1例100岁高龄患者行人工股骨头置换术的麻醉体会

1临床资料 患者,男,100岁,退休工人,体重40kg。因摔伤致左髋部疼痛、肿胀伴活动受限20min入院。X线片检查示：左股骨头F型骨折,远端略向上移位。入院诊断：（1）左股骨颈头下型骨折;（2）骨质疏松症。患者听力明显减退10余年,余无特殊病史。术前一般情况尚可。检查结果如下：血分析、血凝分析正常;肝、肾功能、血糖正常;电解质：Ca^2＋2．10mmol／L,P0．72mmol／L。胸片示：双肺纹理清晰,心影较狭小。肺功能结果：     

以发作性意识障碍为主要表现的甲状腺功能减退症一例分析

1临床资料
　　患者,男性,97岁。因“反复失神发作3年,加重3 h”于2015年11月14日入院。3 h前患者午饭后在沙发上休息,家人发现其端坐,双目直视,呼之不应,四肢僵硬。无肢体抽搐、口吐白沫、大小便失禁,无面色苍白、出汗,无气急、紫绀。上述症状持续约20 min后意识恢复如常,对答切题,未诉不适,遂被送至我院急诊。家属诉其近3年来曾多次出现类似情况,一般持续数分钟后自行缓解,多次脑电图检查未见异常,服用抗癫痫药物无效。急诊头颅CT未见异常,急诊化验血常规：白细胞（ WBC）4．8×109／L,红细胞（ RBC）2．69×1012／L,血红蛋白（HB）84 g／L,红细胞比容（HCT）25．3％,红细胞平均容积（ MCV）94．1fL,中性粒细胞百分比（ NEUT）72％。肝肾功能：总蛋白（ TP）49 g／L,白蛋白（ ALB）23 g／L,谷丙转氨酶（ALT）16 U／L,谷草转氨酶（AST）28 U／L,血糖（ GLU）4．2 mmol／L,三酰甘油（ TG）0．55 mmol／L,总胆固醇（ TC）2．7 mmol／L,高密度脂蛋白（ HDL-C）1．34 mmol／L,低密度脂蛋白（LDL-C）0．94 mmol／L,血肌酐（Scr）70μmol／L,血尿素氮（BUN）5．5 mmol／L,血尿酸（UA）264μmol／L。血电解质：钾（ K＋）2．8 mmol／L,钠（ Na＋）148 mmol／L,氯（ Cl＋）102 mmol／L,钙（ Ca＋）2 mmol／L。以“短暂性脑缺血发作”收入神经内科。患者有高血压病史50年,最高血压190／90 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）,长期服用氯沙坦钾（科素亚）、酒石酸美托洛尔（倍他乐克）。否认糖尿病、冠心病,无外伤、过敏史。入院查体：体温36．3℃,脉搏60次／min,呼吸频率19次／min,血压184／71 mmHg。体型偏瘦,面色苍白,触诊甲状腺不大,双肺呼吸音清,心率60次／min,律齐,未闻及杂音,腹部检查未见异常,双足轻度凹陷性水肿。神经科查体：神智清楚,表情淡漠,精神差,定向力正常,记忆力、理解力、计算力下降。双耳听力下降,其余颅神经检查正常。四肢肌力5级,肌张力正常,肱二头肌、膝腱反射（＋＋）。感觉系统正常。共济检查不配合。双侧 Babinski 征及等位征（－）。入院诊断：（1）短暂性脑缺血发作;（2）高血压3级,极高危组;（3）贫血;（4）低钾血症;（5）低蛋白血症。诊治经过：入院后予脑血管病二级预防治疗,补充血钾,完善常规检查。患者高血压、低血钾,考虑醛固酮增多症,化验卧位血清醛固酮（ALD）250．38 ng／L,立位血清ALD 295．98 ng／L。心电图示窦性心律,偶发房性、室性早搏。脑电图检查未见棘波、棘慢波。 CT示两侧胸腔积液,盆腔积液。头颅MRI示脑内多发腔梗,老年脑改变,海马未见异常。超声示双侧甲状腺多发结节,部分钙化;左侧颈动脉斑块形成;左房增大,左室舒张功能下降;肝多发囊肿;前列腺钙化。因超声示甲状腺多发结节,行甲状腺功能化验,结果：促甲状腺激素（ TSH ）20.22 mIU／L,三碘甲状腺原氨酸（ T3）0．85 nmol／L,四碘甲状腺原氨酸（T4）52．06 nmol／L,游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.58 pmol／L,游离四碘甲状腺原氨酸（ FT4）7．41 pmol／L,抗甲状腺球蛋白抗体（ ATG）9．7 U／ml,抗甲状腺过氧化物酶抗体（anti-TpoAb）1．4 U／ml。诊断为甲状腺功能减退症,予左甲状腺素钠片50μg口服,1次／d,1周后加量至100μg／d。入院第14天患者再次出现双目直视,呼之不应,四肢僵硬,持续约5 min后自行缓解。复查甲状腺功能：TSH 22.17 mU／L, T30．95 nmol／L, T457．91 nmol／L, FT32．53 pmol／L, FT49．38 pmol／L,ATG 10 U／ml,anti-TpoAb 0．3 U／ml。将左甲状腺素钠片加量至125μg口服,1次／d。入院第23天夜间出现幻觉,自言自语,诉天花板上有人。将左甲状腺素钠片加量至150μg,连续服药3周未再出现意识障碍及精神异常。出院前复查甲状腺功能：TSH 7．26 mU／L,T31.16 nmol／L,T471.49 nmol／L, FT32．73 pmol／L, FT411．43 pmol／L, ATG 7.9 U／ml,anti-TpoAb 2．4 U／ml。予左甲状腺素钠片150μg维持量口服,1次／d,随访至今未再出现失神发作和精神症状。     

肾病综合征并发心绞痛、心肌梗死二例

例1 男,54岁,干部。因面部及双下肢水肿伴少尿5d来诊。无发热、皮疹及关节痛等症状。查体：体温36．5℃,脉搏82次／min,呼吸22次／min,血压150／105mmHg（1mmHg=0．133kPa）,体重70kg。双眼睑浮肿。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心率82次／min,心律规整,心前区未闻及杂音。腹软,双肾区无叩痛。双下肢重度水肿。实验室检查：血常规正常;尿蛋白（＋＋＋）,潜血（＋＋）;血尿素氮5．6mmol／L,肌酐78μmol／L;血浆白蛋白21．6g／L,胆固醇7．3mmol／L,甘油三酯1．8mmol／L。     

缬沙坦治疗老年慢性肾功能不全致严重高钾血症1例

患者，女，76岁。因多饮、多尿、多食、体重下降4年，加重3个月入院。4年前在当地医院诊断为2型糖尿病，口服降糖药（具体不详）治疗。体查：血压150／90mmHg，体质指数26．52kg／m^2，腰围85cm，臀围92cm，心率80次／min，律齐、无杂音。尿常规示：尿蛋白（＋＋＋），尿蛋白定量1221mg／24h．血钾4．94mmol／L，血肌酐（Scr）224μmol／L，血尿素氮（BUN）13．30mmol／L，眼底检查未见异常。     

外科治疗原发性甲状旁腺功能亢进症伴高血钙危象二例

例1 女，30岁。因四肢关节疼痛、行走困难伴消瘦4个月，于2003年5月入院。近半年来身高下降8cm，2个月来有多饮、夜尿增多。入院查体：意识清楚，消瘦体型，右颈部可及3cm×2cm的包块，质地中等，无压痛，胸廓畸形，两肺呼吸音清，心率120次／min。实验室检查：甲状腺功能正常，血钙3．18mmol／L、磷0．6mmol／L、碱性磷酸酶（ALP）2278U／L。尿钙13．06mmol／24h、尿磷51．96mmol／24h，甲状旁腺激素（iPTH）2283ng/L（参考值12～72ng/L）。B超及CT检查均提示右甲状腺后缘卵圆形肿块。10d后患者出现恶心、呕吐、血钙高达3．92mmol／L。心电图示多导联ST段消失。诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）伴高血钙危象，予利尿、补液、降钙素、血液滤过等处理，血钙下降到3．59mmol／L。[第一段]     

经尿道前列腺切除术并发严重低钠综合征1例

1 病例简介 患者，男，75岁，ASAⅡ级，因进行性排尿不畅2年，不能排尿4天入院，诊断：前列腺肥大，尿潴留，高血压病，拟行经尿道前列腺电切除术（TURP）。术前检查：总蛋白48．30g／L，白蛋白26．50g／L，谷丙转氨酶73u／L，尿素氮4．8mmol／L，肌酐112μmol／L．血Na^＋142mmol／L、Ca^2＋2．0mmol／L、K^＋3．94mmol／L。入室后BP 21．28／10．14kPa，P96次／min，SpO2 97%，常规连续硬膜外麻醉，L2～3穿刺，局麻药是1．7％碳酸利多卡因，试验量为3ml，首次量为13ml，神经阻滞满意，平面为T10.     

２０１５年读片窗（4)

1病史摘要
　　患者，男性，63岁，腰部疼痛1月余。查体：神清，精神可，心肺未及明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，NS （－），保留导尿畅，色淡黄。实验室检查：①肾功能：肌酐262μmol／L，尿素氮12．80 mmol／L，白蛋白32．8 g／L。②血常规：红细胞计数3．02×1012／L，血红蛋白87 g／L，红细胞比容0．27。③尿常规：白细胞酯酶（＋），白细胞12．1个／μL，隐血（＋）。前列腺特异抗原（PSA）＞100．00 ng／mL，游离前列腺抗原22．42 ng／mL。     

原发性小血管炎肾脏损害2例报告

1临床资料例1：男性,43岁,发热,多关声痛半年,无贫血,尿化验正常,诊断为类风湿关节炎,激素治疗有效,减量至停药复发。下肢浮肿半月,意识不清3天,急诊入院。入院体格检查：呼吸深大,意识不清,两肺散在痰鸣音,两下肢轻度指凹性浮肿。辅助检查：尿蛋白（＋＋＋）,尿蛋白定量4．sg／24h,血K＋7．72mmol／l、血Na＋102．5mmol／L、血Cl－101mmol／L、CO2CP11mmol／L、BUN32．5mmol／L、Scr1252．4mmol／L、CCr14．5ml／min,B超示双肾肿大,肾活检：光镜4个小球,2个细胞新月体,1个纤维新月体,l个细胞纤维月体,诊断：…     

肾上腺结核致Addison病2例报告

例1：女，50岁，主因皮肤发黑伴乏力2年余，加重伴恶心、呕吐、喜咸食4个月入院。患者于2年前出现皮肤发黑，易疲劳，时有头晕，未予特殊治疗。4个月前上述症状加重，并伴有心慌、恶心、呕吐、喜吃咸食。体检：体温37℃，脉搏95次，分，血压90／55mmHg，体质消瘦，面部、双手、双肘及舌颊黏膜明显发黑，心音低钝，神经四肢无异常。实验室检查：血Na^＋100mmol／L，K^＋3．0mmol／L，Cl^-95mmol／L，血糖3．5mmol／L，血皮质醇（0）〈25．7μmol／L，（8）25．7μmol／L，血清ACTH（0）262．0poml／L，（8）272．0pmol／L。肾上腺CT：双侧肾上腺不规则增大，呈多发结节状，肾上腺轮廓尚存在，左侧肾上腺内可见斑点状钙化。诊断双侧肾上腺结核致Addison病，给予抗结核及皮质激素治疗，2周后症状改善，带药出院。     

胰岛素过量致紊乱性房性心动过速1例

1病历报告患者，男，52岁，既往有冠心病史2年，因心悸、胸闷做心电图检查发现心肌供血不足，于次日静滴钾镁极化液（1％葡萄糖250ml十普通胰岛素6U＋25％硫酸镁10ml＋10％氯化钾7ml），误将胰岛素40U加人液体中。30min后出现面色苍白、全身冷汗、烦躁不安，随即昏迷。查体：T36．OC，P110／min，R34／min，BP18．0／12．okPa，神志不清，呈昏迷状，面色苍白，两肺无异常，心界不大，HR110／min，律不齐，心音强弱不等，未闻及病理性杂音。实验室检查血糖0．92mmol／L，血清K"3．ommol／L。心电图示紊乱性房性心动过速表现：P'波形态…     

2例流行性出血热胸部X线表现

例1：男，59岁。因发热，咳嗽，腰痛4d，于12月7日入院。体检：面额及上胸部湖红，结膜，烟跨部充血，呈典型酒醉貌。左胸部皮肤有针尖样出血点。体温39C，血压12／skpa，心率104次／min，心前区收缩期杂音1级。右上脑少量湿罗音。实验室检查：12月8口尿量1210ml，12月13日达4180ml，尿蛋白（＋），颗粒管型（＋），血尿素氛10．gmmol／L血钾5．4mmol／L血钠11smmol／L心电图示：左京技前分枝传导阻滞，低电压。胸片，12月7日，示：右上肺实变，似大叶性肺炎，则后肺部阴影明显消退，但右同肌升高Zcm，右助四角变钝。gd中，心影横径从13．…     

1例肾衰患者浮肿治疗的体会

2007年初收治1名91岁老年男性患者，有冠心病、心房纤颤、高血压病史。入院时患者步态蹒跚，每餐可进食软饭100g，不挑食，喜味重油多食物，测体重51Kg。入院第3天，查房发现患者表情疲倦，颜面部、双上肢指端、双足部均轻度浮肿。抽血检查肾功能：尿素22．11mmol／L，肌酐261．7μmol／L，尿酸247．7μmol／L（尿毒症早期），血常规示：Hgb111g／l（轻度贫血），尿常规示：尿蛋白0．75g／l葡萄糖3mmol／1，尿红细胞50／ul。     

蜂蜇伤致多脏器功能障碍合并急性胰腺炎2例

病例1 男，68岁，因马蜂蜇伤2天，伴恶心呕吐尿少1天收入我院。入院查体：T36．0℃，P81次／min，R22次／min，BP112／83mmHg，急性危重病容，皮肤轻度黄染，巩膜黄染，精神差，头背部暴露部位皮肤可见大小不一多处脓点，瘀斑；双肺呼吸音粗糙，心音低钝，腹平，中腹压痛，肌紧张，肝脾未扪及，移浊（-），双下肢轻度水肿。血常规：Hb126g／L，WBC38．10×10^9／L，N0．77，L0．03；Na^＋131．6mmol／L，K^＋5．36mmol／L，血尿素氮（BUN）33．4mmol／L，肌酐（Cr）640．5mmol／L，血总胆红紊（TBTL）179．3μmol／L，     

TURP术中发生TURS抢救成功1例

患，男，81岁。术前诊断：前列腺增生症。合并症：高血压病Ⅲ期、冠心病、陈旧性心肌梗死。术前电解质：Na^＋：139mmol／L，K^＋：4．19mmol／L，Cl^：109mmol/L。拟于持硬麻下行经尿道前列腺电切术（TURP，transurethral resection of prostate）。入室监测：血压（BP）：135／70mmHg，心率（HR）：65／min，SpO2 94％。行L3-4硬膜外穿刺及向尾端置管顺利。麻醉剂为1．3％利多卡因，效果好。术中补液0．9％NS 350ml，灌洗液为5％GS，共38瓶（19000 ml）。于手术40min时，患出现心动过缓（HR〈50／min），静注阿托品0．25mg，HR恢复至术前水平。继后病员述头痛，于手术60min，血压显升高至180—190／80—100mmHg．病人出现烦躁不安，言语不清。静注压宁定25mg．血压降至120—145／70—80mmHg，HR：65／min。术毕，患精神症状加重，神志恍惚，定向障碍，谵妄。经神经内科会诊．排除颅内和锥体系病变，急查电解质Na^＋：129．6mmol/L，[第一段]     

以急进性肺间质病变为主要表现的未分化结缔组织病2例

例1．女，36岁，因双手肿痛伴皮疹5个月于2014年11月5日入院。体格检查：双手硬肿、压痛，指端溃疡，面部红色肿胀皮疹，肺底Velcro啰音。实验室检查：RF （－），抗 CCP （－）， ANA（＋）滴度1∶320，胞浆颗粒型，着丝点蛋白（＋），线粒体M2亚型（＋）， ANCA（－）。 CT 示双肺间质性病变。诊断：（1）未分化结缔组织病（ undiffe－rentiated connective tissue disease，UCTD）；（2）继发肺间质病变。予强的松、来氟米特治疗2个月病情缓解自行停药。2015年7月14日因咳嗽、胸闷1个月再次入院。体格检查：体温38℃，脉搏120次／min，呼吸40次／min，血压100／60 mmHg，双肺闻及干湿啰音。血气分析：pH 7．41， PaO257 mmHg， PaCO235 mmHg，SaO290％；痰培养：肺炎克雷伯菌肺炎亚种；CT 示双肺改变，考虑感染，胸膜增厚、粘连。诊断：合并肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭。予氧疗，甲强龙0．5 g ×3 d，环磷酰胺免疫抑制，美罗培南抗感染治疗。患者呼吸困难缓解，复查CT示双肺感染好转出院。继续予强的松、硫酸羟氯喹、乙酰半胱氨酸、环磷酰胺累积治疗（0．4 g／次，每2周1次）。现病情稳定。     

高效毛细管区带电泳法检测血中利多卡因浓度

为建立高效毛细管区带电泳（CZE）法检测血中利多卡因浓度的方法，正交设计法选择分离条件。500μL健康人血清加2mol／L的NaOH100μL乙醚5mL，振荡1min，3000r／min离心10min，取上清6℃氮气吹干，残余物加1mmol／L HCl250μL溶解后进样测定。电泳分离条件：20mmol／L柠檬酸盐缓冲液（pH=4．8）。压力（0．5psi）进水5s，电动进样（8kV，8s），UV检测器，检测波长200nm，运行电压25kV，实验温度25℃。结果，在0．1～10mg／L范围内呈良好的线性关系（R^2=0．9966，n=7）。回收率为89．9％～103．9％，日内及日间精密度（1LSD）均小于10．3％。方法的检测限为10ng/mL。认为本方法简便、快速、灵敏，为利多卡因的定量测定提供了新的、更为理想的方法学手段。     

儿童横纹肌溶解症继发多器官衰竭1例

患儿,女,11岁,因间断呕吐、腹痛6 d,嗜睡2 d来于2015年6月25日到我院就诊。患儿入院前6d无明显诱因出现呕吐,呕吐约30 min出现腹痛,可自行缓解,无腹泻及便秘,无发热,入院前2d呕吐频繁,伴嗜睡就诊外院,查生化提示尿素、肌酐、尿酸、肌酸激酶、天门氨酸氨基转移酶及丙氨酸氨基转移酶明显升高,凝血功能异常,期间患儿出现茶色尿、少尿、肌痛,为求进一步就诊故来本院。既往体健。体格检查：体温36.5℃,未吸氧下血氧饱和度检测98％,呼吸22次／min,心率112次／min,血压119／64 mmHg,嗜睡,对疼痛刺激及压眶有反应;全身浮肿,双下肢凹陷性浮肿;全身肤色苍白,全身皮肤无发花;双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏;呼吸平稳,节律齐,双肺未闻及干湿啰音;心律齐,心音低钝,叩诊心界大,未闻及明显杂音;腹软,肝脏肋下5 cm,剑突下7 cm,质中,边缘钝,剑突下压痛,无反跳痛,移动性浊音可疑,肠鸣音存在;腹壁反射未引出,其他病理征未见异常;中央动脉搏动有力一致,外周动脉搏动弱,末梢暖,毛细血管再充盈时间（ CRT ）2 s。辅助检查：血常规WBC 25.01×109· L－1, N 91.9％, L 4.9％,Hb 120×109· L－1,Plt 113×109· L－1;生化常规：Na 126.1 mmol／L, Cl 94.9 mmol／L, Ca 1.7 mmol／L, P 2.76 mmol／L,尿素17.45 mmol／L,肌酐220.3μmol／L,尿酸659μmol／L, AST 7419.6 U／L,ALT 6294 U／L,CK 6977 U／L;凝血全套示：PT 45.6 s, APTT 67 s,INR 3.9,Fib 0.45 s;PCT≥10 ng／mL;CRP 19.2 mg／L;尿常规：蛋白＋＋,隐血阴性;血清肌红蛋白升高（＞400 ng／mL）;血清高肌钙蛋白增加（0.11 ng／mL）;B型钠尿肽前体升高（9288 pg／mL）;心电图示：窦性心动过缓, T波改变;胸部CT示：双肺炎症,双侧胸腔积液,心影增大;腹部彩超：肝大,双肾弥漫性病变,腹腔、盆腔积液;心脏彩超：全心增大,主肺动脉增宽,二尖瓣及三尖瓣轻度返流,心包积液,左室收缩功能减低。诊断横纹肌溶解症（ rhab-domyolysis ,RM）,多脏器功能衰竭。     

伏立康唑致骨髓抑制一例

患者女，51岁。持续高热10d入院。体温39．5℃左右。7年前因“脑梗死”卧床。近45d一直因肺炎应用多种抗生素（如青霉素、头孢他啶、头孢三嗪）。查体：体温39．4℃，体重50k，神志模糊，口角皲裂，舌体光滑无苔，左下肺闻及湿哕音，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级。入院未用药时血白细胞：4．0×10^9／L，中性粒细胞绝对数3．0×10^9／L，红细胞3．49×10^12／L，血红蛋白117g／L，血小板138×10^9／L。AST20U／L，AIJT30U／L，谷氨酰转肽酶22U／L。尿酸135μmmol／L，肌酐62lu,mmol／L，血尿素氮8．61mmol／L。连续3次痰培养有真菌孢子，肺CT示左肺下叶少许片状密度增高影，诊断为真菌性肺炎。     

间歇性完全性右束支传导阻滞1例

患者，男性，49岁，患者无不适症状，来门诊健康体检。既往：历年教工体检I期高血压、血脂异常4a（拒绝服药），近1年胸闷胸痛发作2次，心电图检查正常，无糖尿病史。体检BP：140／90mmHg，心率平均60次／min，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清晰，肝脾未触及，双下肢无水肿。实验室检查：甘油三酯1．7mmol／L，总胆固醇5．4mmol／L，低密度脂蛋白3．5mmoL／L，高密度脂蛋白0．8mmol／L，血糖5．4mmol／L。     

甲氧氯普胺致慢性肾功能不全患者锥体外系反应2例

例1：患者,男,36岁,因纳差、恶心呕吐半月于2007年10月21日入院。体检：血压160／90mmHg,心肺查体无阳性体征,腹部无压痛、反跳痛,肝脾未触及。辅助检查：血常规Hb97g／L,WBC,PLT正常;尿常规：PRO（＋）,BLD（＋）;生化：BUN12．4mmol／L,Cr330．2μmol／L,UA413．4μmol／L,ALB37．4g／L,Ca^2＋ 1．96mmol／L,P1．53mmoL／L,K^＋ 4．21mmol/L,Na^＋ 138．5mmol／L,Cl^-1 102．5mmol／L,CO2-CP18．8mmol/L;B超双肾轻度缩小;诊断为慢性肾小球肾炎、CKD3期、肾性贫血、肾性高血压。