提高护士书写护理记录水平的方法和体会

目的探讨提高护士书写护理记录水平的方法和体会。方法将2005年、2006年300份护理记录中的缺陷比较，分别记录其缺陷。结果与2005年护理记录相比，2006年护理记录中的缺陷率显著降低。结论通过规范化的培训，加强临床思维训练，加强自控、科控、院控三级质控，加强医护沟通，可最大限度地减少护理记录缺陷。     

规范书写护理记录单体会

目的：探讨提高护士书写护理记录的水平。方法：将2006年、2007年300份护理记录中的缺陷比较,分别记录其缺陷。结果：与2006年护理记录相比,2007年护理记录中的缺陷率显著降低。结论：通过规范化的培训,加强临床思维训练,加强自控、科控、院控三级质控,加强医护沟通,可最大限度地减少护理记录缺陷。     

护理记录缺陷分析与对策

目的：分析护理记录中存在的缺陷并提出对策。方法：根据护理病历质量评价标准，对2006年出院病案进行终末质量检查，发现护理记录缺陷2051处，并对存在的缺陷问题进行总结、归类和分析。结果：护理记录缺陷问题有记录不完整、记录不准确、记录不真实等等。结论：加强护理人员的业务学习、法律法规的学习、加强护理记录规范化书写的培训及护理记录质量管理是提高护理记录质量的保证。     

护理文件书写缺陷分析与对策

目的 分析护理文件书写中存在的缺陷及原因,通过整改,加强学习,使护理质量持续提高.方法 制定护理文件书写考核标准,抽查2005年3月～2006年2月住院在架病历护理文件1080份,统计出合格率和缺陷类别.结果 护理记录中存在完整性、客观性、真实性、及时性、准确性的缺陷.结论 通过缺陷和原因分析,提出对策,持续提高护理文件的书写质量.     

护理文书缺陷分析及对策

对2005年4月～2006年9月抽查的875份病历进行护理文书缺陷的统计分析，发现有106份病历的缺陷中存在着不利于举证的潜在因素。分析了这些缺陷与举证不能的关系，并提出对策：①加强法律知识教育，提高护理人员的证据意识及自我防护意识；②加强质量控制，制定文书书写检查标准，建立指控网，做到自控、科控、院控，强调过程化管理及时检查其效果，纠正其不足，③提高评判性思维能力，严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。     

护理记录缺陷及对策

目的促进护理记录规范化在临床护理工作中的落实。方法分析2005年住院病人护理记录缺陷的相关因素。结果护理记录缺陷主要为：记录不及时，记录不准确，护理病历记录不能体现护理程序等。结论重视护理记录的规范化，是护理管理工作中应当重视的问题。     

外科护理记录存在缺陷及管理对策的调查

目的：探讨提高外科护理记录内涵质量的管理对策。方法：（1）随机抽查我院外科病区2006-01／2006—06在架护理记录100份，分析其存在缺陷情况，据此制定管理对策并实施。（2）同法抽查外科病区2007—01／2007—06在架护理记录100份，并将二年度护理记录存在缺陷情况进行统计分析。结果：2007年较2006年护理记录存在缺陷情况显著减少（P〈0．05）。结论：实施的管理对策可行、有效。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

对我院神经外科2005年1～12月811例出院患者的护理记录中存在的缺陷进行了总结和分析。其主要缺陷为：护理记录不及时、不完整；医护记录、前后记录相矛盾；不能体现个体化护理情况，护理重点不突出；字迹潦草、任意涂改、代签名。分析了缺陷的原因，并提出对策：（1）加强法律知识的学习，提高自我保护意识；（2）加强护理记录和专科知识的培训与学习，提高书写水平；（3）适应形势，更新护理管理制度。     

精神科护理文书的缺陷管理防范护理纠纷

为提高精神科护理文书书写质量,加强护士责任心,减少护理缺陷,防范护理纠纷,2006年7月我院护理部通过加强护理文书三级质量控制及终末缺陷管理,制定护理文书书写标准及评分表,持续性对护理文书进行缺陷管理后,2006年及2007年两个半年段对比护理文书缺陷率明显减少,在抽查两个半年段1770份运行病历中缺陷文书从203份减少到82份,归档病历复查极少发现问题.护理人员更加主动观察病情,客观、真实、及时、准确地记录护理内容,杜绝了因记录缺陷引起的护理纠纷.     

护理缺陷的原因剖析与对策

医疗护理安全是医院生存发展的基础,是医疗护理质量高低的重要标志[1]。随着《医疗事故处理条例》的实施,人们法律意识的增强,如何规范护理行为,提高护理质量,预防护理缺陷的发生,是每一位护理工作者重视的问题,更是护理管理者面临的重要课题。现将我科2005年10月~2006年10月发生的护理缺陷分析如下。1临床资料我院内科2005年10月~2006年10月共收治病人1 665人次,护理缺陷共发生69起,占诊疗人数的4.14%。其中医嘱处理缺陷8起,占11.59%;输液注射缺陷9起,占13.04%;口服药发放缺陷3起,占4.35%;医嘱执行单缺陷15起,占21.74%;各类护理记录缺陷34…     

军队基层医院护理风险管理的实施与成效

目的促进护理安全，降低护理风险发生率，为患者提供安全、优质、有效的护理服务。方法健全护理风险管理机制，培训护士风险防范的意识和能力，强化护士长管理职能，提高患者的风险防范意识，加强护理环节管理，健全护理质量管理体系，加强护理业务质量改进。结果2005、2006、2007年护理缺陷事故分别为11、4、1起，患者满意度由2006年10月的88．7％上升至2007年9月的98．1％。结论加强护理风险管理有利于促进护理安全，降低护理风险发生率，提高患者满意率。     

妇产科护理记录书写缺陷原因分析与防范

结合我院妇产科2005年护理记录缺陷146份，就妇产科护理记录书写缺陷原因分析与防范探讨如下。     

死亡病历护理抢救记录中的缺陷分析及管理对策

目的针对死亡病历护理抢救记录中的缺陷问题进行分析，制定相应的护理抢救记录书写规范，使其更加符合《医疗事故处理条例》，为医疗举证责任倒置提供客观、真实的资料，从而提高护理抢救记录书写质量。方法设计护理病历终末检查单，分为三大内容12小项，对随机抽取的300例危重护理抢救记录进行逐项检查，将其主要缺陷进行统计分析。结果查出缺陷287处，包括病情观察客观描述、准确记录抢救时间、护理记录书写及时性等多个方面缺陷问题。结论应强化护士法律意识；完善护理病历质控体系，加强对病历书写环节和终末质量检查关；建立院级护理文书书写指导小组；开展护理病历展评活动等措施。     

护理文书书写缺陷原因分析与对策

2005年3月～2006年3月，我们对210份住院病历进行调查分析，发现护理文书书写中的缺陷112处，分析护理文书书写缺陷的原因，并提出相应的对策。现报告如下。     

安全用药流程的临床研究与应用

目的避免用药护理缺陷的发生。方法心血管科与呼吸内科2004年1月-2005年6月发生用药护理缺陷37例次,通过分析原用药流程及其弊端,组建安全用药护理研究小组,确立目标,制定安全用药流程,实施监控流程等,控制用药护理缺陷的发生。结果应用安全用药流程后,该科2005年7月-2006年5月发生用药护理缺陷6例次,其中,2005年10月-2006年5月（后8个月）无用药护理缺陷发生。结论安全用药流程的实施实现了用药护理质量的持续提高,为创建零缺陷流程型科室奠定了基础。     

终末护理病历全质控对提高护理病历质量的分析

目的了解2006年终末护理病历质控方法改进及加强病历的书写管理后护理病历质量的改进情况。方法随机抽取2005年9月～12月护理病历200份及2006年4月～6月护理病历2004份，进行质量分析比较。结果2006年200份护理病历的6种护理记录单书写质量较2005年200份护理病历6种护理记录单书写质量有明显的差异。结论2006年实行终末护理病历全质控（即对全部终末病历予以质控）及加强病历的书写管理后，病历书写质量与2005年的相比较，有了明显的提高。     

举证形势下护理记录缺陷分析及干预

随机抽查2004年1月-12月在肾病内科住院病人病历600份，统计分析护理记录缺陷。结果：护理记录中存在最多的缺陷是涂改、漏签字、错字、漏字，其次是遗漏重要医嘱的执行记录，记录不连贯、不完整等。认为在举证形势下，护理记录缺陷仍然存在，医院管理者应加强干预，规范护理记录。     

2240份疑难危重患者护理病历质量分析及干预对策

护理病历是护理过程的记录，是反映护士业务素质和护理质量的重要文档，是法律证据之一。湖南省《护理文书书写规范及管理规定》已实施2年，我院质量控制科2006年1-6月随机抽查疑难危重患者病历（CD型）及死亡病历共2240份，发现仍存在很多护理缺陷，现将本次抽查结果、缺陷及原因进行分析，探讨干预对策，以提高护理质量，加强自我保护，应对举证倒置，现报道如下。     

实施护理风险管理探讨

目的：探讨风险管理在护理管理中的应用效果。方法：强化护理管理人员对护理风险管理重要性的认识,完善风险管理工作制度,改进工作流程,细化并规范护理环节管理,制定风险防范措施与预案,加大风险监控。结果：2005、2006、2007年护理缺陷事故分别为13、3、1起,患者满意度由2005-01的88.9%上升至2007-08的97.2%。结论：加强护理风险管理有利于促进护理安全,提高护理质量。     

外科常见护理服务质量缺陷原因分析及防范对策

在护理工作中由于各种原因导致令人不满意的现象与结果发生或给病人造成损害等,均称为护理服务质量缺陷。护理质量缺陷表现为病人对护理不满意、医疗事故、医疗纠纷。现对我院外科病房2005年3月~2006年3月护理服务质量缺陷原因作一分析,并探讨防范对策。1临床资料1.1资料来源资料来源于我院外科病房护理质量缺陷登记薄,统计日期:2005年3月~2006年3月。1.2发生原因21例缺陷中服务态度差、解释不到位10例,病情观察不仔细6例,操作粗疏5例。2原因分析2.1病人自我保护意识加强,医疗保健需求的提高这与社会大环境的变化相联系,随着法制制度的发展…