疑难病例析评 第3例 重度贫血—血小板减少—发热—癫痫(Ⅰ)

病历摘要患者女性 ,44岁 ,因低热、关节肿痛 7个月 ,伴耳鸣、黄疸、出血 2周 ,于 2 0 0 0年 11月 14日入院。同年 4月 ,患者无诱因出现低热 ,双肩、膝、腕、踝、双手掌指关节、近端指间关节疼痛 ,右膝、双腕、左 2、3指掌指关节肿胀 ,晨僵 >1ｈ ,血沉6 6ｍｍ/ 1ｈ ,类风湿因子、抗核抗体、双链ＤＮＡ抗体、可提取的核抗原抗体均阴性 ,我院门诊疑诊为“类风湿关节炎” ,口服双氯芬酸钠治疗 1个月后 ,关节痛好转 ,但仍有低热。 10月初体温高于 38℃ ,血白细胞 3.5× 10 9/Ｌ ,血小板 87× 10 9/Ｌ ,血红蛋白 5 5ｇ/Ｌ ,服中药 1周后体温降为 3…     

第3例 重度贫血—血小板减少—发热—癫痫（Ⅱ）

分析与讨论　　本例患者因为发热、贫血和有出血倾向（皮肤、粘膜出血点，痰中带血，鼻衄，血尿）而由急诊收入血液科病房。出血的主要原因是2周内患者的血小板由60×109/L下降到8×109/L。人体血小板低于20×109/L就会有自发出血倾向，低于10×109/L就有颅内出血的可能。另外，患者血红蛋白为37 g/L，有高胆红素血症（以间接胆红素升高为主）,网织红细胞升高,血红蛋白尿,骨髓涂片红系增生显著,可以诊断为重度贫血、溶血性贫血。因为患者发病年龄大，红细胞酶（如丙酮酸激酶、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）缺陷或珠蛋白异常（如镰形红细胞贫血、海洋性贫血）引起的溶血性贫血可以不考虑,而需考虑自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。为此，患者入院后作了Coombs试验，3次结果均为阳性，抗体为IgG型。血涂片可见到球型红细胞，故可诊断温抗体型AIHA。入院时病人有发热、贫血和血小板减少，我们还把微血管病性溶血性贫血（TTP）作为鉴别诊断考虑，但有几项化验检查结果不支持TTP：（1）本例贫血是溶血性贫血，（2）血涂片未见到红细胞碎片，（3）Coombs试验阳性。自身免疫性溶血性贫血加上血小板进行性下降，血小板抗体显著升高(达1 659 ng/107)，因此可以诊断Evans综合征［1］。     

疑难病例析评 第10例 发热—肾功能不全—红眼病(Ⅱ)

本例的病历摘要见本卷第 19期第 12 16页分析与讨论本例患者为老年女性 ,间断发热 15ｄ、血常规白细胞升高 ,Ｘ线胸片肺纹理重 ,首先应考虑呼吸道感染。入院后予环丙沙星和头孢曲松钠治疗 ,体温在 3ｄ内恢复正常。但患者仍纳差、恶心 ,进一步检查又发现肾功能不全 ,已达尿毒症期。既往本例患者无肾脏病史 ,近年来也从未检查过尿常规和肾功能。此时肾脏大小对鉴别急、慢性肾功能衰竭可以提供帮助。肾脏大于正常多为急性肾功能衰竭 ,而肾脏小于正常则为慢性肾功能不全。本例患者肾脏大小在正常范围。指甲肌酐水平代表 3个月以前患者的血肌酐水…     

疑难病例析评 第21例 脓涕—发热—咳嗽—右肺空洞型结节(Ⅱ)

本例的病历摘要见本卷第 1 5期第 1 0 72页分析与讨论本例为中年女性 ,反复鼻窦炎 2 0余年 ,近期临床无急性症状 ;呼吸道症状轻、起病时间短 ,影像学示肺内孤立结节影 ,手术病理不支持肿瘤 ,而怀疑血管炎 ,外院已加用激素治疗。患者韦格纳肉芽肿 (ＷＧ)的诊断在转来我院时似乎已经“明确” ,因病理切片已“证实”。对于风湿免疫科医生而言 ,也熟识其诊断符合 1 990年美国风湿病学学会 (ＡＣＲ)关于ＷＧ的分类标准 4条中的 3条[1 ] ,即 :(1 )鼻腔炎症 :脓性鼻分泌物 ;(2 )异常的胸部Ｘ线片 :有空洞型结节 ;(3)组织活检肉芽肿炎性改变。针对外…     

疑难病例析评第30例 皮疹—腹痛—血小板减少—急性肾功能衰竭

病历摘要 患者男,17岁,因间断发热3年,加重伴皮疹2月,发现血肌酐升高 8 d,腹痛 5 d,于2001年4月 25日入院。1998年3月及1999年6月,患者两次无诱因发热,体温最高40℃,在当地医院分别行左颈部及右腋下淋巴结活检,诊为“坏死性淋巴结炎”,予泼尼松40mg/d口服。1周后,体温降至正常,泼尼松渐减量,每两周减2.5～5 mg,半年后停用。2001年2     

疑难病例析评 第34例 发热—肺部阴影—胸骨疼痛

病历摘要患者男 ,5 6岁 ,因发热 4个月 ,胸骨疼痛 3个月于 2 0 0 2年 7月 2 6日收入院。患者 2 0 0 2年 3月无明显诱因出现发热、体温最高 39 8℃ ,伴有畏寒、寒战 ,无咳嗽、咳痰 ,喘憋 ,无胸痛、乏力和盗汗 ,在当地诊所给予青霉素和地塞米松 (剂量不详 )治疗 2 0d ,症状无缓解 ,仍持续高热。 4月 10日当地医院查 :白细胞 8～ 10× 10 9/L ,中性粒细胞 77%～ 83% ;胸片和胸部CT :右上肺实变 ,内见支气管征象 ,内可见钙化灶 ,诊断为“肺结核” ,给予链霉素、左旋氧氟沙星和克林霉素等抗结核治疗。约 2 0d后 ,患者出现胸骨中上段疼痛 ,压痛…     

疑难病例析评 第24例 大量胸腹水—低蛋白血症(Ⅱ)

本例的病历摘要见本卷第 2 0期第 1 43 2页分析与讨论本例患者为青年女性 ,慢性病程 ,以漏出性胸腹水为主要临床表现 ,伴有明显低蛋白血症 ,肝肾功能正常 ,针对这个患者 ,我们需要解决的问题是 :本例患者的诊断是什么 ?患者丢失蛋白的途径是什么 ?该怎样治疗 ?一、诊断通常 ,胸腹水合并存在时我们会考虑到心血管疾病如心力衰竭、肝脏疾病所导致的低蛋白血症、肾脏疾病如肾病综合征 ,血管性疾病如下腔静脉堵塞、布加二氏综合征 ,感染性疾病如结核 ,肿瘤性疾病如卵巢肿瘤 ,以及免疫系统疾病如系统性红斑狼疮等。我们从上述各个方面进行了排除…     

疑难病例析评——第9例 血小板减少—下腔及左肾静脉血栓—抗心磷脂抗体阳性(Ⅱ)

本例的病历摘要见本卷第 17期第 10 2 7页分析与讨论临床上遇到血小板减少伴出血 ,最容易想到的疾病是原发性血小板减少性紫癜 (ＩＴＰ)。本例患者存在针对血小板膜的抗体 ,可引起免疫性血小板破坏而发病。但本例虽然骨髓巨核细胞增多 ,却以成熟巨核细胞为主 ,无巨核细胞成熟障碍 ,并且泼尼松治疗疗效很不满意 ,入本院后改用甲泼尼龙40～ 80ｍｇ/ｄ ,血小板仍低于 6× 10 9/Ｌ ,因此 ,不能简单地以ＩＴＰ作为此病的诊断[1] 。本例患者虽然仅为 15岁 ,但 3年前有栓塞史 ,因此应想到血栓性血小板减少性紫癜 (ＴＴＰ)和抗磷脂抗体综合征(ＡＰＳ…     

疑难病例析评 第95 例皮疹—发热—肝损害—急性肾衰竭

病历摘要患者男,16岁,因间断皮疹、发热1个月,无尿3d入院。患者1个月前因治疗“疥疮”服用罗红霉素0.25g后24h内出现头颈部及双臂皮疹,瘙痒,压之退色,渐扩散到全身。28d前出现发热,体温不详,当地诊断为上呼吸道感染,给予丁胺卡那霉素及阿莫西林等治疗,体温逐渐升高至38.6℃,原有皮疹面积扩大并出现巩膜黄染。血丙氨酸氨基转移酶(ALT)121IU/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)63IU/L、总胆红素35.4μmol/L、直接胆红素9.4μmol/L,肾功能正常,考虑为“麻疹合并肝损害”,给予青霉素、泰能、丙种球蛋白、利巴韦林、解热镇痛药,甲泼尼龙等药物治疗…     

疑难病例析评 第11例 肢体肿胀—错位痛觉—斑片状骨质疏松(Ⅱ)

本刊的病历摘要见本卷第 2 1期第 1341页分析与讨论一、诊断依据反射性交感神经营养不良 (ＲＳＤＳ)的临床诊断标准如下 :具备肢体外伤的诱因及与外伤不相称的肢体疼痛 ,加上以下至少 1项 :交感神经系统异常表现 ;局部明显肿胀 ;受累肢体活动明显受限以及组织萎缩或肥大。如有错位痛觉 ,或Ｘ线、ＣＴ证实的斑片状骨质疏松 ,或核素扫描显示受累部位放射性浓集 ,则更能帮助确定诊断[1] 。综合该例患者的临床表现和辅助检查结果 ,有以下特点 :(1)有软组织损伤的诱因 (被自行车轧伤 )。 (2 )有突出的疼痛症状 :表现为灼痛和深部疼痛 ,比外伤引起…     

疑难病例析评 第15例 蛋白尿—高热—左眼球突出、失明(Ⅱ)

本例的病历摘要见本卷第 5期第 35 9页讨论和分析感染性海绵窦血栓形成 (ｓｅｐｔｉｃｃａｖｅｒｎｏｕｓｓｉｎｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ)是一种较为少见的临床急症。它多是因面部感染 (5 0 % )、鼻窦炎 (30 % )、牙部感染 (10 % )和中耳炎 (7% )等侵犯至海绵窦区 ,继发引起海绵窦血栓形成 ,造成眼静脉回流受阻和海绵窦周围第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经和第Ⅴ对脑神经第一支受累 ,从而出现一系列特征性临床表现的综合征。本病的感染菌以金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌及厌氧菌多见[1,2 ] 。主要临床表现为高热、头痛、眼眶红肿、眼睑下垂、球结膜水…     

疑难病例析评 第20例 发热—肺部湿音—皮疹—顽固性胸痛(Ⅰ)

病历摘要患者男性 ,73岁。因发热伴咳嗽、喘息 3ｄ于 2 0 0 0年 7月 2 6日入院。发热无明确诱因 ,体温波动在 38 5℃左右 ,不伴畏寒 ,无夜间盗汗 ,偶咯少许白色黏痰 ,无咯血。自服阿莫西林等抗生素抗炎治疗无效 ,遂入院进一步治疗。既往有慢性咳嗽及喘息病史 3年 ,活动时喘息加重 ,长期口服氨茶碱等药物治疗。吸烟 30余年 ,吸烟指数 6 0 0年支 ,已经戒烟。入院查体 :体温 38 5℃ ,脉搏 85次 ｍｉｎ ,呼吸 18次 ｍｉｎ ,血压 130 80ｍｍＨｇ(1ｍｍＨｇ =0 .133ｋＰａ)。消瘦体质 ,躯干及双上肢皮肤呈网状青斑 ,以背部为重 ,无出血点 ,无皮…     

疑难病例析评 第19例 系统性硬化症—系统性红斑狼疮—急性肾功能衰竭(Ⅱ)

本例的病历摘要见本卷第 13期第 92 4页分析与讨论患者 ,中年女性 ,起病急 ,表现肾功能衰竭和心功能衰竭 ,既往病史不清 ,未做过定期体检。双肾无明显增大和缩小 ,但实质偏薄 ,与典型的急性肾衰双肾明显增大不同 ,又不表现为慢性肾衰的明显肾萎缩 ;高血压病史 10余年 ,未很好控制 ;这些均提示患者有慢性肾损害的基础。蛋白尿的量不大 ,1～ 2ｇ 2 4ｈ ,尿浓缩功能下降 ,尿酸化功能降低 ,以肾小管间质的损害为主 ;血压增高达到了恶性高血压的程度 ;有溶血性贫血的表现 ,而Ｃｏｏｍｂｓ试验阴性 ,外周血涂片破碎红细胞 2 % ,同时有血小板减少 ,…     

疑难病例析评第227例发热—呼吸困难—双肺广泛实变

临床资料 患者,男性,22岁,学生.因"咳嗽、咳痰、发热1周,呼吸困难3 d"于2008年12月27日入院.患者于入院前1周受凉后出现发热、咳嗽,体温38 ℃左右.3d后出现呼吸困难,外院胸片显示双肺大片状浸润影,右侧胸腔积液(图1),经抗炎治疗(具体用药不详)无效,病情进行性加重转入北京大学第三医院呼吸重症监护(RICU).既往体健,无烟酒嗜好.     

疑难病例析评 第5例 呕吐—乏力—镜下血尿—淋巴结增大(Ⅱ)

本例的病历摘要见本卷第 9期第 5 73页分析与讨论本例患儿在整个病程过程中 ,主要表现为乏力、晨起恶心伴呕吐、全身淋巴结轻度增生、镜下血尿以及明显消瘦 ,经过 1年半左右的迁延求医 ,最后方确诊为鼻咽癌。鼻咽癌一般好发于男性[1] ,以 30～ 5 9岁为好发年龄 ,儿童和少年期发病极少见。根据本院耳鼻喉科的记载 ,建院40余年来 ,在确诊为鼻咽癌的数百例患者中 ,10岁以下的患者仅有 1例 ,且其首发症状为血涕。鼻咽癌早期一般多无明显症状 ,较早期出现的症状主要有听力减退、耳鸣、血涕、头痛及颈部淋巴结肿大等。由于本例患儿年仅 9岁 ,且无…     

疑难病例析评 第42例 发热—多关节痛—杵状指趾

病历摘要患者男 ,4 2岁。因反复发热、多关节痛 1年 ,杵状指、趾10个月 ,于 2 0 0 2年 10月 2 8日入北京协和医院。患者于2 0 0 1年 10月无诱因发热 ,达 39℃以上 ,伴寒颤 ,双侧腕、肘、肩、膝、踝关节疼痛 ,双腕及双踝关节肿胀明显 ,盗汗突出 ,曾静脉用抗生素及地塞米松 2～ 3周 ,症状缓解 ,改口服泼尼松30mg/次、1次 /d ,后逐渐减停 ,其间症状反复。 2 0 0 2年 1月于当地医院就诊查体时发现有杵状指、趾表现 ,诊为类风湿关节炎 ,予美洛昔康及中药 ,治疗无效。 2 0 0 2年 3月杵状指、趾明显 ,指、趾末端呈黑紫色 ,于上海某医院就诊予氯喹0 …     

疑难病例析评：第49例 上腹胀痛—发热—消瘦—肝脾肿大

患者，女性，30岁。因阵发性上腹胀痛6个月，发热、肝脾肿大半个月，于2003年3月10日入院。6个月前，患者经常上腹胀痛，多呈阵发性，口服“胃舒平”等药物缓解。医院多次诊断为“胃炎”。近半月来，患者常有发热，体温37．2～38．5℃。在当地县医院检查提示“肝脾肿大，慢性胃炎和胃体息肉”。无腹泻、呕吐、便血，胃纳尚可，体重下降约15kg，月经正常，否认传染病史。