Luschka胆管的外科意义

1863年Luschka首先描述一细长胆管,起自肝右叶胆囊窝,与右肝管或肝总管汇合。其直径为1～2mm,引流右后叶不同大小区域的亚段,排入右肝管或肝总管,偶尔至胆囊管。报道该管的发生率为1％至50％不等,该管所处的位置与胆囊切除术关系密切。作者介绍了20例尸解标本的结果和4例手术操作损伤Luschka胆管的防治经验。在30例尸解中,20例作了大体解剖,尤特别注意胆囊床和胆囊肝Calot三角区的解剖,另10例从胆囊床完整切取三大块组织,作石蜡切片。在20例大体解剖标本中,发现6例胆囊下胆管,其中5例位     

腹腔镜经胆囊管微切开一期缝合治疗胆囊管肝总管汇合部结石：附8 例报告

目的:探讨腹腔镜经胆囊管微切开一期缝合治疗胆囊管肝总管汇合部结石的有效性和安全性。方法:回顾性分析2015年12月—2017年12月内蒙古医科大学附属医院肝胆外科收治的8例胆囊管肝总管汇合部结石患者资料,所有患者均行腹腔镜胆囊切除+经胆囊管微切开一期缝合手术,部分患者加用胆道镜辅助操作。观察患者的手术时间、术中出血量、术后胃肠道功能恢复时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院时间以及并发症发生率。术后随访3～24个月。结果:8例患者均成功实施腹腔镜操作,无中转开腹。手术时间(125.5±24.2)min、术后胃肠道功能恢复时间(28.9±8.2)h、腹腔引流管拔管时间(3.0±1.3)d、术后住院时间(5.3±1.5)d。患者术中无明显出血,术后胆汁漏1例、保守治愈。随访无结石残留及胆道狭窄。结论:腹腔镜经胆囊管微切开一期缝合治疗胆囊管肝总管汇合部结石是安全有效的,能够避免结石残留或者胆道探查T型管引流,但仍需进一步大样本的研究确证。     

胆囊管结石残留的原因分析及其解剖学基础

目的 探讨导致胆囊管结石残留的原因及其与胆囊管解剖异常的关系。方法 我院2009年1月至2012年1月期间施行LC术2235例,回顾性分析LC术后患者胆囊管结石残留情况。结果 2235例中共发现胆囊管解剖异常63例,结石残留15例：其中胆囊管与肝总管伴行过长远端低位汇合37例,发生结石残留8例;开口于肝总管左侧壁者11例,结石残留4例;开口于肝总管前壁9例,结石残留1例;开口于胆总管后壁4例,残留1例;胆囊管极短2例,残留1例。无解剖异常的2172例中仅8例发生结石残留。另,2 235例中,急诊手术105例,发生结石残留5例;泥沙样结石134例,发生结石残留11例;颈部及胆囊管结石嵌顿213例,发生结石残留9例。结论 胆囊管解剖异常增加了LC的操作难度及胆囊管结石残留的潜在风险,正确辨认和处理解剖异常的胆囊管是减少胆囊管结石残留的关键。     

腹腔镜胆囊切除术中肝外胆道解剖异常的防范

目的探讨腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）中肝外胆道异常的诊断及处理。方法1999年10月～2008年6月1216例LC中，发现15例（1．2％）胆道解剖异常。3例胆囊管异常粗、短，开口在左右肝管汇合部；1例胆囊颈部结石嵌顿，胆总管较细，向上牵拉胆囊使胆总管走行移位；1例胆囊管与肝总管并行后低位开口，1例胆囊管在胆总管右侧回旋扭曲，开口于右肝管侧壁，2例胆囊壶腹部粘连严重，覆盖于胆总管及肝总管前方；3例在胆床附近见迷走胆管走行；3例在分离胆囊管时发现右后肝管开口于肝总管；1例Mirizzi综合征解剖不清。仔细分离，丝线结扎或上钛夹处理，解剖不清者中转开腹。结果13例顺利完成LC；2例（13．3％）中转开腹，其中1例副右肝管损伤，1例Mirizzi综合征。无腹腔内出血、腹腔感染、肠道损伤及死亡等严重并发症。15例随访3个月～4年，其中〉1年11例，无胆道狭窄及残余结石。结论LC术中精细解剖胆囊三角，确切辨认各管道关系，是预防胆道异常情况下肝外胆道损伤的关键。     

肝内胆管结石手术选择性保留胆囊的体会

1986至1995年间,我们对268例肝内胆管结石的手术治疗时,选择性保留胆囊26例,临床效果满意,报告如下: 临床资料 26例中女性17例,男性9例。年龄21—49岁,右肝管并肝总管结石4例;左右肝管结石并肝门汇合部胆管狭窄6例;左肝内胆管结石并左肝管狭窄12例;     

腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石嵌顿的处理体会

目的探讨胆囊管结石嵌顿的腹腔镜胆囊切除术(LC)的手术时机和安全性。方法回顾性分析2011年5月至2013年12月我院普外科诊治的48例胆囊管结石嵌顿患者行LC术的临床资料。术中充分游离胆囊三角,骨骼化胆囊动脉、胆囊管、明确显露出胆囊管与胆总管汇合部,依据胆囊管内嵌顿结石大小,及胆囊管同肝总管汇合部的距离给予不同处理方式。结果 44例患者顺利行LC术,4例中转开腹,40例取石成功,除2例出现胆汁漏外均未发生胆管损伤,出血,结石残留等并发症,术后住院时间4~12d.术后随访3个月到35个月均未发生胆道狭窄等并发症。结论灵活运用LC术的处理技巧,胆囊管结石嵌顿时候行LC是安全可行的,但必要时仍需中转开腹。     

带侧孔T管在胆囊肝总管吻合术中的应用

目的探讨胆囊肝总管吻合术中带侧孔T管的应用价值。方法回顾性分析2009年7月至2012年7月期间笔者所在医院60例胆囊肝总管吻合术患者的临床资料,比较常规T管与带侧孔T管患者术后的胆囊大小、收缩功能及黏膜恢复情况。结果24例胆囊肝总管吻合术中使用常规T管,术后6-8周行经T管胆道造影,见胆囊均不显影,17例胆囊黏膜色泽正常,无明显水肿;6例胆囊黏膜充血水肿;1例胆囊正常黏膜结构消失。36例使用带侧孔T管,术后6-8周造影见胆囊均显影,胆囊黏膜无水肿、糜烂,胆囊收缩功能均正常。结论胆囊肝总管成形术中使用带侧孔T管,术后胆囊内絮状物、血凝块及炎症物质可通过T管排泄入肠道或引流出体外,胆汁可经T管进入胆囊内进行浓缩。使用带侧孔T管术后即可恢复胆汁的生理流向,从而能促进胆囊功能的早期恢复。     

胆囊管异常汇合的诊断及其在腹腔镜胆囊切除术中的意义

目的 分析逆行胰胆管造影术（ERCP）在诊断胆囊管异常汇合的价值及其在预防腹腔镜胆囊切除术（LC）胆管损伤等并发症中的作用。方法 我院从1992年7月至1999年6月共行LC4 500余例,其中对780例LC患者术前行ERCP检查。选择胆囊管、肝总管和胆总管三者解剖关系均清楚的772例ERCP片,观测其胆囊管异常汇合情况,测量其长度和直径,并与100例胰胆管无异常的ERCP片对比。结果 在780例ERCP检查者中,发现胆囊管异常汇合者125例（16.03%）。该780例行LC中,中转开腹胆囊切除术35例（4.49%）,发生各种并发症6例（0.77%）。但无胆管损伤等严重并发症发生。结论 ERCP能准确诊断胆囊管的各种异常汇合,在预防LC胆管损伤等胆道并发症的发生中起重要作用。     

胆囊切除术致肝外胆管损伤诊治体会：附13例报告

笔者回顾1994年以来收治的胆囊切除术致肝外胆管损伤的临床资料13例，13例中发生于腹腔镜胆囊切除术6例，其中胆（肝）总管横断上夹2例，三管汇合区胆管侧壁损伤2例，电凝损伤右肝管2例；发生于开腹胆囊切除术7例（3例外院转入），其中胆（肝）总管横断结扎4例，术中发现胆总管侧壁损伤3例；6例胆（肝）总管横断者行胆总管（肝门）-空肠Roux-en-Y吻合重建，1例术后胆管炎反复发作，经再次手术痊愈出院，1例形成门静脉血栓仍在治疗。7例胆管壁损伤者行修补，T管引流，预后良好。笔者体会：术中精细操作是胆囊切除术预防肝外胆管损伤的前提，术后严密观察病情，准确把握再次手术指征及时机是避免后遗症的关键     

利用胆囊组织修复肝总管狭窄及缺损

肝门区高位肝总管狭窄和缺损的修复手术比较复杂,而且效果不甚可靠,我们从1968年4月至1982年9月,利用胆囊管胆囊组织修复治疗肝总管狭窄4例,肝总管缺损1例,其方法简便,效果满意,介绍如下: 手术方法1.剖腹后首先解剖清楚肝总管狭窄段长度及周围组织,然后在狭窄段右前方呈Z字形切开,剪去Z字两尖角,依据狭窄段长度及形状设计保留胆囊管及部分胆囊组织(图1～3)。     

副肝管及其术中损伤

自1973.1～1980.3作者共进行胆石症手术1,071例,其中存在右副肝管者15例(占1.4％)。按副肝管与总肝管汇合的部位及其与胆囊管的关系,作者将右副肝管分成五型:0型,右副肝管与总肝管相汇合,4例;Ⅰ型,右副肝管与总肝管及胆囊管三者相汇合,2例;Ⅱ型,右副肝管与总胆管汇合,1例;Ⅲ型,与胆囊管相汇合,4例;Ⅳ型,开口于胆囊,1例;Ⅴ型,胆囊管开口于右副肝管上,3例。其中以0型和Ⅲ型最多见。术前和术中证实副肝管的存在各占半数左右。术中伤及副肝管者4例,分见于0、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型各一例。在这误伤的4例中,3例系在胆囊切除游离胆囊管时损伤,1例系在游离胆囊底部时损伤。有2例在副肝管内发现结石。4例副肝管损伤后的治疗分别是结扎和吻合各2例。     

腹腔镜胆囊切除术中右副肝管及右肝管损伤的预防及处理

目的 总结腹腔镜胆囊切除术中防治右副肝管及右肝管损伤的经验. 方法回顾性分析21例腹腔镜胆囊切除术右副肝管或左右肝管低位汇合、胆囊管汇入右肝管病例资料.结果 通过术中解剖肝门及胆道造影相结合的方法,21例病例中发现右副肝管18例(I-V型),左右肝管低位汇合、胆囊管汇入右肝管3例(Ⅵ型).其中,18例具有右副肝管病例中,术中发现11例,保留副肝管未做处理3例;夹闭7例,术后皆无胆漏;术中缝合1例,术后出现胆漏,保守治疗成功.损伤右副肝管7例,2例术中夹闭损伤肝管;2例中转开腹端端吻合损伤肝管;3例术后出现胆漏,二次腹腔镜探查证实右副肝管夹闭损伤.3例左右肝管低位汇合、胆囊管汇入右肝管病例,其中术中发现2例;损伤1例,中转开腹行右肝管端端吻合.21例随访2年,皆无腹痛、黄疸、肝功能不良.结论 为防止在腹腔镜胆囊切除术中损伤右肝管及右副肝管,应熟悉胆管变异的各种类型、正确解剖胆囊三角、合理应用术中胆道造影、困难病例术后放置腹腔引流管及术后剖视胆囊等多种方法相结合.不同类型的胆道损伤处理上应分别对待.     

应用“胆总管窗”行腹腔镜胆囊切除术

目的探讨“胆总管窗”在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值。方法选择2009年6月1日至2009年10月31日期间行腹腔镜胆囊切除的患者55例,以“胆总管窗”为标志行腹腔镜胆囊切除术,观察术中“胆总管窗”以及肝总管和胆总管在肝门与“胆总管窗”连线的出现率,分析肝总管、胆总管、胆囊管与肝门至“胆总管窗”连线的关系。结果“胆总管窗”的出现率为92．7％（51／55）,98％肝总管和胆总管位于肝门与“胆总管窗”的连线上,并能被显露,胆囊管位于此线右侧。在胆囊急性炎症发作时,肝十二指肠韧带炎症水肿明显,大多数患者仍能观察到“胆总管窗”。结论运用“胆总管窗”作为解剖标志,在肝门与“胆总管窗”的连线上显露肝总管和胆总管,能够很好地显示肝总管、胆总管、胆囊管之间的关系。以“胆总管窗”为标记进行操作,有助于降低腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的发生率。     

腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的术中镜下修复

目的总结腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy,LC）中胆管损伤的原因及术中镜下修复经验,探讨术中腹腔镜下修复胆道损伤的可行性。方法我院2001年7月～2012年9月共完成7例Lc术中胆管损伤的镜下修复,其中1例肝总管完全横断伤、1例胆总管完全横断伤及1例左肝管不完全横断伤、1例右肝管不完全横断伤、1例肝总管不完全横断伤采用胆管对端吻合T管引流术;1例左、右肝管汇合下方肝总管前壁直径10Inln缺损,采用转移胆囊管壁瓣修复肝管缺损T管引流术;1例肝总管不完全横断伤采用对端吻合,未留置T管。结果所有手术均获成功,无中转开腹。1例胆总管对端吻合病例术后胆漏,腹腔引流管引流20d愈合。余无并发症出现。6例放置T管引流者术后1年拔除T管。7例术后随访0．5～10年,平均3．2年,无腹痛、黄疸、发热,肝功能正常,B超未见胆管扩张。结论LC胆管损伤的术中修复可以在腹腔镜下顺利完成．     

腹腔镜下经胆囊管肝总管汇合部微切开胆总管探查的可行性

目的探讨腹腔镜下经胆囊管肝总管汇合部微切开胆总管探查免置T管的可行性及病例选择。方法回顾性分析我院2009年1月至2011年12月期间52例拟行胆总管探查患者的临床资料,实施了经腹腔镜、胆道镜双镜联合下经胆囊管肝总管汇合部微（3～4mm）切开取石、不放置T管引流,一期缝合。结果本组52例患者术中无阴性探查,术中使用胆道镜及胆道造影检查证实结石完全取出,结石取净率为100％,手术时间为90～200min,平均100min。术中胆道造影时间为3～10min,平均6min。胆道镜协助取石时间为5～15min,平均8min。术后腹腔引流管拔管时间3～5d,平均3．5d。术后腹腔引流液量为20～60mL／d,平均30mL／d。术后无胆汁漏、腹痛、黄疸及切口感染发生。术后住院5～12d,平均6．5d。术后随访时间为3～40个月,平均20个月,无结石再生或胆管狭窄发生。结论若术者腹腔镜、胆道镜技术熟练,手术病例选择适当,术中检查仔细,冲洗干净,经胆囊管肝总管汇合部微切开取石后行胆总管一期缝合是安全、可行的。     

Mirizzi综合征和胆囊癌

Mirizzi综合征是胆囊结石引起的一种少见并发症,约占整个胆囊切除手术患者的0.7%～1.4%。1948年Mirizzi首先描述此症为由于胆囊颈部或胆囊管的结石压迫肝总管而引起狭窄。Mcsherry等[1]根据炎症发展过程将其分为两型:仅有肝总管的外部压迫为型;胆囊与肝总管之间由于压迫性坏死导致胆囊肝总管瘘为型。胆囊结石可诱发胆囊癌已为广大学者所承认。本院1988年1月～1999年12月共收治Mirizzi综合征患者19例,其中3例合并胆囊癌,现报告如下。1　临床资料本组Mirizzi综合征胆囊结石患者19例,占同期因胆囊结石行胆囊切除5078例的0.4%,男性9例,女性10…     

肝管低位汇合的解剖学特点及其临床意义(附8例分析)

本文报告肝管低位汇合的胆道先天性变异8例.其中左、右肝管低位汇合5例,叶肝管低位汇合3例.5例病人术后有结石残留,其中2例的结石残留与变异有关.1例术中误将低位汇合的右肝管当作胆囊管切断结扎.作者认为,肝管低位汇合是包括胆总管外科段缺如、胆囊管开口异位的一种复杂变异,是肝内胆管损伤和结石残留的一个少见而重要的原因.     

复杂性胆肠瘘19例处理体会

1972年1月至1985年6月我科共收治各种类型的胆肠瘘19例,发病率为8‰。胆囊十二指肠瘘7例,次为胆囊胆总管瘘,胆总管十二指肠瘘,胆囊胃瘘和胆囊结肠瘘。复杂性胆肠瘘3例,1例为胆囊肝总管瘘及胆囊结肠瘘,1例为胆褒肝总管十二指肠瘘,1例为3管交界部十二指肠瘘。在治疗上较单纯性胆肠瘘困难。现介绍典型病例并进行讨论。例1.女,53岁。以AOSC、慢性胆囊炎、胆石症急性发作入院。保守治疗后择期手术,术中见肝下广泛粘连,仔细分离,明确为胆囊肝总管瘘及胆囊结肠瘘,行胆囊大部、胆囊结肠瘘及结肠肝曲切除,结     

累及血管的Ⅲ型肝门部胆管癌的手术方式

肝门部胆管癌是指肝门部(即胆囊管开口以上的肝外胆管包括肝总管,左右肝管汇合部和左右肝管)的黏膜上皮癌,约占肝外胆管癌的58％～66%t[1].     

Mirizzi综合征腹腔镜治疗的安全性分析

目的:探讨Mirizzi综合征行腹腔镜手术治疗的安全性。方法:回顾分析2013年1月至2018年7月31例经腹腔镜探查证实为Mirizzi综合征患者的临床资料,并对其影像特点及手术方式进行总结。结果:术前31例均行腹部B超,28例行MRCP检查。按照Csendes及Beltran分型,术中确诊Ⅰ型24例,21例行腹腔镜胆囊切除术(LC),1例LC中转开腹行胆囊切除,2例行LC+腹腔镜肝总管修补+胆总管探查T管引流;Ⅱ型3例,2例行LC+腹腔镜胆总管修补+T管引流,1例中转开腹行胆囊切除+胆总管修补+T管引流术;Ⅲ型2例,均中转开腹行胆囊切除+胆囊瓣修补肝总管+T管引流术;Ⅳ型1例,中转开腹行胆囊切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合;Ⅴ_a型1例,行LC+腹腔镜横结肠修补术。结论:影像学检查可提高Mirizzi综合征的术前诊断,大部分Ⅰ型及部分Ⅱ、Ⅴ_a型可在腹腔镜下顺利完成手术,而Ⅲ型、Ⅳ型局部解剖复杂,及时中转开腹可保障手术的安全性。