscheinen daher sinnvoll.     

Schizophrenie und Wahn im h?heren und hohen LebensalterEpidemiologie und ?tiologische Hypothesen Epidemiologie und ?tiologische Hypothesen

Das Wissen über Gemeinsamkeiten und Unterschiede der früh und der sp?t auftretenden Schizophrenien sowie der Sp?tschizophrenien gegenüber den paranoiden Erkrankungen ist unvollst?ndig. Wir verglichen Diagnose, Subtypen, Syndrome und Symptome der ersten Episode schizophrener (ICD-9: 295) und paranoider (ICD-9: 297, 298.3/4.) Erkrankungen über den gesamten Lebenszyklus an einer bev?lkerungsbezogenen (N=232) und an einer klinischen Erstaufnahmestichprobe (N=1109). Zwischen frühen und sp?ten Erkrankungen fanden sich – von einem unterschiedlichen Altersmuster der Geschlechter abgesehen – nur zwei signifikant unterschiedliche Symptomgruppen: paranoider und systematischer Wahn mit linearem Anstieg und Desorganisation mit linearer Abnahme über das gesamte Altersspektrum. Bedeutsame Unterschiede zwischen Früh- und Sp?terkrankungen weisen jedoch die neurobiologischen und die psychologischen Risikofaktoren auf, was Anlass zur Hypothese einer Ausl?sung schizophrenietypischer St?rungsmuster sowohl durch Entwicklungsst?rungen des Gehirns als auch durch neurodegenerative Prozesse gibt.     

Nervenwachstumsfaktor (NGF) in der Behandlung der diabetischen PolyneuropathieEine Hoffnung weniger? Eine Hoffnung weniger?

Die diabetische Polyneuropathie (DPN) ist in der westlichen Welt die weitaus h?ufigste Neuropathie. In Deutschland gibt es etwa 3–4 Mio. Erkrankte. In einer gro? angelegten multizentrischen Studie wurde in den USA die Wirksamkeit und Sicherheit von menschlichem rekombinantem Nervenwachstumsfaktor (rhNGF) zur Behandlung der DPN untersucht. In der doppelblinden, randomisierten Studie wurden 1019 Patienten 48 Wochen lang mit rhNGF subkutan oder Plazebo behandelt. Au?er vorübergehender Missempfindungen an der Applikationsstelle wurden keine nennenswerten Nebenwirkungen beobachtet. Leider konnte keine statistisch signifikante Verbesserung neuropathischer Symptome oder Parameter der Nervenfunktion im Vergleich zur Plazebogruppe gefunden werden. M?gliche Gründe für das negative Studienergebnis sind eine zu geringe Menge des verwendeten rhNGF, ein unterschiedliches Patientenkollektiv im Vergleich zu den vielversprechenden Voruntersuchungen und die multifaktorielle Genese und Klinik der DNP, die die Durchführung und Auswertung von klinischen Studien erschwert.     

Chorea HuntingtonEine klinisch relevante Differenzialdiagose bei gerontopsychiatrischen Patienten? Eine klinisch relevante Differenzialdiagose bei gerontopsychiatrischen Patienten?

Es werden 7 gerontopsychiatrische Patienten zwischen 62 und 86 Jahren geschildert, die vor der molekulargenetisch gesicherten Diagnose einer Chorea Huntington ambulant oder station?r psychiatrisch unter anderen Diagnosen vorbehandelt wurden. Zum Diagnosezeitpunkt lagen neben unspezifischen psychiatrischen Symptomen (depressive, paranoide und hirnorganische Symptome) z. T. nur leichte Hyperkinesien vor. Von besonderer Wichtigkeit ist, dass vor der Diagnosestellung bei 6 Patienten diese Hyperkinesien als Sp?tdyskinesien verkannt wurden, da sie mit Neuroleptika vorbehandelt waren. Familienanamnesen waren unspezifisch, bei 3 der 7 Patienten war lediglich zu erfahren, dass Familienangeh?rige “nervenkrank” gewesen und bereits verstorben seien. Differenzialdiagnostisch sollte bei unspezifischen Krankheitssymptomen auch bei gerontopsychiatrischen Patienten die Chorea Huntington in Betracht gezogen werden.     

Devics Neuromyelitis opticaEntit?t oder Variante der Multiplen Sklerose? Entit?t oder Variante der Multiplen Sklerose?

Die optikospinale Enzephalomyelitis (Synonyme: Neuromyelitis optica-NMO, Devic-Syndrom) ist eine seltene Form aus der Gruppe der erworbenen demyelinisierenden Erkrankungen des Zentralnervensystems (ZNS). Neben dem klinisch h?ufig pluriphasischen Verlauf und der besonderen Lokalisation bei NMO, weist diese mit h?ufigem Fehlen oligoklonaler Banden bei konstanten Entzündungszeichen und polymorphkernigem Zellbild wichtige Unterschiede zur MS auf. Kernspintomographische Untersuchungen unterstützen die von der MS verschiedene Art, Verteilung sowie Signalverhalten der NMO-L?sionen. Weiter weist die epidemiologische Verteilung mit geh?uftem und schwererem Auftreten der NMO bei Asiaten und dunkelh?utigen Menschen auf eine distinkte genetische Disposition. Es wurde diesbezüglich eine “westliche” MS-Form assoziiert mit HLA-DRB1*1501 von einer “asiatischen” NMO-Form mit Assoziation zu DRB1*802, DPB1*0501 und DPA1*0202 unterschieden. Die Pathogenese der NMO blieb allerdings bisher ungekl?rt. Die Wirksamkeit von Therapien über Kortikosteroide hinaus ist nur bedingt beurteilbar, jedoch scheint eine dauerhafte Immunsuppression oder -modulation in Anbetracht des h?ufigen Wiederauftretens der NMO sinnvoll.     

Somatoforme St?rungenHistorische Entwicklung und moderne diagnostische Konzeptualisierung Historische Entwicklung und moderne diagnostische Konzeptualisierung

Patienten mit “medizinisch unerkl?rten” K?rpersymptomen sind in der ?rztlichen Praxis h?ufig. Oft bereiten sie diagnostische und therapeutische Probleme. Das Konzept der “Somatisierung” als ein Krankheitsverhalten verspricht eine Verst?ndnishilfe für diese Patientengruppe. Es werden wichtige historische Etappen in der Entwicklung hin zur modernen diagnostischen Konzeptualisierung der “somatoformen St?rungen” aufgezeigt. Es folgt ein kritischer Kommentar der diagnostischen Klassifikationsvorschl?ge im Hinblick auf ICD-10 und DSM-IV.     

?Methadonsubstitution und Fahrtauglichkeit”Ergebnisse einer experimentellen Studie Ergebnisse einer experimentellen Studie

Ziel dieser experimentellen Studie war es, die Fahrtauglichkeit von Patienten unter Methadonsubstitution zu untersuchen, wobei auch der m?gliche Einflu? einer HIV-Infektion gekl?rt werden sollte. Es wurden 28 Methadonpatienten, von denen 5 HIV-infiziert waren, mit einer in bezug auf Alter, Geschlecht und Schulbildung gemachten Kontrollgruppe verglichen. Dabei zeigten sich in den fahrrelevanten psychophysischen Leistungstests bei der Methadongruppe signifikante Einbu?en. Einzeln betrachtet hatten 6 Methadonpatienten einen unauff?lligen Testbefund und w?ren somit als fahrtauglich einzustufen. Einen Einflu? der HIV-Infektion auf die Leistungstests, beim Fehlen relevanter somatischer und neuropsychiatrischer Symptome, lie? sich nicht nachweisen. Auch ein Zusammenhang zwischen Testleistung und Alter bzw. Methadondosis konnte nicht festgestellt werden. Das Ergebnis dieser Studie zeigt, da? Methadoneinnahme nicht grunds?tzlich mit Fahruntauglichkeit gleichzusetzen ist, sich aber doch bei einer gro?en Zahl methadonsubstituierter opiatabh?ngiger Patienten Anhaltspunkte für eine Beeintr?chtigung der psychomotorischen Leistungsf?higkeit ergeben.     

Deszendierende L?hmung durch WundbotulismusEine Falldarstellung Eine Falldarstellung

Wir berichten über einen Fall von Wundbotulismus bei einem Drogenabh?ngigen aus dem Kanton Zürich, bei dem tiefe, multiple Abszesse an den Einstichstellen an Armen und Beinen vorlagen. Das klinische Bild einer rasch progredienten schlaffen L?hmung mit Beginn im Hirnnervenbereich und der elektrophysiologische Befund einer neuromuskul?ren übertragungsst?rung bei unauf?lligem Liquorbefund führten zur Diagnose Wundbotulismus. Seit 1997 sind in der Schweiz mehrere F?lle von Wundbotulismus aufgetreten. Es handelte sich hierbei ausschlie?lich um F?lle bei Heroinabh?ngigen. Es wird ein Infektionsmechanismus über subkutan injiziertes, mit Sporen verunreinigtes Heroin vermutet. Als seltene Ursache einer rasch progredienten deszendierenden L?hmung ohne Sensibilit?tsst?rungen muss der Botulismus bei Wundinfektion mit Clostridium botulinum in Betracht gezogen werden.     

TemporallappenepilepsienEinfluss der Fokusseite auf die autonome Regulation der Herzfrequenz? Einfluss der Fokusseite auf die autonome Regulation der Herzfrequenz?

Epileptische Aktivit?t hat eine modulierende Wirkung auf das autonome Nervensystem. Es gibt Hinweise, dass der Einfluss der Gro?hirnhemisph?ren auf das kardiovaskul?re System lateralisiert ist. Die bisherigen Untersuchungen kamen jedoch zu widersprüchlichen Ergebnissen. In der vorliegenden Studie wurden komplex-partielle Anf?lle von Patienten mit Temporallappenepilepsie im Rahmen eines pr?chirurgischen EEG-Monitorings mittels invasiver EEG-Ableitungen aufgezeichnet und die Herzfrequenz pr?iktual und iktual analysiert. Die invasive Ableitung erlaubte dabei eine eindeutige Fokuslokalisation. Untersucht wurden 27 Patienten mit Temporallappenepilepsie (16 rechts, 11 links temporal). Beide Gruppen zeigten einen signifikanten Anstieg der Herzfrequenz im Anfall. Pr?iktual stieg die Herzfrequenz in der Gruppe der Patienten mit Fokus im Bereich des rechten Temporallappens signifikant an, in der Gruppe mit Fokus im linken Temporallappen zeigten sich keine bedeutsamen Ver?nderungen.     

Die posttraumatische DystonieEin überblick und gutachterliche Aspekte Ein überblick und gutachterliche Aspekte

Die Dystonie als Folge eines Traumas verdient mehr Aufmerksamkeit als bisher, insbesondere unter dem Aspekt der neurologischen Begutachtung. Dystonien k?nnen nach zentralen oder peripheren Traumen auftreten, wobei die zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen weitgehend unklar sind. Hemidystonien nach schwerem Sch?del-Hirn-Trauma werden auf kontralaterale Stammganglienl?sionen, besonders des Putamens, zurückgeführt. Fokale und segmentale Dystonien treten nach unterschiedlichen peripheren Verletzungen auf. Hier werden pathogenetisch zentrale Reorganisationsph?nomene als Folge einer gest?rten Afferenz angenommen. Klinisch unterscheiden sich posttraumatische Dystonien von den idiopathischen Formen u. a. durch begleitende Schmerzen und Lokalsyndrome, durch Bewegungseinschr?nkungen bis zu fixierten Fehlstellungen und durch ein schlechtes Ansprechen auf konventionelle Pharmakotherapie. Hinsichtlich der neurologischen Begutachtung ist das Erkennen und Sichern der Diagnose anhand klinischer und elektromyographischer Kriterien substanziell. Zur Frage der Kausalit?t sind das Ausma? der Verletzung sowie der zeitliche und anatomische Bezug der Bewegungsst?rung zum Trauma zu beachten.     

Therapeutische WirksamkeitWirkungen, Wirksamkeit und Wertigkeit therapeutischer Ma?nahmen Wirkungen, Wirksamkeit und Wertigkeit therapeutischer Ma?nahmen

In jüngster Zeit gewinnen Begriffe wie Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit ?rztlicher Interventionen zunehmende Bedeutung für die Praxis. Beispiele sind die wachsende Begrenzung von Kostenerstattungen auf eine wissenschaftlich nachgewiesene (evidence-based) Wirksamkeit therapeutischer Ma?nahmen und deren Wirtschaftlichkeit im Rahmen der Budgetierung. In diesem Kontext wichtige Begriffe und Konzepte sowie methodische und ethische Probleme ihrer Feststellung und Anwendung werden in diesem Beitrag kurz er?rtert.