医保支付方式改革对县级公立医院的影响及对策探讨

国务院办公厅《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》国办发[2015]33号明确指出,2015年底前,医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院,覆盖30%以上的县级公立医院出院病例数。到2017年,全面实行以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。县级公立医院作为医改的主体,必须尽快适应改革要求,吃透改革精神,加强支付方式改革的利弊分析,进一步理顺体制机制,强化内部管理,确保医院持续健康发展。     

医保支付方式改革的国际实践及对我国的启示

目前全国各地积极探索多种形式的医保支付方式，合理有效的医保费用支付方式是医药卫生体制改革的重点内容和关键环节，也是控制医疗费用快速增长和科学有效地使用医保资金的关键所在。研究通过分析对比我国目前已经开展的按项目付费、按单元付费、按人头付费、按疾病病种付费（diagnosis related groups,DRGs）、总额预付费等医保费用支付方式的不同特点和政策要求，同时对比分析欧美西方发达国家的医保支付管理经验，以求探索、总结先进管理经验，为我国的支付方式改革提供可参考的样本。通过国内外医保付费方式的对比分析发现对我国的启示主要包括探索实施多元复合式医保支付制度、根据病种和诊疗特点实行不同支付方式、实施全面总额控制下的医保支付方式、全面推行以按疾病诊断相关分组（diagnosis related group,DRG）/病种分值付费（diagnosis intervention packet,DIP）为主的多元付费方式。通过对国际改革的政策及实践经验总结分析，进而对我国深化医改和推进医保费用支付方式改革的管理实践起到促进作用。     

以健康管理为导向的基层门诊慢性病按人头付费标准测算研究

背景门诊医疗服务是医保支付方式改革的重要组成部分,随着我国住院医疗服务医保支付方式改革的全面推进,门诊按人头付费、门诊病例分组（APG）点数法等多元支付方式的改革将逐步提上日程。目的 本研究基于国内外不同国家和地区按人头付费的实践,以及目前北京市慢性病管理的情况,探索适合北京市慢性病按人头付费的测算方案,为北京市实施慢性病按人头付费改革提供参考。方法 选择高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中4种常见慢性病,以北京市C区和H区为例,对研究现场的医疗、医保等基本医疗数据和基本公共卫生服务经费进行分析,设计出适合所选地点的慢性病人头费标准的测算方法,并测算基层门诊主要慢性病按人头付费的标准,为推进门诊慢性病按人头付费改革提供参考。结果 根据两地2017—2019年的医保数据和公共卫生经费,采用自上而下的方法,测算出H区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的人头费标准分别为4 693.11、6 597.70、5 644.46、6 437.78元/人;采用自下而上的方法测算出C区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中人头费标准分别为4 884.18、5 960.63、3 733.93、3 886.66元/人。结论 ...     

国外DRGs定价与支付体系对我国医保支付方式改革启示

卫生总费用的高速增长对国内医保支付体系造成了巨大压力.正在开展的医保支付方式改革将由按项目付费向按病种付费转变.本文分析了国内医保支付方式改革的方向和预期目标,从适宜的管理体系、医疗服务定价有效性、医疗服务补偿合理性等方面剖析了改革面临的难点和瓶颈,从主要支付体系模型及其作用、成本核算方法以及基于未来成本的考量3方面分...     

支付改革促公立医院转型

支付方式是指购买方将费用支付给提供方的方式。从医保购买服务的角度来说,医保支付方式改革是一种价格的改革,涉及4个价格要素：计价单位、付费标准、质量标准和支付先后时间。而相关改革的实质是改变4个价格要素,即计价单位从按项目付费为主,转变为按结果付费;付费标准从国家的医疗服务定价,转变为依据医疗机构的服务成本和历史数据;质量标准更加规范;支付时间从后付制转为预付制。     

我国医保支付按病种分值付费现状及建议

按病种分值付费是我国现阶段推行的一种点数法医保支付方式,但目前处于探索期,还存在一系列的问题。笔者在阅读相关文献的基础上,概述按病种分值付费定义及分组原理,梳理按病种分值付费对医、保、患三方的影响、实施效果及问题,并提出完善按病种分值付费的相关建议：加强按病种分值付费,推进分级诊疗;细分及完善病种分组;提高病案数据质量;进行绩效改革;重视医保监管;推动中西医协同发展;实地调研,借鉴经验,为后续的医保支付改革提供参考依据。     

公立医院绩效改革的研究与发展

2019年,《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》出台,全面启动了对公立医院绩效的考核工作。面对“国考”,面对医保支付方式按病组和按病种分值付费改革,公立医院如何在外部绩效引导下探索构建符合自身发展的内部绩效评价体系是发展急需解决的问题。本文探讨了绩效指标体系框架设计的理论基础、国内外医院绩效评价体系以及公立医院内部绩效改革的启示,思考“国考”背景下公立医院内部绩效评价体系的构建思路,确保公立医院发展符合功能定位;同时不断完善医院内部绩效评价体系,促进医院进一步加强内部精细化管理,不断提质增效。     

我院实行医保支付方式改革的探索

近年来,我国卫生费用增长迅速,其增长速度已快于经济水平的增长速度[1].2009年以来,我国政府启动了新一轮深化医药卫生体制改革,医保支付方式改革也成为卫生体制改革的重点.积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制,成为支付方式改革的重要内容.好的支付方式既能控制医疗费用的增长,又能激励定点医疗机构提高服务效率和质量[1].北京市近年来积极探索医保支付方式改革,于2011年开始对定点医疗机构实行医保基金总量控制,2012年十余家医院进入总额预付及按病种付费试点,2013年在全市定点医疗机构推行总额预付管理.北京市人力资源和社会保障局按照"以收定支、收支平衡、保障基本,略有结余"的原则确定总额指标,通过"按月预付,年终清算"的方式建立"结余留用,超支分担"的激励约束机制,强化过程管理,重点日常费用监控,加大对违规费用的查处,确保医疗服务的质量和标准,调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积极性,逐步形成以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系,控制医疗保险费用过快增长,提高基本医疗保险基金使用效率,更好地保障参保人员权益.为适应支付方式改革,提前做好准备,我院按照北京市总额预付的管理办法,从2012年6月开始着手准备,逐步摸索出一条医保控费管理之路.     

我国几种医保付费方式的特点和问题研究

深化医保付费方式改革，提高医疗保障基金使用效率，保障医、保、患权益是医保改革重中之重。目前，我国医保基金收支不平衡、医疗费用增长过快、医疗质量难以保证。为此，我国试图通过医保付费方式这个杠杆保障三方权益。本文总结我国主流的医保付费方式（如按项目付费、按人头付费、按服务单元付费、按病种付费）的特点并提出了解决当前医保付费方式困境的建议，为推广多元复合式的医保付费方式提供理论依据。     

管理

北京大学第三医院 按病种进行医保支付 10月12日,北京医保机构正式按照DRGs（按病种分组付费）对该院进行医保支付。据该院医保办主任胡牧介绍,这是全国第一家按DRGs进行医保支付的医院。这一支付方式有利于促进医院节省医疗成本。     

总额预付制下长春市三级公立医院的可行性对策建议

<正>医保总额预付改革,是在国家和吉林省新一轮医药卫生体制改革和公立医院改革试点的宏观环境下推出的重大改革举措。根据国家医保结算试点城市意见和《关于改革医疗保险付费方式有效控制医疗费不合理增长的意见》,依据2012年医保就诊情况,结合全市住院率、自付比例、次均增长率和考核分数比等宏观调控指标,确定各定点医疗机构月均总额     

多源流视域下我国按病种分值付费支付改革的政策动力研究

建立健全合理高效的医保支付方式是深化医疗改革和实现健康中国战略目标的关键一步。DRG和DIP是当前医保支付方式改革的重要内容，二者基于按病种打包付费的思想实现医疗费用的精准控制。本研究在梳理医保支付方式改革历程的基础上，根据多源流理论解释为何在已实行DRG支付方式改革的基础上再次开展DIP支付方式改革试点工作，深入分析实行DIP支付方式改革的政策驱动力。研究表明，DRG支付方式改革推进受阻、国内试点成果的支撑以及党和政府的执政理念与历史经验构成了实施DIP支付方式改革的三条核心动力；并在此基础上进一步廓清DIP与DRG之间的内在逻辑，为DIP支付方式改革政策落地以及未来医保支付方式改革协同发展提供建议。     

医保支付方式改革助力公立医院高质量发展组态路径研究：基于动态能力模型框架

“十四五”时期,公立医院医疗服务能力与医保管理能力成为迈向高质量发展的关键。医保支付方式改革有效地将医疗服务与医保基金相结合,成为推动高质量发展的重要动力源。为了使公立医院适应动态复杂的改革环境,作者阐述了医保支付方式改革的核心内涵,深入分析了公立医院改革过程中的机遇与挑战。从动态能力与组态视角,融合青岛试点地区实践探索,深入分析医保支付方式助力公立医院高质量发展的路径框架。     

实施临床路径管理推进医保支付制度改革

我国的医保制度的医疗保险模式和发展情况面临着一个难题,就是医疗保险支出的过快增长,给社会经济带来了巨大的压力。医疗保险基金快速增长的一个重要原因就是原有的按项目付费的支付制度。为了保证医保制度的可持续发展,国家把完善支付制度作为今后改革的重要方向。医保的支付方式基本分为两类：预付制和后付制。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付（按病种支付）等,后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等。目前我国大多实行的是按项目付费,其缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩,易诱导医院提供过度的医疗服务;对医疗保险机构来说,医疗支出不可预计,医疗服务项目繁多,     

总编导读

首先我向大家介绍本期第一版块“社区卫生服务与管理”栏目中的首篇文章《上海市浦东新区新型农村合作医疗“按人头支付”改革及其效果》。《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号文件）中明确指出：“门诊医疗费用的支付要结合居民医保门诊统筹的普遍发展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式”。     

肺源性心脏病付费模式的分析与思考

目的 通过对患者医保门诊特殊病类目下的肺源性心脏病病种医疗费用的分析,提出该病种按人头付费的可供参考的支付标准。方法 在天津市医疗保险数据库中选取2018年1月1日至2020年12月31日的肺源性心脏病门诊特殊病医保联网结算的全部数据,通过数据分析、文献研究、专家咨询等方法,对医保数据进行分析处理,得出按人头付费的标准。结果 将肺心病患者按人头付费的支付标准建议定为21 800元/年。结论 建议从加强医保基金监管,严控门诊特殊病准入标准;制定科学合理的肺心病诊断标准;提升医保服务管理水平;取消对肺心病治疗药物的“药占比”考察;积极开展肺心病的预防工作等方面为肺源性心脏病以按人头付费的模式进行门诊特殊病管理提供可行性的保障条件。     

支付改革双城记

2011年5月底,人社部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,首次给出了一个医保付费方式改革目标的官方纲要：结合基金收支预算管理加强总额控制,探索总额预付。在此基础上,结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。10月底,人社部再发通知,在重申这一改革目标的同时,圈定了包括北京在内的40个首批医保付费方式改革的试点城市。     

中国非公立医院收入行业平均数测算报告

目的总结非公立医院各年产值收入,并分析其变化趋势,同时对未知年份数据作初步的估算。方法计算非公立医院各年度收入行业平均数。该指标的计算方法为:非公立医院年度行业平均收入=(全国医院总收入-全国公立医院总收入)/(全国医院机构数-全国公立医院机构数)。计算各年度非公立医院收入行业平均数的增长率(包括平均增长率和复合增长率)。利用平均增长率和复合增长率测算以后未知年份的非公立医院收入行业平均数。结果非公立医院收入行业平均数呈逐年增长趋势,增长率均为正数,最高达16.99%。平均增长率为11.47%,复合增长率为15.73%。根据2014年非公立医院收入行业平均数,按平均增长率测算,2015年非公立医院收入行业平均数为1,441.62万元,按复合增长率测算,2015年非公立医院收入行业平均数为1,496.71万元。而非公立医院行业平均水平两个完整会计年度(2014年、2015年)预测收入之和为2,734.90万元(按平均增长率计算)或2,789.99万元(按复合增长率计算)。结论非公立医院市场发展迅速,产值逐年增长,具有良好发展前景和投资效益。     

南昌市总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革实践

医保支付方式改革是深化医改的重要环节。南昌市于2020年开始实行总额控制下按病组分值付费的医保支付方式改革，取得良好成效。医保统筹基金支出运行平稳，定点医疗机构医保资金略有盈余，对定点医疗机构约束效果明显，人均住院费用和平均住院天数均不同程度下降，引导医疗机构主动合理控费。后续需要精细化设置质量系数考核指标，制定激励措施鼓励医疗新技术新项目的开展。     

医保支付方式按病种分值付费研究进展

目的：梳理分析国内医保基于大数据的病种分值付费(DIP)改革研究与实施现状、对医保患三方利益主体的影响情况以及现存问题,为进一步完善与推广按病种分值付费方式提供思路。方法：计算机检索Web of Science、PubMed、中国知网、万方和维普数据库中DIP付费方式相关研究,对文献进行分析。结果：按病种分值付费作为本土特色的原创医保支付方式,目前研究仍处于探索阶段,国内发文数量逐年递增,国外则聚焦于按疾病诊断相关分组付费(DRG)研究。此外,国内先行地区在DIP实际付费中积累了一定经验,但DIP对医保患三方都带来一定利弊影响,有待在实践中进一步完善与发展。结论：加强学科建设,扩大国际影响力;健全按病种分值付费机制,进一步完善细分病种标准;实地调研评估各地DIP运行情况,初步探索总结DIP付费实践经验;借鉴地方经验,探索中西医协同发展道路;推行全面预算管理,践行事前、事中和事后审核理念等。