产前产时护理记录二合为一的改进体会

目的设计新型的护理记录单,改变护理记录书写现状。方法将产前,产程进展二合为一,替代传统的产程观察表,一般患者护理记录。结果简化工作流程,减少书写内容,提高工作效率,便于质量控制。结论新型的护理记录单符合《病历书写规范》要求,能真实、客观、准确地反映产妇在产前、产时过程中接受治疗护理全过程。     

开展护理记录质量评比 规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外，体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单），均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中，医疗病案记录是重要的法律依据，而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分，是患者有权利复印的客观病历资料^[2]，其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写，提高护理记录书写质量，科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比，以提高护理记录书写质量。     

内科护理记录存在的问题及改进方法

目的:探讨如何连续、全面、系统的观察和记录护理工作全过程.方法:通过设计使用一系列表格式护理记录单,建立护理记录程序,记录护理工作的全过程,使护理记录内容客观、准确.结果:实施前后护士书写护理记录满意度比较,初级护士书写同一病种护理记录单所用时间比较、护理记录单书写质量得分比较以及住院患者对护理工作满意度比较,差异均有统计学意义(P<0.05).结论:设计使用一系列表格式护理记录单,记录护理工作全过程,建立护理记录程序,达到了简化书写内容、方便护士记录、缩短护士的书写时间的目的.同时突出专科专病特点,提高了护士护理记录书写满意度和记录内涵质量,提高了护理记录科学性和规范性.     

医院护理文书书写常见问题和改进措施

目的分析护理记录单书写中存在的常见问题,探讨提高护理记录质量的途径.方法从住院部病历当中随机抽出护理记录单460份,交由护理质量控制组来进行质量评价.结果护理记录单在书写中存在着内容缺乏连续性和记录治疗内容多护理内容少以及记录不全面不及时使用医学术语不恰当等问题.结论应当加大护理记录单的检查力度和管理力度,提高护理人员的法律意识、重视病历书写知识和质量控制的培训,全面规范护理记录的书写.     

一般患者护理记录单中问题分析与管理对策

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。因此，规范护理记录单书写，防范医疗纠纷显得尤为重要。我院自2002年3月执行一般患者护理记录单和危重患者护理记录单书写，本文仅对一般患者护理记录单（以下简称护理记录单）中的问题进行归因分析和总结。     

归档病历护理记录单存在的问题及对策

目的 提高归档病历中护理记录单的书写质量.方法 对一年来归档病历护理记录单进行抽查,对抽查存在的问题及时反馈,查找原因,改进并提高护理记录单书写质量.结果 临床护理记录单书写存在的问题频率明显减少,护理记录质量明显提高.     

肿瘤病人表格式电子护理记录单的优化设计与应用体会

目的 优化设计肿瘤病人表格式电子护理记录单,帮助简化并规范临床护理记录书写,减轻临床护士书写护理记录单的负担,提高临床专科护理病历质量和服务水平.方法 融合3种(一般患者、危重患者、专科性)护理记录单,综合设计肿瘤病人表格式电子护理记录单.护士打印前可通过打印选择隐藏未填项.结果 该护理记录单设计科学,有较好的拓展性....     

简化交班报告及护理记录单书写的探索

目的对"护士交班报告和护理记录单"书写的改进,从中探索简化护理文件书写的有效途径。方法改进并实施"护士交班报告本和护理记录单"的书写。结果问卷调查显示:各层级护士对"简化交班报告和护理记录单"书写的满意度为100%,当班护士用于书写各项护理记录消耗的时间不超过30分钟。结论实施"简化交班报告本和护理记录单"书写的措施以后,给病人的直接护理时间相对延长了,患者对护理工作的满意度明显的增加,减少患者家属的陪护,为社会减轻了负担。     

浅谈护理记录的书写

现在护理记录的书写还处于初级阶段，它是随着当前的护理学的发展而诞生的。一般护理记录单是住院病理的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病理书写基本规范》试行的规定，一般护理记录的定义是：护理根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。     

急诊护理记录单的持续改进与临床应用

目的改进原来的抢救记录单,减轻急诊护士书写压力,避免重复书写,缩短书写时间,规范护理文书,保证书写的及时性、准确性、连续性、完整性,可应对举证责任倒置。方法①回顾2011年6月至12月的352份抢救病历(含医生和护士的院前、院内记录),发现其中出现的主要问题有:漏记重要病情资料,重复记录,记录不及时、不完整,用语不规范,院前与院内交接时间衔接不紧密。②召集全科护士进行讨论,集思广益。③查阅相关文件、护理文书管理规范。经过科主任、护理部、法律顾问的审修,最后设计出以选择式、填空式的表格式院前急救单、急诊抢救单。结果通过对新、旧护理记录单使用的对比,新记录单所需记录时间较旧护理记录所需时间缩短50%,新记录单更规范,漏记情况明显减少,记录病情、处理措施更及时准确。结论此记录单系统、全面、直观,方便使用,可减轻护士书写压力,促进护理文书的规范化管理,提高急救护理质量。     

规范护理记录 提高护理质量

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一，包括一般护理记录单和危重护理记录单，是护士根据版嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。我院护理质控小组依据《四版病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》对病历进行质控，对存在的问题作了进一步规范，取得了良好的效果，现介绍如下：     

急诊抢救护理记录质量监控与对策

[目的]提高急诊抢救护理记录质量,防范医疗纠纷.[方法]依据医疗文件书写要求及本院护理部抢救记录书写要求,科室制定急救科抢救护理记录规范及表格式记录单,并设立一名质量监控人员.[结果]表格式记录单记录速率提高,内容全面,一目了然.达到及时、准确、客观真实的记录要求.从2003～2006年共有抢救记录1269份.没有因抢救护理记录不全而引发的医疗纠纷.     

手术护理单记录出现的问题及防范措施

手术室护理记录单书写过程存在的问题： （1）护理人员法律意识淡薄：护理人员对所要承担的法律认识不足,认为只要遵守手术的操作规程、认真负责,护理记录单书写的好坏是次要的,这样护理人员就不会因未及时记录而出现漏项、涂写等现象。     

呼吸科危重患者护理记录单个性化设计与应用

目的为更加全面观察并记录危重患者的动态病情变化,减少护士工作量。方法分两组,一为普通危重患者护理记录单组,二为呼吸科危重患者护理记录单组,分别观察记录的书写时间、完整性、及时性、记录是否合格、存在问题。结果呼吸科危重护理记录单内容全,漏项少,病历合格率得到提高,为临床抢救及治疗提供了可靠依据。但是仍存在不足:如复制、粘贴记录现象、用语不规范的问题。结论呼吸内科危重患者护理记录单科学,实用。     

品管圈在提高护理记录单书写质量中的应用

目的：提高护理记录单的书写质量。方法：检查开展品管圈前、后本院神经外科患者护理记录单的书写质量。由该科室7位护理人员组成品管圈，充分利用头脑风暴法和QC方法分析出目前护理记录单中存在的问题及问题存在的原因，并制定出相应的措施解决这些问题。结果：品管圈活动的开展能够将护理记录单中存在的重点问题突出，使护理人员能够有的放矢，快速解决这些问题。结论：品管圈是提高护理记录单书写质量的有效方法。     

实施危重患者护理记录的体会

为了探索一种适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用前的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果。     

骨科护理记录单新格式探讨

随着患者自我维权意识增强，医患纠纷渐呈增长趋势。医疗纠纷在骨伤科尤为多发。而在这些纠纷中，统计数据表明医院败诉有80％输在病历记：录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是，护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。正确完整书写护理记录为保护护理人员提供了法律依据。现用护理记录单分为一般病人和危重病人两种记录格式，在使用中我们发现有许多不足之处。为此我们随机抽取我院2007年1～10月骨科出院病历200份，进行系统分析，以求寻找一种简洁，实用，既能减少护士书写时间，又能降低护理记录单缺陷发生率的护理记录新模式。现将情况报告如下：     

护理文件书写中的缺陷及防范对策

中华人民共和国第351号《医疗事故处理条例》规定：病人有权复印或复制医嘱单、护理记录单等相关资料。医嘱单、护理记录单是护理文件重要组成部分，是护士执行医嘱和对病人住院期间病情的客观记录，在发生医疗争议或纠纷时有重要的举证作用。护理文件书写中的缺陷与相关法律责任有密切的关系，存在着潜在的法律责任问题。     

针对护理文书缺陷探讨防范对策

目的针对护理文书存在的缺陷，探讨防范对策，加强管理。方法随机抽取2004年2～5月内外科出院病历100份，按《湖北省护理病历格式及书写说明》为标准，重点查阅护理记录及相关项目。结果护理记录单缺陷9份，住院首次护理记录单缺陷5份，医嘱执行签字缺陷2份，三测单缺陷7份。结论护理文书质量有待提高。     

护理文件记录的问题及对策

护理文件记录是反映护理工作质量和护理人员工作态度、专业水平的重要标志之一[1].护理文件是病历的重要组成部分,是对入院患者护理过程的原始记录,主要由体温表、医嘱单、特护记录、重症监护记录、一般护理记录单和手术护理记录单组成[2].<医疗事故处理条例>将护理记录确定为护患双方举证的依据,为了适应举证倒置的新形势,重庆市职业病防治院的护理文件记录按照北京市医疗机构护理文件书写指导意见的护理文件书写原则标准执行.重庆市职业病防治院通过质控发现,护理文件记录存在一系列问题,针对这些问题采取了一些措施,取得了良好的效果,现介绍如下.