导丝引导下覆膜支架开窗治疗锚定区不足的主动脉弓部病变3例

<正>主动脉弓部常见的病变包括主动脉夹层、主动脉瘤和主动脉溃疡等。传统的开放手术死亡率高,并发症多。血管腔内治疗创伤小、恢复快,目前越来越多的患者接受腔内治疗。但锚定区不足的主动脉弓部病变是血管腔内治疗的研究热点和难点,如果直接覆盖颈部血管有上肢缺血、脑梗塞和截瘫等风险~[1]。目前常用的重建弓上分支血管的办法各有优     

复合手术处理主动脉夹层弓部病变策略

正急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)是严重威胁人类健康的一类心血管急危重症。美国心脏协会统计,其发病率为2.0~3.5人/万人[1]。在Dake[2]首次报道腔内治疗主动脉夹层后,腔内技术日趋成熟,使得这类疾病成功救治率明显上升。然而目前针对主动脉夹层累及主动脉弓部三大分支血管的处理尚属难点。传统开放性手术重建弓部分支血管创伤大,围手术期并发症发生率高,但远期     

3D打印辅助腔内治疗复杂主动脉疾病的临床疗效

目的 探讨3D打印辅助腔内治疗复杂主动脉疾病的可行性。方法 纳入中山市中医院血管介入科2019年12月至2021年10月收治的5例复杂主动脉疾病患者。术前行CT血管造影（CTA）后进行主动脉三维重建,在3D打印机打印成1∶1主动脉模型,并辅助手术方案制定及进行手术模拟。结果 1例肾上型腹主动脉穿透性溃疡,1例近肾型腹主动脉假性动脉瘤,2例累及弓上分支的胸主动脉瘤,1例累及弓上分支的主动脉夹层,所有患者在术前完成主动脉病变段3D模型打印,根据结果辅助制定手术方案,手术技术成功率为100%,无内漏、支架移位或闭塞、内脏动脉丢失等严重并发症出现。结论 3D打印辅助腔内治疗能使复杂主动脉疾病腔内治疗直观化、精准化,具有良好的可行性。     

烟囱技术在保留主动脉弓上分支动脉中的应用

<正>主动脉弓部相关疾病的外科治疗非常具有挑战。虽然相关的手术技术、麻醉以及重症监护措施已取得明显进步,但传统的开放手术仍可能导致相当高的死亡率和并发症发生率~([1])。目前,随着对主动脉疾病的深入认识、影像学技术的发展和腔内移植物设计的改进,主动脉腔内治疗已成为多数主动脉疾病的首选术式。但因受限于主动脉弓形态和弓上分支血管灌注的需要,主动脉弓一直被认为是主动脉腔内     

升主动脉及主动脉弓部病变的腔内技术应用

目前血管腔内修复术（endo vascular repair，EVR）在胸主动脉疾病中的应用越来越广泛，经过十多年的临床经验可以确认EVR创伤小、恢复快、疗效确切，故腔内治疗目前已呈现出取代传统开放性手术成为主动脉疾病治疗首选的趋势，本篇综述回顾了从EVR开始应用于胸主动脉疾病到目前的主要文献，较详细地阐述了目前EVR泊疗升主动脉及弓部病变的各种方法。     

腔内血管外科时代|主动脉疾病的治疗进展

腔内血管外科时代的到来,实现了主动脉疾病手术治疗的微创化。用最小的创伤治疗高危、复杂的主动脉疾病,是未来主动脉外科的发展方向之一。随着腔内血管外科器械的进步和腔内技术的飞速发展,过去诸多血管外科腔内治疗禁忌的疾患成为腔内治疗的适应证,未来20年将是腔内微创治疗的时代。     

腔内修复治疗Stanford A型主动脉夹层的现状与挑战

急性Stanford A型主动脉夹层(TAAD)起病急、病死率高、手术风险大。虽然开放手术是目前治疗TAAD的首选, 但仍有10%～30%的TAAD患者由于手术风险高而选择保守治疗, 使患者病死率大大增加。随着腔内技术的进步及各种腔内器具的革新, 腔内治疗TAAD有良好的发展前景。虽然胸主动脉腔内修复已成为复杂Stanford B型主动脉夹层的首选治疗, 然而其治疗TAAD的证据较少, 且 TAAD破口位于升主动脉, 封堵破口的同时需要重建弓上分支, 亟需更加符合主动脉生理特性的腔内移植物及更安全的输送系统。技术方面, 近远端锚定区的选择及术中脑保护等仍是目前的重点和难点问题。同时, 在主动脉根部处理、弓上分支重建方面亦缺乏成熟的方案。     

激光原位开窗胸主动脉腔内重建治疗累及弓部分支的主动脉夹层：近期结果及并发症

目的：评价激光原位开窗腔内重建治疗累及弓部分支主动脉夹层的手术效果及其并发症。方法 ：回顾性分析2018年12月至2020年12月,我院血管外科收治累及弓部主动脉夹层病人181例,172例接受激光原位开窗腔内修复技术治疗。纳入标准为夹层累及主动脉弓部,腔内技术修复主动脉夹层过程需重建弓部分支血管。主动脉夹层病变范围距离冠状动脉开口<15 mm,升主动脉直径>45 mm的病人排除。结果：172例病人行激光原位开窗及主动脉腔内修复术,其中37例（21.51%）在急性期,135例（78.49%）在亚急性期。重建弓部分支血管技术成功率95.93%(165/172)。院内死亡6例（3.49%）,卒中2例（1.16%）,截瘫4例（2.33%）,近端支架源性夹层2例（1.16%）,无远端支架源性夹层。随访168例（97.67%）。共重建311个弓上分支血管。CT血管造影随访（10.6±5.4）个月,显示弓上分支血管通畅295个,通畅率94.86%。172例中152例（88.37%）表现为胸主动脉段部分或全部假腔血栓形成。结论：应用激光原位开窗技术治疗累及主动脉弓部分支夹层成功率高,并发症...     

主动脉弓上分支血管腔内重建的策略

<正>胸主动脉疾病包括胸主动脉瘤、胸主动脉夹层、壁间血肿、穿透性溃疡及外伤性主动脉损伤等,是血管外科领域常见的危重急症。胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)始于1994年^[1],已逐渐成为主动脉降部疾病的一线治疗方法^[2]。不过,主动脉升弓部疾病的治疗由于涉及到弓上分支动脉重建的问题,仍以开放手术为“金标准”^[3]。虽然结合了开放手术与腔内技术的去分支技术降低了侵入性^[4],但仍具有较高的并发症发生率和死亡率^[5]。     

不同杂交方式治疗累及弓部的主动脉夹层

目的探讨不宜单独行腔内隔绝治疗、累及弓部的主动脉夹层杂交手术治疗方法及其疗效。方法回顾性分析2008年11月至2011年8月成都军区总医院15例累及弓部的主动脉夹层患者行杂交手术治疗的临床资料,其中男10例,女5例;年龄51～72(58.2±7.2)岁。Stanford A型主动脉夹层4例,B型主动脉夹层11例,病变均累及主动脉弓。采用胸骨正中切口或加颈部切口行升主动脉至头臂动脉旁路移植、单纯颈部切口行头臂动脉间旁路移植,然后行股动脉切口逆行主动脉腔内覆膜支架植入。术后即刻行数字减影血管造影(DSA),术后3个月、术后1年和2年分别随访CT造影资料,观察支架和人工血管通畅情况。结果所有患者均成功完成手术,并植入覆膜支架。术中血管造影证实支架植入定位准确,支架无明显内漏和移位。主动脉夹层真腔血流恢复正常,旁路血管血流通畅,围术期无死亡和严重并发症发生。随访15例,随访时间3～20(12.0±4.1)个月,所有患者均生存,恢复正常生活。术后3个月及术后1年、2年复查主动脉增强CT示:支架无移位和内漏,支架内及人工血管旁路血流通畅,未见脑部和肢体缺血征象。结论累及弓部的主动脉夹层可根据受累部位和程度采用不同的杂交手术方法,安全、有效,能明显减轻患者的创伤和痛苦,该方法扩大了介入覆膜支架腔内治疗的适应证,但远期疗效有待进一步观察。     

正确评价应用于主动脉弓部疾病的开窗技术

自1994年Dake 等报告腔内修复技术治疗胸降主动脉病变以来,胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aneurysm repair,TEVAR)已逐步成为胸主动脉病变的常规治疗手段。与传统开放手术相比,TEVAR显著降低了手术创伤和死亡。但主动脉弓病变涉及弓上分支的重建问题,一直是TEVAR的痛点。一方面,传统开放手术修复主动脉弓部病变的高死亡率(6%~20%)和高卒中率(12%)[1],促使腔内微创修复技术迫在眉睫;另一方面,发展腔内重建主动脉弓技术又面临巨大挑战,举步维艰。尽管经过20余年的技术积累和器材改进,目前TEVAR处理主动脉弓病变仍处于探索阶段,远没有达到实际临床需求。应用完全腔内重建弓部分支血管的方法主要包括开窗技术、分支技术、平行支架技术(包括顺行的“烟囱”技术和逆行的“潜望镜”技术)等,这些技术都有各自的优点和缺点。与开窗技术重建内脏动脉的方案类似,主动脉弓部的开窗技术也是通过支架型血管的“窗口”保留弓上分支血管。开窗技术分“预开窗技术”和“原位开窗技术”两种。其中原位开窗技术存在极大技术挑战而在重建内脏动脉方面很少应用。本文仅对主动脉弓部开窗技术进行技术方案与临床证据评价。     

激光辅助原位开窗治疗主动脉弓部疾病

<正>累及主动脉弓及其分支动脉的主动脉疾病,包括主动脉夹层、主动脉瘤和透壁溃疡等。由于弓部血管解剖学复杂并负责颅内供血,一直以来是主动脉疾病腔内治疗的重点和难点,尤其需同时重建弓上3支分支动脉,往往面临较大的风险和挑战。传统观点甚至认为,其是腔内治疗的禁区~([1-2])。然而,随着腔内技术的积极探索、介入材料的不断革新以及创新理念的快速发展,腔内治疗累及主动脉弓部疾病逐步完成从构思、设想到临床实践的转变~([3])。尤     

主动脉创伤腔内修复术后的影像学随访

目的 分析主动脉腔内修复术救治的主动脉创伤伤员的影像学随访资料,探讨预防主动脉腔内修复术后出现并发症的措施.方法 回顾性分析2006年1月-2014年9月因主动脉创伤在广州军区武汉总医院心胸外科行主动脉腔内修复术的伤员影像学随访资料,要求术后至少有2次CTA检查,且最后一次检查需离手术至少3个月.结果 检索出符合条件的病例23例,CTA显示主动脉内血管支架无移位、严重内漏,伤员无严重并发症的临床症状.11例伤员出现主动脉血管内支架在病变部位凸出,其中3例明显致使邻近食管管腔狭窄.结论 主动脉腔内修复术是主动脉创伤的一种快速、有效的救治方式,术后的一些特殊类型的并发症应在手术前进行评估.     

复合技术在主动脉弓部病变中的应用进展

主动脉弓相对局限的空间内聚集了供应头颈部的重要弓上分支血管,且弓部形态解剖多变,血流动力学复杂,剪切力高,部分病例可能合并多种疾病,导致主动脉弓部疾病的复杂性和手术技术的多样性,治疗具有相当大的难度和挑战性。目前针对累及弓部的主动脉Stanford A型夹层、复杂Stanford B型夹层以及主动脉弓部瘤的常用治疗方式包括外科开放手术行全主动脉弓置换术、全血管腔内修复技术和复合主动脉弓部修复(hybrid arch repair,HAR)。自2002年报告首例分阶段HAR以来,这种弓上去分支联合腔内移植物植入的技术已在可行性和安全性方面得到证实,尤其针对高风险主动脉病变患者展现出优势,得到高度关注并发展迅猛。本文从HAR类型、优势、技术衍生、与传统开放手术的对比和常见并发症等方面进行阐述,并结合相关内容介绍本中心的诊治经验如下。     

预开窗技术保留弓上分支血管在TEVAR治疗术中的临床应用经验

目的:回顾性分析预开窗技术保留弓上分支血管在胸主动脉腔内修复(throacic endovascular aortic repair,TEVAR)治疗术中的初步临床经验。方法 :对2015年12月至2017年4月25例累及主动脉弓部病变病人实施TEVAR治疗。采用预开窗技术保留弓上分支动脉。应用3种方法处理:(1)窗口预留导丝法4例;(2)窗口4点标记法6例;(3)主动脉翻转效应结合2点标记法15例。其中单开窗22例,双开窗3例。分析技术成功率、血管通畅率、内漏发生率、并发症发生率和近期临床结果。结果:本研究技术成功率为92.0%(23/25),失败2例改行烟囱支架。术后血管造影示各开窗血管血流通畅,支架形态良好,少量近端内漏2例(8.0%)。手术时间0.5~3 h。无卒中和心肌梗死发生。随访20例(80.0%),随访时间(180.2±6.0)(15~390)d。血管通畅率为100%,无内漏。结论:应用预开窗技术保留弓上分支血管在TEVAR治疗中具有创伤小、成功率较高、并发症发生率及病死率较低等优点。需进一步随访远期疗效。     

Stanford B型主动脉夹层腔内修复术中左锁骨下动脉处理的研究进展

近年来胸主动脉腔内修复术(TEVAR)在Stanford B型主动脉夹层的治疗中取得了显著的疗效。主动脉弓结构复杂、曲度大、弓上分支血管负责脑部和上肢等重要区域的血供,其中左锁骨下动脉包含椎动脉等重要分支,负责左上肢、后脑部等的血供。为了保证足够的锚定区,当近端裂口距左锁骨下动脉开口距离1.5cm时需对左锁骨下动脉做相应处理,现对Stanford B型主动脉夹层腔内修复术中左锁骨下动脉的处理予以综述。     

腔内修复联合旁路手术治疗升主动脉及主动脉弓动脉瘤或夹层动脉瘤

胸主动脉瘤(thoracic aortic aneurysm,TAA)及胸主动脉夹层动脉瘤(thoracic aortic dissection aneurysm,TADA)病情危重,预后差,破裂率及病死率高.夹层破口位于升主动脉及弓部的病例以及弓部动脉瘤的病例以往采取开放性手术,创伤大,围手术期病死率较高[1-2].我科采用先行人工血管旁路手术(Bypass),一期或二期支架型人工血管(stent-graft,SG)腔内修复(endovascular repair,EVR)病变胸主动脉,扩大了腔内手术的适应证,现报道如下.     

腔内修复联合旁路手术治疗升主动脉及主动脉弓动脉瘤或夹层动脉瘤

胸主动脉瘤(thoracic aortic aneurysm,TAA)及胸主动脉夹层动脉瘤(thoracic aortic dissection aneurysm,TADA)病情危重,预后差,破裂率及病死率高.夹层破口位于升主动脉及弓部的病例以及弓部动脉瘤的病例以往采取开放性手术,创伤大,围手术期病死率较高[1-2].我科采用先行人工血管旁路手术(Bypass),一期或二期支架型人工血管(stent-graft,SG)腔内修复(endovascular repair,EVR)病变胸主动脉,扩大了腔内手术的适应证,现报道如下.     

Stanford B型主动脉夹层合并迷走右锁骨下动脉的腔内治疗：附16例报告

背景与目的：迷走右锁骨下动脉（ARSA）为主动脉弓部的一种先天畸形,Stanford B型主动脉夹层（TBAD）合并ARSA是一种罕见且严重威胁患者生命的疾病。既往临床上对其处理通常采用开放手术或杂交手术。随着血管腔内技术的飞速发展,胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已逐渐被应用与TBAD合并ARSA的治疗,并展现出其创伤小,恢复快的优势。但由于ARSA与夹层破口相对位置的不确定性,如何处理夹层破口与ARSA成为了影响其腔内治疗的主要因素,完全腔内治疗这一复杂主动脉弓部病变的安全性和有效性尚不明确。本文旨在探讨TBAD合并ARSA的腔内修复治疗方法,总结初步经验。  方法：回顾性分析2012年1月—2019年12月中南大学湘雅二医院血管外科采用TEVAR治疗的16例TBAD合并ARSA患者资料。其中男14例,女2例;平均年龄为（56.1±11.3）岁;13例患者破口位于Z3区,3例位于Z4区;左椎动脉优势14例,右椎动脉优势1例,双侧椎动脉均势1例。根据主动脉夹层破口位置与双侧锁骨下动脉开口位置、椎动脉形态制定手术方案。 结果：技术成功率100%,平均手术时间（95.2±38.9）min,无围手术期死亡。2例患者保留双侧锁骨下动脉,5例患者封堵ARSA,7例患者采用烟囱技术重建左锁骨下动脉（LSA）,1例患者采用烟囱技术重建LSA并采用潜望镜技术重建ARSA,1例患者采用开窗技术重建LSA。弓部分支动脉重建的患者,术后服用拜阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）3个月。平均随访时间33.2（3~66）个月。无内漏、支架移位等;右上肢缺血2例,保守治疗后逐渐恢复;比较术前和末次随访的主动脉CTA,降主动脉最大直径从（37.1±9.6）mm降至（33.9±8.9）mm,假腔与真腔之比从1.03±0.62降至0.21±0.31。长期随访,所有烟囱支架均保持通畅,未出现弓部分支动脉缺血、锁骨下动脉窃血、脊髓缺血等症状。 结论：TEVAR辅以“烟囱”、开窗等技术治疗合并ARSA的TBAD安全可行,可以在保留LSA和（或）ARSA血流的同时良好封堵主动脉夹层破口,且创伤小、住院时间短、围手术期并发症发生率低。具体的手术方式应由夹层破口与双侧锁骨下动脉的相对位置来决定,应至少保证椎动脉优势一侧锁骨下动脉的血流供应。      

TEVAR保留弓上分支动脉血供的技术进展

<正>胸主动脉腔内修复治疗(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)自从1994年Dake等~([1])首次应用于胸主动脉瘤以来,因其创伤小、恢复快、效果确切等特点,已成为胸主动脉扩张性疾病的主流治疗方法。TEVAR的首要条件是在病变两端有一段≥1.5 cm的正常血管作为锚定区(见图1A)。临床上,有很大一部分病人由于病变缺乏足够的锚定区而无法行TEVAR术。Mitchell等~([2])以弓上分支动脉的