护理记录书写现状剖析与对策

2002年9月开始实施《医疗事故处理条例》，规定了护理记录纳入病历作为法律条文，病人有复印权，显示了护理记录需要有科学性、真实性、准确性。根据卫生部精神，河南省卫生厅下发了《病历书写基本规范》。针对我科两年来住院病人护理记录书写中存在的问题及原因进行剖析，发现有必要做进一步探讨，以提高护理质量。     

出院病历1920份护理记录缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量的好坏以及是否完整，不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作作风、工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志之一。从法律角度讲，护理记录属患者有复印权的客观资料。根据《医疗事故处理条例》及《病历书写规范（试行）》的要求，我院护理部抽查了出院病历中1920份的护理记录，对发现的问题，进行分析，提出对策，提高了护理记录的书写质量。     

1000份神经内科护理文书记录分析

2002年9月开始实施《医疗事故处理条例》,规定了护理记录纳入病历作为法律条文,病人有复印权,显示了护理记录需要有科学性、真实性、准确性。为了提高护理文书书写质量,使     

如何提高护理文件书写质量

我院护理部随机抽取了2003年1月～2007年7月的1000份出院病历,分析并总结了护理文件书写中最能反应护理文件书写质量并易涉及医护患纠纷的主要问题。按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定,护理文件主要包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等几项。除了卫生部常规规定的几项护理文书外,为了使护理     

新形势下护理记录质量管理初探

随着“举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》（以下简称条例）的颁布实施，医疗卫生环境发生了重大的变化。为了使护理记录更适应新的医疗卫生形势和法律的要求，2003年以来，我院护理部按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》（以下简称规范）的总体要求，结合四川省《护理文件书写规范》（试行），     

护理记录缺陷分析与对策

护理记录是指在病人入院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1]。随着《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历书写规范》的颁布实施,对护理记录入档提出了明确的要求,护理记录成为了具有法律效应的举证依据。本文对护理记录中存在的问题进行分析,找出原因,提出对策,进一步规范护理记录书写,确保医疗安全。     

护理记录存在的问题分析及对策

我院护理部对护理记录实行三级质控,质控方式一是每位护士长对所在病房的护理病历进行质控,二是由护理部每月抽调护士长对病房病历书写质量进行检查,三是每季度对出院病历进行抽查。笔者将临床常见的护理病历书写中存在的问题作以总结(?)分析如下     

护理记录中存在的问题及对策

2002年4月，《举证责任倒置》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等3部卫生法规相继颁布，其中《医疗事故处理条例》第2章第10条规定，患者有权复印病历，复印范围关于护理文书的就有体温单、医嘱单、护理记录单。因而，医疗文书中的护理记录已成为处理医疗纠纷的重要法制依据。为保护医护人员自身的合法权益，我们每一位护士必须要熟悉国家有关法律法规，在为患者提供优质服务的同时，更要规范病历书写。因此，规范医疗文书中的护理记录已成为护理人员应当引起高度重视的大问题。     

规范医疗文书书写提高医疗服务质量

目的 规范医疗文书书写.方法 以《病历书写规范》、《执业医师法》及《医疗事故处理条例》等一系列法律法规为依据,阐述了医师在医疗文书书写中应注意的几个问题,对目前病历书写存在的缺陷进行分析并提出改进措施.结果 建立并落实了病历书写三级控制体系,有效提高病历书写质量.结论 依法书写医疗文书是医师的职责,是提高医疗服务质量,保护医患双方合法权益的重要保证.     

护理记录的缺陷分析与干预对策

目的 提高病案护理记录书写质量,减少病历缺陷引起的医疗纠纷或医疗事故。方法 随机抽查了住院病历50份,按《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定,以诊疗护理规范常规作为检查标准,对抽查的病历进行分析探讨。结果 检查发现护理记录缺陷主要表现在几个方面：客观性缺陷;真实缺陷;准确性缺陷：及时性缺陷;完整性缺陷。结论 加强护理人员的业务学习培训,提高业务水平,增强防范意识,加强护理病历质控管理,及时反馈改进,才能减少护理记录缺陷,防范医疗纠纷或医疗故事于未然。     

提高手术护理记录质量对"举证责任倒置"的重要意义

在因医疗纠纷而对簿公堂的案件中 ,病历是医患双方关注的焦点之一 ,是判定责任的重要依据 ,而手术护理记录单是病历中的重要组成部分 ,是记录病人进入手术室这个特殊治疗场所后的全部护理过程 ,是保证病人手术安全及医护人员承担举证责任进行自我保护的法律依据。而医疗事故处理条例第十条规定 :“患者有权复印或复制手术及麻醉记录单、护理记录等 ,医院不得拒绝”[1] 。因此 ,保证手术护理记录客观、真实、完整 ,提高手术护理记录质量尤为重要。我院手术室根据《病历书写要求基本规范 (试行 )》中对手术护理记录单的界定内容 ,进一步完善 ,…     

护理记录中存在的缺陷分析及对策思考

护理记录是指在病人人院到出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。随着人们法制意识的增强，病人的维权意识也日益增强，护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分，在处理医疗事故中有着很强的法律效力。2003年上半年，江苏省第四版《病历书写规范》出台，虽然对护理文件书写作出了明确的规定，但在实际操作中依然存在一些问题，应该引起广大护理人员的高度重视。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,记载了患者接受治疗和护理的全过程.护理记录的书写质量,直接关系到护理安全,特别是<医疗事故处理条例>实施以来,护理记录作为客观病历在医疗事故处理中起到重要作用,下面将本院神经内科护理记录中存在的问题和对策总结如下.     

护理记录书写存在的问题及对策

护理记录是患者在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录。国务院颁布的《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此 ,护理记录书写的好坏 ,不仅反映护理质量的高低 ,也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供了有力证据 ,完善护理记录 ,不但对护士起保护作用 ,而且客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。笔者就护理记录书写中发现的主要问题及采取的相应对策报道如下 :1存在问题1 .1专业水平差 ,病情观察记录格式化 :个别护士书写水平差 ,责任心不强 ,不及时巡视病房 ,没有严密细致的观察患者的病情变化 ,主观认为…     

基层医院护理记录书写中的问题分析

护理记录是护士根据医嘱或病情对患者住院期间护理过程的客观记录,反映患者不同健康状态下的身心反应。护理记录是住院病历的重要组成部分,是教学、科研、管理及法律上的重要资料。我院根据《医疗事故处理条例》及上级主管部门的要求对住院病人书写护理记录。笔者在临床工作中分析和总结了护理记录书写过程中存在的问题,现报告如下:1存在问题1.1认识上存在误区受传统护理模式的影响“对病不对人”,护理的重心仍然落在以疾病为中心上,对整体护理认识不足。我院有相当一部分护士认为有医生的病程记录,书写护理记录意义不大,浪费时间,是在搞形…     

护理文书记录中存在的问题分析与对策

护理记录是护理人员对病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要法律文书它不仅反映了临床护理质量、护理水平,而且也反映了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度、观察问题、分析问题和解决问题的能力,同时也是评价一个医院护理质量和管理水平的一个标准。是一份完整病案的重要组成部分,根据《医疗事故处理条例》中有关规定,护理记录纳入了住院患者的病历中,为进一步规范护理文书书写、提高护理记录书写内涵、减少医疗护理纠纷的发生。许昌县人民医院对近一年来所书写的护理记录进行检查分析,现将结果报道如下：     

应用ISO9001标准原理提高护理记录内涵质量

质量管理是医院管理永恒的主题,作为基础质量的病案质量是质量管理的一环,直接体现医院质量管理水平的高低。护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理的原始文字记录,是病案不可缺少的一部分,新的《医疗事故处理条例》简称《条例》明确规定,每个住院患者都要有护理记录,而且护理记录也作为住院病历书写内容的客观资料,患者有权复印。     

护理记录存在的缺陷及对策

<正>护理记录是患者入院到出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1,2]。随着《医疗事故处理条例》的实施,它已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。因此,笔者所在医院比较重视护理记录的书写,并根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》,     

规范病历书写，提高护理病历质量

目的规范病历书写,全面提高护理病历质量。以保证患者护理过程和病情转归记录具有科学性、简明、真实、客观性。方法采取积极有效的前馈控制措施,做好环节质控和终末质控。结果通过全方位的培训,全体护士掌握了护理记录的书写标准及质量要求,取得良好的效果,使护理记录单的缺陷明显减少,书写合格率达99．50％。结论通过落实《病历书写规范》,全面提高了我院护理病历的书写质量。     

护理记录中潜在的法律问题与防范措施

目的 增强护理人员的法律意识,提高护理记录的书写水平,降低护士的执业风险.方法 根据《医疗事故处理条例》及广东省卫生厅《病历书写规范》的有关规定,对出院的100份护理记录进行分析.结果 存在护理记录重点不突出,效果评价不及时,护理记录不完整,护理记录与其它文书记录不一致,主客观不清、漏记、涂改等潜在的法律责任问题.结论 防范措施:提高护理人员法律意识、规范护理记录书写标准、严格质量监控、培养护士临床护理观察能力和记录水平及加强医护间交流.