Medikamentöse Therapie von Hypophysenerkrankungen

Zusammenfassung Eine erfolgreiche medikamentöse Pharmakotherapie von hypophysären Hormonexzessen ist lediglich für die Behandlung der Akromegalie (Dopaminagonisten, Somatostatinanaloga und Wachstumshormonrezeptorantagonisten) und des Prolaktinoms (Dopaminagonisten) etabliert. Allerdings ist bei der Akromegalie die transsphenoidale Hypophysenoperation die Therapie der ersten Wahl, während beim Prolaktinom nur in Ausnahmefällen eine Operationsindikation besteht.Bei einer endokrinen Insuffizienz der Hypophyse ermöglicht eine Substitutionstherapie dem Patienten eine normale Belastbarkeit und Lebensqualität. Die Substitution der kortikotropen und thyreotropen Achse mit Hydrocortison und L-Thyroxin ist lebensnotwendig. Die gonadotrope Achse sollte bei der Frau zumindest bis zum Zeitpunkt des natürlichen Klimakteriums mittels Östrogen/Gestagenpräparaten ersetzt werden. Beim Mann sollte, solange keine Kontraindikationen bestehen, die Substitutionstherapie lebenslang erfolgen (transdermales Testosteronpflaster, Testosterongele und Testosteronundecanoat bzw. -enantat). Bei Kinderwunsch bestehen bzgl. der Fertilität sehr gute Aussichten mit einer Gonadotropinbehandlung bzw. pulsatilen GnRH-Therapie. Insbesondere bei jüngeren Patienten scheint auch eine Wachstumshormonsubstitution (Somatropin) sinnvoll.     

Verändert die Positronenemissionstomographie die Behandlung des primären Rektumkarzinoms?

Zusammenfassung Ziel: Der Einfluss der Positronenemissionstomographie in der Behandlung des rezidivierenden Rektumkarzinoms steht fest; ihre Rolle bei der Behandlung des primären Rektumkarzinoms bleibt jedoch ungeklärt. Die vorliegende Untersuchung soll daher die Auswirkungen eines Scannings mittels Positronenemissionstomographie auf die Behandlung des primären Rektumkarzinoms prospektiv bewerten. Methodik: 46 Patienten mit fortgeschrittenem primären Rektumkarzinom, bei denen eine adjuvante präoperative Therapie in Betracht gezogen wurde, unterzogen sich einem Scanning mittels Positronenemissionstomographie. Die überweisenden Ärzte zeichneten prospektiv das Stadium jedes einzelnen Patienten nach konventionellen bildgebenden Verfahren sowie den vorgeschlagenen Behandlungsplan vor dem Scanning mittels Positronenemissionstomographie auf. Dies wurde dann mit dem in der Folge eruierten genauen Stadium und der tatsächlich durchgeführten Behandlung verglichen; die Genauigkeit der mit Positronenemissionstomographie eruierten Veränderungen wurde in der anschließenden klinischen Nachuntersuchung festgelegt. Ergebnisse: Die operative Behandlung von 36 der 46 Patienten (78%) blieb als Ergebnis der Positronenemissionstomographie unverändert, auch wenn die Positronenemissionstomographie das Erkrankungsstadium bei drei dieser 36 Patienten (8%) höher und bei fünf von 36 Patienten (14%) niedriger einstufte. In acht von 46 Fällen (17%) wurde die Behandlung aufgrund der Befunde der Positronenemissionstomographie verändert; dazu gehörten sechs Patienten (13%), bei denen die Operation abgesagt wurde, und zwei weitere Fälle (4%), bei denen das Bestrahlungsfeld verändert wurde. Wenn vorhanden, bestätigte die Nachuntersuchung die Zweckmäßigkeit der durch die Positronenemissionstomographie induzierten Behandlungsänderung in jedem einzelnen Fall. Bei zwei Patienten wurde die Therapie unabhängig von der Positronenemissionstomographie aufgrund klinischer Umstände geändert. Das Gesamttumorstadium wurde bei 18 der 46 Patienten (39%) nach der Positronenemissionstomographie berichtigt. Schlussfolgerung: Ein Scanning mittels Positronenemissionstomographie scheint bei einem Drittel der Patienten mit fortgeschrittenem primären Rektumkarzinom eine Korrektur des Tumorstadiums bzw. eine Anpassung der Therapie zu ermöglichen. In Anbetracht dessen schlagen wir vor, ein positronenemissionstomographisches Scanning als Teil der standardisierten Behandlung bei diesen Patienten zu erwägen, insbesondere wenn eine neoadjuvante Radiochemotherapie als Teil der Primärbehandlung vorgesehen ist.Übersetzter Nachdruck aus Diseases of the Colon & Rectum 2004;47:451–8, DOI 10.1007/s10350-003-0089-3     

Intraoperative Hochfrequenzstromablation zur Therapie von Vorhofflimmern Die Berlin-Modifikation

Hintergrund: Die Cox-Maze-Operation in Kombination mit Operationen zur Behandlung organischer Herzerkrankungen ist sehr erfolgreich in der Beseitigung von chronischem Vorhofflimmern. Jedoch führt sie zu einer signifikanten Verlängerung der Aortenklemmzeit und Operationsdauer. In dieser Studie wurde eine vereinfachte linksatriale Maze-Operation, ein verkürztes Verfahren mittels Hochfrequenzablation unter Verwendung einer chirurgischen Sonde, zusätzlich zu elektiven offenen Herzoperationen bei Patienten mit Vorhofflimmern durchgeführt. Patienten und Methode: 95 Patienten mit Vorhofflimmern (Dauer: 6 Monate bis 33 Jahre) unterzogen sich einer elektiven offenen Herzoperation (isolierte Herzklappen- oder Bypassoperationen, n = 51 Patienten; kombinierte Eingriffe, n = 44 Patienten) kombiniert mit einer intraoperativen Hochfrequenzstromablation des linken Atriums. Die Dauer der postoperativen Nachbeobachtungszeit betrug zwischen 1 und 24 Monate (im Mittel 8 Monate). Die möglichen Prädiktoren für persistierendes Vorhofflimmern wurden aus 40 Variablen durch univariate und multivariate Analysen ermittelt. Ergebnisse: Die intraoperative Hochfrequenzstromablation führte zu einer Verlängerung der Aortenklemmzeit von 6-14 Minuten (im Mittel 11 Minuten). Intraoperativ waren alle Patienten frei von Vorhofflimmern, 30% nach 1 Woche postoperativ und 84% nach 6 und 12 Monaten. Der einzige Prädiktor für postoperativ persistierendes Vorhofflimmern war eine bestehende koronare Herzkrankheit (Odds-Ratio 7,5; 80%-Konfidenzintervall 2,24-25,13). Schlussfolgerungen: Die intraoperative Hochfrequenzstromablation des linken Vorhofs in Verbindung mit Herzoperationen bei organischen Herzerkrankungen führt zur effektiven Beseitigung des Vorhofflimmerns ohne signifikante Verlängerung der Aortenklemmzeit oder Operationsdauer. Das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit verringert die Erfolgsrate während der ersten 6 Monate postoperativ. Background: The Cox-maze procedure combined with an operation for organic heart disease is highly succesful in the elimination of chronic atrial fibrillation. However, it prolongs significantly the aortic cross-clamp and operating time. In this study, a simplified left atrial maze procedure, a short procedure performed using a surgical radiofrequency ablation probe, is added to elective open-heart procedures in patients with atrial fibrillation. Patients and Methods: 95 adults with atrial fibrillation (duration, 6 months to 33 years) underwent elective open heart operations (isolated valve procedures or coronary artery bypass grafting, n = 51 patients; combined procedures, n = 44 patients) combined with intraoperative radiofrequency ablation of the left atrium. The postoperative follow-up period ranged from 1 to 24 months (mean, 8 months). Possible predictors for persistent postoperative atrial fibrillation were determined among 40 variables by univariate and multivariate analyses. Results: Intraoperative radiofrequency ablation prolonged the aortic cross-clamp time for 6-14 minutes (mean, 11 minutes). Freedom from atrial fibrillation was 100% intraoperatively, 30% at 1 week after operation, and 84% and 84% at 6 and 12 months postoperatively. The only predictor of postoperative atrial fibrillation was the presence of coronary artery disease (odds ratio, 7.5; 80% confidence interval, 2.24-25.13). Conclusions: Intraoperative radiofrequency ablation of the left atrium combined with an operation for organic heart disease effectively eliminates atrial fibrillation without significant prolongation of the aortic cross-clamp and operative time. The presence of coronary artery disease decreases the success rate during the first 6 postoperative months.     

Akute Nebenniereninsuffizienz („Addison-Krise“)

Zusammenfassung Die akute Nebennierenrindeninsuffizienz (NNR-Insuffizienz) oder adrenale Krise ist die Folge eines vital bedrohlichen Mangels an Glukound Mineralokortikoiden. Ursächlich liegt in der Mehrzahl der Fälle eine primär adrenale Störung zugrunde, seltener entwickelt sich die Erkrankung sekundär bei einer hypophysären oder hypothalamischen Läsion. Pathophysiologisch dominierend für die Entwicklung des Kreislaufversagens ist der Mangel an Mineralokortikoiden. Gleichzeitig ist aber auch das Fehlen der mineralokortikoiden Eigenwirkung der körpereigenen Glukokortikoide von Bedeutung. Dass Glukokortikoide unabdingbar für die Wirksamkeit von Katecholaminen sind, wurde erst in jüngerer Zeit erkannt und erklärt das schlechte Ansprechen der unbehandelten NNR-Insuffizienz auf die Gabe von Katecholaminen. Diagnostisch hinweisende Symptome wie Müdigkeit, Abdominalschmerzen, Übelkeit und Fieber sowie charakteristische Laborveränderungen wie Hyponatriämie, Hyperkaliämie und Hypoglykämie ergeben sich aus der Kombination der verschiedenen Hormonmangelsituationen. Die Diagnosesicherung mittels Cortisol-, ACTH-Bestimmung und ACTH-Kurztest kann vor Therapieeinleitung in aller Regel nicht abgewartet werden. Basis der Behandlung ist die sofortige Bolusinjektion von 100 mg Hydrocortison, gefolgt von einer hochdosierten Bolus- oder Dauerinfusion (100 mg Hydrocortison alle 8–12 h) und Volumenersatz bis zur klinischen Stabilisierung. Die an dritter Stelle stehende Substitution von Mineralokortikoiden ist nur bei primärer NNR-Insuffizienz und dabei erst nach Absenken der Hydrocortisondosis auf <50 mg/d erforderlich. Selten kann es auch unter einer supraphysiologischen Glukokortikoidtherapie zum Auftreten einer adrenalen Krise kommen, insbesondere wenn die Behandlung abrupt abgesetzt oder rasch ausgeschlichen wird. In Ermangelung klinischer Studien dienen hier empirisch gewonnene Modelle und eine engmaschige klinische Verlaufskontrolle der Prophylaxe dieser vermeidbaren Nebenwirkung.Serie: Die Notfall- und Intensivtherapie bei endokrinen und metabolischen Erkrankungen Herausgegeben von J. Schölmerich und Ulrike Woenckhaus (Regensburg)     

Tuberkulose—gegenwärtige Therapieprinzipien

Zusammenfassung Eine Indikation zur medikamentösen Therapie der Tuberkulose besteht zum einem im Fall einer manifesten Erkrankung und zum anderen bei einer latenten Infektion als präventive Chemotherapie. Die Standardtherapie bei Nachweis sensibler Erregerstämme besteht aus der Gabe der Medikamente Isoniazid und Rifampicin über 6 Monate, ergänzt in den ersten 2 Monaten durch Pyrazinamid und Ethambutol. Eine längere Therapie ist bei fehlender kultureller Konversion einer kavernösen Lungentuberkulose nach 2-monatiger Therapie, bei Tuberkulose mit Befall des Zentralnervensystems und in einzelnen Fällen peripherer Lymphknotentuberkulose erforderlich. Tuberkuloseerkrankungen durch (multi)resistente Erreger erfordern je nach Umfang der Resistenz eine meist längere Behandlung mit Kombinationen aus 3 oder mehr Medikamenten, deren Wirksamkeit in einer Sensitivitätstestung nachgewiesen wurde. Auf eine konsequente Medikamenteneinnahme ist ebenso zu achten wie auf das Auftreten unerwünschter Arzneimittelwirkungen der Antituberkulotika. Die klassische Behandlung der latenten Tuberkuloseinfektion ist die Monotherapie mit Isoniazid. Die Gabe von Medikamentenkombinationen steigert bei gleicher Wirksamkeit und kürzerer Therapiedauer die Patientencompliance, allerdings treten deutlich häufiger Nebenwirkungen auf.     

Beurteilung der kardiopulmonalen Funktion und Belastungstests bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie

Die „pulmonale Hypertonie“ stellt einen pathophysiologischen Zustand der pulmonalarteriellen Druckerhöhung dar. Eine Vielzahl von Erkrankungen geht mit einer solchen Druckerhöhung einher. Zur Erfassung der Grunderkrankung wie auch zur Bestimmung der kardiopulmonalen Funktion werden neben anamnestischen, klinischen und laborchemischen Befunden die Lungenfunktionsanalyse, die Blutgasanalyse, das Elektrokardiogramm, die Röntgenaufnahme des Thorax und die Echokardiographie durchgeführt. Die Rechtsherzkatheteruntersuchung als invasives Verfahren steht am Ende dieser Methoden. Während alle diese Untersuchungen in Ruhe durchgeführt werden, lassen sich zusätzliche Daten zur kardiopulmonalen Funktion anhand von Belastungstests wie dem 6-min-Gehtest oder der Spiroergometrie gewinnen. Die mittels aller dieser genannten Verfahren gewonnenen Daten sind in unterschiedlichem Umfang zur prognostischen Bewertung der Patienten mit pulmonaler Hypertonie geeignet. Als einfacher Belastungstest liefert der 6-min-Gehtest eine gute Basis zur Bewertung der Prognose der Patienten. Die Veränderung der Gehstrecke unter einer Behandlung dient häufig zur Abschätzung des Therapieerfolgs. Komplexere Belastungstests wie die Spiroergometrie oder der Rechtsherzkatheter unter Belastung liefern bei bestimmten Fragestellungen zusätzliche Informationen. Zur Anwendung als Endpunkte in Therapiestudien sind sie jedoch derzeit noch keine allgemein empfohlenen Instrumente bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie.     

Stellenwert der Atherektomieverfahren in der interventionellen Kardiologie

Hintergrund: Die z. T. unbefriedigenden Ergebnisse nach perkutaner transluminaler koronarer Angioplastie (PTCA) und das Auftreten von Restenosen in bis zu 70% der Fälle bei komplexen Koronarstenosen waren der Antrieb für die Entwicklung alternativer Verfahren. Das Abtragen von Gewebe in der Stenose und die Vermeidung von lokaler Gefäßüberdehnung versprachen Vorteile gegenüber der PTCA. Die am häufigsten eingesetzten Verfahren waren die direktionale Atherektomie (DCA), die Laserantioplastie (ELCA) und die Rotationsatherektomie (Rotablation, RA). Für keines der Verfahren ließ sich jedoch ein klarer Vorteil gegenüber der PTCA belegen, sodass einige wenige Nischenindikationen übrig blieben. Auch in der Behandlung der Instentrestenose konnte die Rotablation in einem randomisierten Vergleich mit der PTCA keinen Vorteil erzielen. Ziel: Diese Arbeit gibt eine Überblick über den Stellenwert der derzeitigen Atherektomieverfahren in der interventionellen Kardiologie. Background: Unsatisfactory results and restenosis rates of up to 70% in complex coronary lesions created the necessity for alternative methods of percutaneous revascularization. Debulking of excess tissue seemed a promising approach in comparison to conventional PTCA. Most frequently used techniques included directional coronary atherectomy (DCA), laser angioplasty (ELCA), and rotational atherectomy (rotablation, RA). Neither of these techniques managed to establish a clear advantage over conventional PTCA so that they are indicated only under special circumstances. Even in a randomized controlled comparison of PTCA and rotablation in the treatment of in-stent restenosis, rotablation failed to show a clear advantage. Aim: This review aims to give an overview over currently used atherectomy techniques and their role in interventional cardiology.     

Beurteilung der kardiopulmonalen Funktion und Belastungstests bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie

Zusammenfassung Die „pulmonale Hypertonie“ stellt einen pathophysiologischen Zustand der pulmonalarteriellen Druckerhöhung dar. Eine Vielzahl von Erkrankungen geht mit einer solchen Druckerhöhung einher. Zur Erfassung der Grunderkrankung wie auch zur Bestimmung der kardiopulmonalen Funktion werden neben anamnestischen, klinischen und laborchemischen Befunden die Lungenfunktionsanalyse, die Blutgasanalyse, das Elektrokardiogramm, die Röntgenaufnahme des Thorax und die Echokardiographie durchgeführt. Die Rechtsherzkatheteruntersuchung als invasives Verfahren steht am Ende dieser Methoden. Während alle diese Untersuchungen in Ruhe durchgeführt werden, lassen sich zusätzliche Daten zur kardiopulmonalen Funktion anhand von Belastungstests wie dem 6-min-Gehtest oder der Spiroergometrie gewinnen. Die mittels aller dieser genannten Verfahren gewonnenen Daten sind in unterschiedlichem Umfang zur prognostischen Bewertung der Patienten mit pulmonaler Hypertonie geeignet. Als einfacher Belastungstest liefert der 6-min-Gehtest eine gute Basis zur Bewertung der Prognose der Patienten. Die Veränderung der Gehstrecke unter einer Behandlung dient häufig zur Abschätzung des Therapieerfolgs. Komplexere Belastungstests wie die Spiroergometrie oder der Rechtsherzkatheter unter Belastung liefern bei bestimmten Fragestellungen zusätzliche Informationen. Zur Anwendung als Endpunkte in Therapiestudien sind sie jedoch derzeit noch keine allgemein empfohlenen Instrumente bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie.     

Die perkutane myokardiale Laserrevaskularisation (PMR)

Zusammenfassung Bei Patienten mit schwerer Angina pectoris aufgrund einer koronaren Herzerkrankung, bei denen aufgrund der Koronarmorphologie oder vorausgegangener Interventionen keine Möglichkeit einer Ballondilatation oder einer Bypassoperation mehr besteht, können die klinische Symptomatik und die körperliche Belastbarkeit häufig durch eine transmyokardiale Laserrevaskularisation (TMR) gebessert werden. Ein Nachteil der TMR ist die Notwendigkeit eines chirurgischen Zugangs zum Herzen, um die Kannäle vom Epikard aus in das Myokard einzubringen. Daher wurde ein Kathetersystem entwickelt, mit dem die Laserkanäle vom linksventrikulären Kavum aus in das Myokard eingebracht werden können. Bisher wurden am Herzzentrum Leipzig 101 Patienten mit therapierefraktärer Angina pectoris mit dieser "perkutanen myokardialen Laserrevaskularisation" (PMR) behandelt. Bei 63 Patienten wurde nur eine Region des Herzens (anterior, lateral, inferior oder septal) behandelt, bei 38 Patienten wurden während einer Intervention zwei oder drei Regionen des Herzens behandelt. Hierbei wurden 12,3 - 4,5 (Bereich 4 bis 22) Laserkanäle je Myokardregion eingebracht. Bereits drei Monate nach PMR waren bei der überwiegenden Zahl der Patienten eine deutliche Verbesserung der klinischen Symptomatik (CCS-Klasse vor PMR: 3,3 - 0,4, nach sechs Monaten: 1,6 - 0,8) (p<0,001) und eine Steigerung der körperlichen Belastbarkeit (vor PMR: 397 - 125 s, nach sechs Monaten: 540 - 190 s) (p<0,05) eingetreten. Der klinische Erfolg hielt bei den meisten Patienten auch noch zwei Jahre nach der Behandlung an. Eine Verbesserung der myokardialen Perfusion in den behandelten Myokardarealen ließ sich jedoch szintigraphisch bisher nicht nachweisen. Somit scheint die PMR eine sichere und mit einem vertretbaren Aufwand durchführbare neue Therapiemethode zu sein für Patienten mit schwerer Angina pectoris im Endstadium einer koronaren Herzerkrankung ohne konventionelle Revaskularisierungsmöglichkeiten. Die ersten Ergebnisse deuten auf eine Verbesserung der klinischen Symptomatik und eine gesteigerte Belastbarkeit der Patienten hin, eine verbesserte myokardiale Perfusion nach PMR konnte jedoch bisher noch nicht nachgewiesen werden. Abstract In patients with severe angina pectoris due to coronary artery disease, who are not candidates for either percutaneous coronary angioplasty or coronary artery bypass surgery, transmyocardial laser revascularization (TMR) often leads to improvement of clinical symptoms and increased exercise capacity. One drawback of TMR is the need for surgical thoracotomy in order to gain access to the epicardial survace of the heart. Therefore, a catheter-based system has been developed, which allows creation of laser channels into the myocardium from the left ventricular cavity. Between January 1997 and November 1999, this "percutaneous myocardial laser revascularization" (PMR) has been performed in 101 patients at the Herzzentrum Leipzig. In 63 patients, only 1 region of the heart (anterior, lateral, inferior or septal) was treated with PMR, in 38 patients 2 or 3 retions were treated in 1 session. There were 12.3 - 4,5 (range 4 to 22) channels/region created into the myocardium. After 3 months, the majority of patients reported significant improvement of clinical symptoms (CCS class at baseline: 3.3 - 0.4, after 6 months: 1.6 - 0.8) (p<0.001) and an incrased exercise capacity (baseline: 397 - 125 s, after 6 months: 540 - 190 s) (p<0.05). After 2 years, the marjority of patients had experienced sustained clinical benefit after PMR, the CCS class after 2 years was 1,3 - 0,7, exercise capacity was 500 - 193 s. However, thallium scintigraphy failed to show increased perfusion in the PMR treated regions. The pathophysiologic mechanisms of myocardial laser revascularization is not yet understood. Most of the laser channels are found occluded after various time intervals after intervention. Other possible mechanisms include myocardial denervation or angioneogenesis after laser revascularization, however, unequivocal evidence for these theories is not yet available. In conclusion, PMR seems to be a safe and feasible new therapeutic option for patients with refractory angina pectoris due to end-stage coronary artery disease. The first results indicate improvement of clinical symptoms and increased exercise capacity, whereas evidence of increased perfusion after laser revascularization in the laser-treated regions is still lacking.     

Gicht

Zusammenfassung. Die Gicht ist in den meisten Fällen die klinische Manifestation der familiären Hyperurikämie. Pathogenese der Hyperurikämie, klinische Manifestationen, Diagnose und Differentialdiagnose der Hyperurikämie und Gicht werden beschrieben. Die Therapie der Hyperurikämie erfolgt mittels Diät sowie harnsäuresenkenden Arzneimitteln wie Allopurinol oder Urikosurika. Zur Therapie des akuten Gichtanfalls eignen sich nichtsteroidale Antirheumatica, Colchicin und Glucocorticoide.Die Prävention einer akuten Harnsäurenephropathie erfolgt mittels ausreichender Flüssigkeitszufuhr, Harnneutralisierung sowie der Verabreichung von Allopurinol oder Rasburicase. Arzneimittel der Wahl bei Auftreten einer akuten Harnsäurenephropathie ist Rasburicase.     

Exzessive Hyperchylomikron?mie - eine seltene Ursache für akuten Thorax- und Oberbauchschmerz in der Schwangerschaft

Zusammenfassung. Fallbeschreibung: Eine 24-jährige Patientin in der 13. Schwangerschaftswoche wurde uns von der Frauenklinik, wo sie wegen eines drohenden Aborts in Behandlung war, wegen stärkster epigastrischer Schmerzen mit retrosternaler und dorsaler Ausstrahlung zugewiesen. Die ursprünglich vermutete kardiale Ursache der retrosternalen Schmerzen bestätigte sich nicht. Laboruntersuchungen und abdomineller Ultraschall ergaben vielmehr die Diagnose einer akuten Pankreatitis. Bei der Patientin war eine Hyperchylomikronämie vorbekannt, die bereits früher unter hormoneller Kontrazeption zu einer Pankreatitis geführt hatte und mittels Apherese behandelt worden war. Bei der Aufnahme waren die Triglyzeridspiegel jetzt mit 11 500 mg/dl massiv erhöht. Um die Triglyzeride effektiv und rasch zu senken und die Pankreatitis somit kausal zu therapieren, führten wir eine selektive Lipidapherese mittels des HELP-Verfahrens durch. Die Behandlung wurde gut toleriert. Bereits nach 30 min unter Apherese wurde die Patientin schmerzfrei. Die Triglyzeride konnten in dieser Sitzung auf 6 600 mg/dl gesenkt werden. Der weitere Verlauf war unter streng fettarmer Diät (< 30 g Fett pro Tag) stabil, die Schwangerschaft endete mit der spontanen Geburt eines gesunden Kindes in der 39. Schwangerschaftswoche. Schlussfolgerung: Die selektive Lipidapherese ist eine sichere, effektive und schnell durchführbare therapeutische Option bei der Behandlung der hyperchylomikronämieinduzierten Pankreatitis, auch in der Extremsituation einer bestehenden Schwangerschaft. Abstract. Case Report: A 24-year-old woman in her 13th gestational was admitted to our department with acute retrosternal and epigastric pain. She had been transferred from the gynecologic department where she was treated for vaginal bleeding because of abortus imminens. A cardiac cause was excluded by ECG and echo. Clinical chemistry and abdominal ultrasound confirmed the diagnosis of acute pancreatitis. The woman was known in our outpatient department for hyperchylomicronemia and had already had an earlier episode of acute pancreatitis under oral contraception years ago. At current admission, triglycerides were 11,500 mg/dl. To reduce plasma triglycerides, selective lipid apheresis was performed. Apheresis was well tolerated, and the patient became free of pain within the first 30 min of treatment. Triglycerides decreased to 6,600 mg/dl at this session. Keeping to a low-fat diet (< 30 g fat per day), the patient remained healthy and completed pregnancy with the delivery of a healthy girl in her 39th week of pregnancy. Conclusion: Selective lipid apheresis is a safe and effective option in the treatment of hyperlipidemic pancreatitis, even in pregnant patients.     

Gender Differences in the Outcome of Cardiac Interventions

Zusammenfassung I. Aus einigen Studien der letzten Jahre wurde der Schluss gezogen, dass diagnostische Untersuchungen bei Verdacht auf koronare Herzkrankheit und die nachfolgenden Behandlungsstrategien bei Frauen weniger aggressiv durchgeführt würden als bei Männern. Dies lässt sich anhand neuer Untersuchungen nicht in vollem Umfang aufrechterhalten:1. Der Schweregrad der koronaren Herzkrankheit stellt die Hauptdeterminante der Indikationsstellung dar; das Geschlecht spielt in der Regel keine wesentliche Rolle im Entscheidungsprozess der Indikation einer Koronarangiographie.2. Bei Frauen, die einer PTCA zugeführt werden, ist der Krankheitsprozess nicht weiter fortgeschritten als bei Männern.3. Hinsichtlich der Indikationsstellung zur Koronarangiographie bei Patientinnen nach akutem Myokardinfarkt finden sich in der Literatur widersprüchliche Daten: Frauen werden in geringerem Ausmaß als Männer nach abgelaufenem akuten ST–Elevations–Myokardinfarkt einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen. Allerdings kann die niedrigere Anzahl an Herzkatheteruntersuchungen und interventionellen Eingriffen (PTCA, Stentimplantation etc.) bei Frauen nach abgelaufenem Myokardinfarkt auf Altersdifferenzen zurückgeführt werden.4. Daten der MITI–Studie und des Cooperative Cardiovascular Project legen nahe, dass der Geschlechtsunterschied bei der Frühletalität des akuten Myokardinfarkts auf einer niedrigeren Wahrscheinlichkeit einer akuten Koronarintervention bei Frauen beruht bzw. dass bei Frauen eine etwas weniger aggressive Therapie im Vergleich zu männlichen Patienten durchgeführt wird. Jedoch sind die Unterschiede bei den Behandlungsmaßnahmen sehr gering.II. Im Hinblick auf die Geschlechtsunterschiede bei elektiven interventionellen kardiologischen Eingriffen (bei stabiler Angina pectoris) ist das Hauptproblem das limitierte Datenmaterial, weil es an randomisierten klinischen Studien mangelt, die eine große Anzahl Frauen einschließen. Es zeigt sich:1. Bisher liegen nur Akut– und Langzeitergebnisse der PTCA vor. Repräsentative Daten größerer klinischer Studien über Geschlechtsunterschiede bei den Erfolgsraten neuerer interventioneller Verfahren sind kaum vorhanden.2. Alle älteren Studien und Register bis zum Jahre 1993 ergaben eine dreifach höhere periinterventionelle Komplikationsrate und Frühletaliät bei Frauen.3. Bei gleichzeitiger Berücksichtigung der Körperoberfläche jedoch ist das periinterventionelle Risiko der Frau nicht höher als dasjenige der Männer.4. Nach erfolgreicher elektiver PTCA/Stentimplantation besitzen Frauen eine exzellente Langzeitprognose, die mit derjenigen der männlichen Patienten vergleichbar oder sogar besser ist.III.1. In zahlreichen großen, prospektiven, multizentrischen Studien hinsichtlich des Effekts interventioneller Strategien bei Patienten mit tropo – nin–positivem Nicht–ST–Hebungs–Myokardinfarkt (NSTEMI; FRISC–II–, TACTICS–TIMI 18–, RITA–3–Studie) konnte die Überlegenheit einer frühinvasiven Strategie (frühzeitige Koronarangiographie und PCI innerhalb von 24–48 h) im Vergleich zu einem konservativen nicht–invasiven Vorgehen nachgewiesen werden. In der FRISC–II– und der RITA–3–Studie profitierte jedoch das weibliche Geschlecht nicht von einer frühinvasiven Strategie im Gegensatz zu männlichen Patienten. Andererseits konnte in der TACTICS–TIMI 18–Studie und in der prospektiven Beobachtungsstudie in Bad Krozingen auch für Frauen eine Überlegenheit der frühinvasiven, interventionellen Strategie bei akutem Nicht–ST–Hebungs– Myokardinfarkt dokumentiert werden.III.2. Zahlreiche Untersuchungen der 90er Jahre haben ergeben, dass Frauen nach akutem Myokardinfarkt eine höhere Frühletalität als Männer aufweisen. Unterschiede hinsichtlich Lebensalter, Begleiterkrankungen, Zeitintervall zwischen Symptombeginn und Klinikaufnahme sowie Therapiemodalitäten können z.T. die schlechtere Prognose der Patientinnen mit akutem ST–Elevations– Myokardinfarkt erklären. Im Alter < 50 Jahre überstieg die Frühletalität der Frauen diejenige der Männer um mehr als das Zweifache. Dieser Unterschied der Frühletalität wurde mit steigendem Alter geringer und war in der Altersklasse > 74 Jahre nicht mehr nachweisbar. Der wesentliche Nachteil früherer Studien über geschlechtsbezogene Unterschiede des klinischen Verlaufs während und nach akutem ST–Hebungs– Myokardinfarkt liegt in dem Fehlen einer spezifischen Revaskularisationstherapie bzw. in der Anwendung lediglich nichtinvasiver Maßnahmen zur Wiedereröffnung der verschlossenen Infarktarterie.– In zwei in unserer Klinik durchgeführten prospektiven Studien wurden klinische Ereignisse während der Frühphase (30 Tage) und im Langzeitverlauf (bis zu 4 Jahren) nach primärer Infarkt– PTCA bei insgesamt 204 konsekutiven und unselektierten Frauen sowie 577 Männern mit akutem ST–Hebungs–Myokardinfarkt untersucht. Die PTCA des Infarktgefäßes war bei 95% der Frauen und 94% der Männer erfolgreich. Bei den insgesamt 691 Patienten mit akuter Infarkt–PTCA fand sich kein Unterschied der Frühletalität zwischen beiden Geschlechtern. Nach Adjustierung für Alter, Gefäßerkrankung, Infarktlokalisation und linksventrikuläre Auswurffraktion fand sich sogar ein Trend zu einer besseren Prognose der in der Akutphase des Myokardinfarkts mittels direkter (primärer) PCI behandelten Frauen. Die kumulative Gesamtmortalität während der ersten 4 Jahre nach primärer Infarkt–PTCA war 12,5%, 14,5%, 18% und 23% bei Frauen bzw. 9%, 10,5%, 12% und 15% bei Männern (nichtsignifikante Unterschiede bis zum 3. Jahr, ab dem 4. Jahr signifikant höhere Spätmortalität bei Frauen; p < 0,05). Bei Multivarianzanalyse war das Geschlecht kein unabhängiger Risikofaktor.Schlussfolgerung: Mit Hilfe der direkten (primären), systematisch durchgeführten Koronarangiographie und PTCA/Stentimplantation können geschlechtsspezifische Unterschiede in der Kurzzeitprognose nach akutem ST–Elevations–Myokardinfarkt eliminiert werden. Auch im Langzeitverlauf bis zu 4 Jahren konnten keine geschlechtsspezifischen Unterschiede bezüglich der Mortalität und kardialen Morbidität dokumentiert werden.     

PTA oder Operation bei der Therapie von Karotisstenosen?

Hintergrund: Internationale Studien (NASCET, ECST, ACAS) haben die Diskussion über die Indikation für eine operative Behandlung an der Arteria carotis zu Gunsten des operativen Eingriffs beendet. Die eindrucksvollen Ergebnisse haben bewiesen, dass die Operation für den Patienten weniger gefährlich ist als der Spontanverlauf. Aber kann man diese Studienergebnisse auf das Stenting der Arteria carotis übertragen? Vergleichende Studien laufen zurzeit, sind aber noch nicht vollständig und daher nicht aussagefähig.Ob eine operative oder interventionelle Therapie der Karotisstenose gleiche oder ähnliche Resultate für den Patienten bringt, wird daher kontrovers diskutiert und bleibt abzuwarten. In allen Studien wird nur der Stenosegrad als Maßstab für den Wert der operativen Maßnahmen genommen, nicht aber plaquemorphologische Kriterien, die aufgrund der vorliegenden Literatur eindeutig aufgrund des hohen Embolierisikos gegen das Stenting und für den operativen Eingriff sprechen.Untersuchungsmethoden und Ergebnisse: In einer prospektiven Studie verglichen wir Patienten mit einer Karotisstenose hinsichtlich der Plaquemorphologie, die präoperativ mit Ultraschall-Duplex untersucht wurde, mit den pathohistologischen Untersuchungsbefunden. Hierbei wurde bereits für die einfache Unterscheidung in weiche und harte Plaques nur eine Sensitivität und Spezifität von etwa 80% aufgrund der nichtinvasiven Untersuchungen gefunden. Der Stenosegrad konnte in 98% aller Fälle sehr gut präoperativ ermittelt werden. In Fällen eines progredienten Insultes oder bereits stattgehabten Schlaganfalls wurden in der histologischen Untersuchung bei 72% der Patienten Ulzerationen oder gefährliche thrombotische Auflagerungen gefunden, die duplexsonographisch nur bei jedem Zweiten nachweisbar waren. Ischämische Attacken und Schlaganfälle ereigneten sich bei einer weichen Plaquemorphologie signifikant häufiger. Bei asymptomatischen Patienten fanden sich häufiger glattwandige harte Plaques. Patienten mit einer weichen Plaquemorphologie hatten außerdem ein höheres Risiko für ein postoperatives neurologisches Defizit. Gefährliche Plaquemorphologien mit thrombotischen Auflagerungen oder Ulzerationen und mit hohem Embolierisiko konnten mit Ultraschall nicht ausreichend sicher dargestellt werden. Diese Betrachtung ist für das Karotisstenting sicher von Bedeutung.Neben den histopathologischen Befunden wurde während der Karotisoperation nach High Intensity Transient Signals (HITS) gesucht. Es fand sich eine signifikant höhere Anzahl von HITS bei gefährlichen Plaqueformationen wie Ulzerationen oder thrombotischen Auflagerungen. Die Zahl der HITS war während einer Karotisangioplastie mit Stent acht- bis zehnmal höher als in der schlechtesten operativen Gruppe, ohne dass in diesen Fällen die Plaquemorphologie bekannt war.Schlussfolgerung: Wegen des unzureichenden Wissens über den Nutzen eines Stentings an der Arteria carotis zeigen eigene Beobachtungen und die Auswertung der Literatur, dass die chirurgische Behandlung der Karotisstenose nicht vergleichbar ist mit der interventionellen Behandlung. Die Operation ist so lange als Goldstandard zu betrachten, bis die Ergebnisse prospektiver randomisierter Vergleichsstudien mit dem Stenting gleichwertige Ergebnisse auch im Langzeitverlauf hinsichtlich einer Schlaganfallgefährdung für den Patienten beweisen können.     

Persistent angina pectoris in spite of successful myocardial revascularisation

Zusammenfassung. Eine 73-jährige übergewichtige Patientin hatte sich bei koronarer Zweigefäßerkrankung 11/1995 einer aortokoronaren Bypassoperation mit Anlage eines linksseitigen Mammariabypasses auf den Ramus interventrikularis anterior der linken Koronararterie unterzogen. Die rechte Koronarie und der Ramus Circumflexus wurden im weiteren Verlauf wegen hämodynamisch relevanter Stenosen 2 und 3/2002 mittels Ballonangioplastie dilatiert. Wegen belastungsabhängiger Angina pectoris wurde die Patientin unter dem Verdacht der Rezidivstenose zur Herzkatheteruntersuchung 9/2002 stationär aufgenommen.Bei der körperlichen Untersuchung war rechtsseitig ein Blutdruck von 160/80 und linksseitig von 120/80 mmHg messbar.Die Koronarangiographie zeigte die seit 2/2002 bekannte koronare Dreigefäßerkrankung mit einer Rezidivstenose der rechten Koronararterie, die in gleicher Sitzung mittels Ballondilatation und Stentimplantation behandelt wurde. Die Farbduplexsonographie der A. subklavia und der Carotiden zeigte neben ausgeprägter Plaquebildung einen reduzierten Fluss der A. vertebralis links. Die linke A. subklavia war nur distal des Abgangs der A. vertebralis und mit poststenotischem Flussprofil darstellbar.Schon 2 Tage nach Dilatation und Stentimplantation bot die Pat. Angina pectoris bei der Körperwäsche. Es zeigten sich neu aufgetretene EKG-Veränderungen. In der Kontrollkoronarangiographie konnte eine Rezidivstenose ausgeschlossen werden, es fiel eine ca. 70%-Stenose der linken A. subklavia mit einem ausgeprägten Mammaria-Steal-Phänomen auf. Nach perkutaner transluminaler Angioplastie und Stentimplantation in die stenosierte A. subklavia links 10/2002 war die Pat. völlig beschwerdefrei.Nach aortokoronarer Bypass-Operation mit Mammaria-Graft kann bei trotz erfolgreicher Koronarrevaskularisation fortbestehender Angina pectoris ein Koronararterien- Steal-Syndrom ursächlich sein. In jedem Fall sollte bei der klinischen Aufnahmeuntersuchung der Blutdruck beidseits gemessen werden, um eine mögliche Subklavia-Stenose zu erkennen.     

Molekulare Therapie in der Gastroenterologie und Hepatologie

Zusammenfassung Mittels molekularer Techniken gewonnene Erkenntnisse haben in den letzten Jahren erheblichen Einfluss auf die Behandlung gastrointestinaler und hepatologischer Erkrankungen gewonnen. Die Diagnose bestimmter Erkrankungen wird nicht mehr allein phänotypisch, sondern aufgrund des Genotyps gestellt. Dies betrifft sowohl monogene Erkrankungen als auch die Identifikation von genetischen Risikokonstellationen (z. B. NOD2/CARD15-Mutation bei M. Crohn). Auch für die Therapieplanung bei viralen Erkrankungen wird eine erweiterte molekulare Diagnostik eingesetzt. Die Versuche, die Lebertransplantation in der Behandlung hereditärer Lebererkrankungen durch gezielte genetische Eingriffe (z. B. mittels viraler Vektoren) zu ersetzen, sind noch in der experimentellen Phase, aber die verwendeten Methoden haben bereits wegweisende Verbesserungen erfahren. Mit der molekularen Identifikation neuer Zielstrukturen war die Entwicklung maßgeschneiderter Therapien möglich. Diese finden insbesondere in der Behandlung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen und gastrointestinaler Tumorerkrankungen Anwendung.     

Versagen des zentralen, peripheren und vegetativen Nervensystems

Zusammenfassung Neurologische Komplikationen nach Sepsis oder Multiorganversagen sind häufig und wesentliche prognostische Faktoren eines Intensivpatienten. Im Wesentlichen können Störungen des zentralen, peripheren und vegetativen Nervensystems und der Muskulatur unterschieden werden. Störungen des zentralen Nervensystems mit den klinischen Leitsymptomen der Bewusstseinsstörung (Somnolenz bis Koma) oder Bewusstseinsveränderung (Verwirrtheit) und zentralen Lähmungen (Halbseitensyndrom) umfassen die toxische Enzephalopathie (z. B. im Rahmen einer Sepsis oder eines Leber- oder Nierenversagens), zerebrovaskuläre Komplikationen durch disseminierte intravasale Gerinnung oder Neigung zu thromboembolischen Komplikationen sowie intrakranielle Blutungen bei Gerinnungsstörungen oder nutritiv-toxisch bedingte Mangelzustände (z. B. bei Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes). Die Hauptkomplikationen des peripheren Nervensystems umfassen lagerungsbedingte Schäden einzelner oder mehrerer peripherer Nerven und die sog. Intensivpolyneuropathie oder CIP (critical illness polyneuropathy). Häufigste Symptome der CIP sind die verzögerte Entwöhnung vom Respirator und distale, symmetrische und schlaffe Paresen. Die Pathophysiologie ist komplex und bis heute nur unvollständig verstanden. Die Intensivmyopathie oder CIM (critical illness myopathy) ist v. a. bei zusätzlicher Anwendung von Kortikosteroiden häufiger. Vegetative Störungen gehören regelhaft zu intensivmedizinischen Erkrankungen. Im Rahmen von sympathikotonen Reaktionen können durch parasympathische Gegenregulationen schwere Herzrhythmusstörungen bis hin zur torsade de points neben Elektrolytstörungen (z. B. SIADH), metabolischen Entgleisungen und Temperaturragulationsstörungen ausgelöst werden. Die jeweilige Therapie ist in der Regel symptomatisch und an der Behandlung der Grundkrankheit orientiert.Serie: Die Intensivtherapie bei Sepsis und Multiorganversagen Herausgegeben von L. Engelmann (Leipzig)     

Listeria monocytogenes endocarditis in a patient on chronic hemodialysis,successfully treated with vancomycin-gentamicin

Summary A case ofListeria monocytogenes endocarditis occurring as a complication of a vascular access infection in a patient on chronic hemodialysis that was successfully treated with a combination of vancomycin and gentamicin is reported. The difficulties in the diagnosis and treatment ofL. monocytogenes infections, especially endocarditis, in patients on chronic hemodialysis are discussed.

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Erfolgreiche Behandlung einer Listeria monocytogenes-Endokarditis bei einer chronisch hämodialysierten Patientin mit Vancomycin-Gentamicin

Zusammenfassung Es wird über einen Fall vonListeria monocytogenes-Endokarditis berichtet, die als Komplikation einer Infektion des Gefäßzugangs bei einer Patientin auftrat, die chronisch hämodialysepflichtig war. Die Infektion wurde mit einer Kombination von Vancomycin und Gentamicin erfolgreich behandelt. In der Diskussion wird besonders auf die Schwierigkeiten der Diagnose und Behandlung der Infektionen durchL. monocytogenes, vor allem der Endokarditis, bei chronisch hämodialysierten Patienten eingegangen.

     

Angiogenesis in Myocardial Laser "Revasculiarization"

The clinical and experimental data relevant to the theoretical mechanisms and clinical results of laser myocardial "revascularization" are reviewed. Both transmyocardial (TMR) and percutaneous (PMR) approaches are considered. Special attention is paid to the issue of TMR-induced angiogenesis. Both TMR and PMR result in a reduction in angina symptoms in patients refractory to conventional therapy and are likely to act through common pathways. TMR-induced angiogenesis appears to result from the up-regulation of vascular growth factors. However, the available data suggest that the angiogenic response is not a unique consequence of laser revascularization. Rather, the angiogenesis associated with TMR is likely to be a non-specific response of the myocardium to injury. Zusammenfassung Die Idee, die Myokardperfusion mittels eingebrachter Kannäle zu verbessern, ist sehr alt und beruht auf experimentellen und klinischen Befunden. Vineberg implantierte die Arteria mammaria interna direkt in das Myokard und konnte zum Teil exzellente Langzeitergebnisse über 20 Jahre demonstrieren. Pifarré modifizierte das Konzept und implantierte autologe Venen. Weitere Interventionen zur Modifikation des Konzeptes wurden durchgeführt. Selbst die Verwendung von Akupunkturnadeln oder T-Stücken wurde eingesetzt. Mirhoseini verwandte schließlich einen CO₂-Laser im Hundemodell zur Behandlung der Ischämie und konnte eine Steigerung der Durchblutung des Myokards nachweisen. Diese experimentellen Vorstellungen wurden auf die Klinik übertragen und zunächst transmurale und später perkutane Myokardlaserrevaskularisationen mittels CO₂-Laser, Holmium: Yag-Laser und Excimer-Laser durchgeführt. Die Bildung von neuen Kapillaren um die gebildeten Kannäle wurden nachgewiesen, so dass der Aspekt der Angiogenese erhebliches Interesse gewann. Es konnte nachgewiesen werden, dass auch der angiogenetische Faktor VEGF nach Laserbehandlung anstieg. Erhöhte Spiegel für die mRNA wurden erfasst. Derzeit muss man aber davon ausgehen, dass die induzierte Angiogenese eher eine unspezifische Antwort auf die Myokardschädigung darstellt. Eine laserspezifische Angiogenese konnte niemals sicher identifiziert werden. Ein Nachweis der Steigerung der Myokardperfusion konnte experimentell nicht sicher erfasst werden. Auch hierbei zeigte sich ein eher unspezifischer Effekt. Klinisch wurde die Thalium-SPECT-Szintigraphie und Positronenemissions-tomographie benutzt, um Patienten vor und nach Laserrevaskularisation zu untersuchen. Dabei konnten Verbesserungen der regionalen Myokardperfusion erfasst werden. Diese Ergebnisse sind aber von anderen Autoren nicht bestätigt worden. Die meisten klinischen Studien zeigen keine Verbesserung der regionalen oder globalen Myokardfunktion. Ein weiterer wichtiger Effekt des Lasers scheint die Zerstörung von Nervenfasern zu sein, die die behandelte Myokardregion durchlaufen. Die transmurale Myokardlaserrevaskularisation und die perkutane Myokardlaserrevaskularisation führen zu einer Reduktion der Angina pectoris bei Patienten mit Symptomen, die mit konventionellen Therapiemaßnahmen nicht beherrscht werden können.     

Erhöhung kardialer Marker nach koronarer Interventionstherapie: Bedeutung der frühen Troponin-I-Erhöhung

Zusammenfassung Die häufigste Ursache der Erhöhung herzmuskelspezifischer Enzyme im Blut ist das akute Koronarsyndrom und der akute Myokardinfarkt. Auch nach koronarer Interventionstherapie (IT) sind oft erhöhte Titer herzmuskelspezifischer Marker im Blut nachweisbar. Insbesondere Troponin ist bereits bei kleinsten myokardialen Schädigungen im Blut nachweisbar. Ziel unserer Studie war es zu prüfen, ob für frühe postinterventionelle Troponin-I-Erhöhungen ein Schwellenwert existiert, unterhalb dessen es zu keinem pathologischen Anstieg anderer kardialer Marker, insbesondere der Kreatinkinase, kommt, und sich somit weitere Enzymkontrollen erübrigen. Methodik Bei 50 Patienten (13 Frauen (26%), 37 Männer (74%), mittleres Alter 65,3±7,6 Jahre) wurden vor sowie zu 3 verschiedenen Zeitpunkten nach IT die Enzyme Glutamat-Oxalazetat-Transaminase (GOT), Lactatdehydrogenase (LDH), Kreatinkinase (CK), Troponin-I und Myoglobin im Blut bestimmt. Die Blutabnahme erfolgte 2–4 h, 6–8 h und 18–22 h nach IT. 20 Patienten (Pat) hatten eine koronare 1-Gefäßerkrankung (41%), 10 Pat eine 2-Gefäßerkrankung (20%) und 19 Pat eine 3-Gefäßerkrankung (39%). Bei insgesamt 11 Pat (22%) wurde nur eine perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) durchgeführt, bei 39 Pat eine PTCA und Stentimplantation (78%). Ergebnisse Insgesamt kam es bei 31 Pat (62%) zu einer Erhöhung eines der gemessenen Enzyme nach IT, bei 19 Pat (38%) zu einer Erhöhung der herzmuskelspezifischen Marker Troponin I und CK-MB. Trat 2–4 h nach IT keine Troponinerhöhung größer als das 5,5fache der Norm auf, so kam es weder nach 6–8 h, noch nach 18–22 h zu einer Erhöhung der Gesamt-CK. Es zeigten sich weder EKG-Veränderungen, noch wurden Arrhythmien oder Überleitungsstörungen dokumentiert und die Patienten waren kardial beschwerdefrei. Eine Erhöhung der Gesamt- CK zeigte sich erst bei Troponintitern größer dem 15fachen des Normwertes. Die Wahrscheinlichkeit, dass es bei positivem frühen Troponin-Test (2–4 h nach IT) zu einem Anstieg der Gesamt-CK kommt (Sensitivität), war beim ersten Entnahmezeitpunkt am höchsten (Probe 1: 50%, Probe 2: 33,3%, Probe 3: 40%). Die Wahrscheinlichkeit, dass es bei negativem frühen Troponin-Test zu einem Anstieg der Gesamt-CK kommt (Spezifität), war 80,8% (Probe 1: 81,2%, Probe 2: 80,8%, Probe 3: 82,2%) und nicht signifikant unterschiedlich zu den unterschiedlichen Entnahmezeitpunkten. Es zeigte sich im untersuchten Patientenkollektiv keine Abhängigkeit zwischen der Erhöhung kardialer Marker und der Interventionstechnik (nur PTCA, PTCA und Stentimplantation). Auch eine Abhängigkeit bezüglich des interventionell behandelten Gefäßes bestand nicht. Schlussfolgerungen Troponin-I-Erhöhungen nach IT, die das 5,5fache des Normwertes 2–4 h nach IT nicht überschreiten, sind nicht mit einer Erhöhung der Gesamt-CK assoziiert. Bleibt ein pathologischer Titeranstieg der Gesamt-CK in den ersten 8 h nach IT aus, so kommt es auch im weiteren Verlauf bis zu 22 h nach IT zu keiner pathologischen Enzymausschüttung. Weitere Kontrollen kardialer Marker im Blut sind daher unseres Erachtens nicht notwendig.     

Clinical course of an exacerbated pulmonary infection in a girl with cystic fibrosis (CF)

Summary The treatment of severe pulmonary infection in young CF-adults depends on age, clinical course, bacterial colonization of the lung, susceptibility pattern and state of nutrition. Besides specific antibiotic therapy, enzyme replacement and physiotherapy, high caloric nutrition, continuous oxygen insufflation and early mobilisation are the main tools in the treatment of an exacerbated pulmonary infection with respiratory insufficiency.

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Klinischer Verlauf einer akuten Exazerbation der pulmonalen Infektion bei einem Mädchen mit zystischer Fibrose

Zusammenfassung Die Behandlung der schweren, akut exazerbierten Lungeninfektion eines jugendlichen oder erwachsenen CF-Patienten hängt vom Alter, Krankheitsverlauf, bakterieller Besiedlung der Lunge, Antibiogramm und Ernährungszustand des Patienten ab. Neben einer gezielten antimikrobiellen Therapie, Enzymsubstitution und einer optimierten Physiotherapie, wird der hochkalorischen Ernährung und der Sauerstoff-Dauerinsufflation große Bedeutung für die Behandlung einer exazerbierten pulmonalen Infektion mit respiratorischer Insuffizienz beigemessen.