疑难病例析评 第2例 慢性阻塞性肺疾病—代谢性碱中毒—应用肝素—机械通气(Ⅱ)

本例的病历摘要见本刊 2 0 0 1年第 3期第 189页分析与讨论本例为典型的慢性阻塞性肺疾病 (ＣＯＰＤ)所致的肺心病合并严重心肺功能不全的病例。初看起来 ,此例似无特殊或“疑难”之处 ,属于“常规”病例 ,而实际上 ,对于ＣＯＰＤ、慢性肺心病尚有许多值得我们作进一步思考和探索的病理、病理生理问题及相应的临床处理方法。一、对ＣＯＰＤ所致肺心病急性发作期病例 ,头脑中宜有“四大阶梯治疗”的框架思路ＣＯＰＤ所致肺心病是主要涉及呼吸、循环系统并累及全身多系统的复杂疾病 ,其治疗手段繁杂 ,以至于要在临床上开出一个周全的医嘱都不…     

第2例 慢性阻塞性肺疾病—代谢性碱中毒—应用肝素—机械通气(Ⅰ)

病历摘要 　　患者男性,72岁,于2000年12月25日入院。 　　患者自20余年前开始,间断出现咳嗽,咯白色泡沫痰或白、黄色粘痰并渐感喘憋。每于冬季好发,受凉或感冒后加重。每年咳喘、咯痰加重约3个月。3年前开始,上述症状明显加重,并间断出现双下肢水肿,有时伴有神志恍惚、谵语等症状。在当地医院诊断为“慢性支气管炎,肺气肿,慢性肺心病,肺性脑病”,每年均需住院治疗1～3次。半个月前在受凉后上述症状复发并加重,咯大量白粘痰,间有黄痰,双下肢明显水肿。在当地医院予“青霉素”抗感染治疗约10天,疗效不佳。3天前开始出现烦躁、谵语,来我院急诊,血气分析示严重Ⅱ型呼吸衰竭,遂收入呼吸重症监护病房。     

第2例 慢性阻塞性肺疾病—代谢性碱中毒—应用肝素—机械通气(Ⅱ)

本例的病历摘要见本刊2001年第3期第189页 分析与讨论 　　本例为典型的慢性阻塞性肺疾病（COPD）所致的肺心病合并严重心肺功能不全的病例。初看起来，此例似无特殊或“疑难”之处,属于“常规”病例，而实际上，对于COPD、慢性肺心病尚有许多值得我们作进一步思考和探索的病理、病理生理问题及相应的临床处理方法。 　　一、对COPD所致肺心病急性发作期病例，头脑中宜有“四大阶梯治疗”的框架思路 　　COPD所致肺心病是主要涉及呼吸、循环系统并累及全身多系统的复杂疾病，其治疗手段繁杂，以至于要在临床上开出一个周全的医嘱都不很容易。国内资料显示，80%～90%的COPD急性发作是由支气管-肺部感染引起，感染使病情加重并进而导致呼吸、循环功能不全及有关合并症。因此，对COPD急性发作期的治疗主要应包括四大方面：①积极地抗感染；②治疗呼吸功能不全；③治疗循环功能障碍（主要是肺动脉高压，右心功能不全，心律失常）；④防治并发症，如弥漫性血管内凝血(DIC)，应激性溃疡，肾功能不全等。这四个方面被称为COPD所致肺心病急性加重期的“四大阶梯治疗”。所谓“阶梯”，指的是按COPD急性加重期的发病规律做好前面的治疗后，后面的问题即可避免，或不需加特殊治疗即易于缓解或纠正，前面的治疗是后面的基础。比如在发病的早期控制好感染，则呼吸衰竭、心力衰竭等可以避免或出现了也易于纠正，而有效地控制感染和呼吸衰竭则对于防治心力衰竭和并发症也有同样的意义。以上的临床考虑体现了对此类病例抓主要矛盾和分清因果与互动关系的治疗思想，有助于制定比较合理、全面的治疗方案［1］。     

疑难病例析评 第13例 眼痛—鼻衄—双肺多发结节影(Ⅰ)

病历摘要患者男性 ,5 4岁。因眼痛 8个月 ,发现肺部肿物 3个月 ,腰痛 5ｄ ,于 1999年 3月 11日收入院。患者于入院前 8个月前无诱因出现眼痛、眼红、畏光 ,在我院诊断为“巩膜炎”予氟美松、消炎痛等治疗 ,症状时轻时重。入院前 3个月出现鼻衄 ,间断渗鲜血 ,量不多 ,自服“先锋霉素”后逐渐停止 ,伴声嘶 ,于外院查鼻内窥镜未见粘膜坏死及肉芽肿改变。Ｘ线胸片示 :右肺上叶及两肺下叶多发结节病灶。无咳嗽、咯痰、发热、盗汗、胸痛及呼吸困难。查纤维支气管镜示粘膜慢性炎症 ,病理为右上叶后段灶性鳞状上皮化生及轻度不典型增生 ,未见肿瘤细…     

慢性阻塞性肺病呼吸衰竭机械通气并发代谢性碱中毒20例临床分析

目的：探讨COPDⅡ型呼吸衰竭机械通气并发代谢性碱中毒的病因和治疗。预防的方法，方法：62例COPD急性发作期Ⅱ型呼吸衰竭行机械通气持续72h以上，其中20例并发代谢性碱中毒，对该组病例通气前，后24h,48h,72h进行血气及电解质测定并进行比较分析。结果：20例COPDⅡ型呼吸衰竭患者机械通气前有低锅 ，低氯存在，机械通气后CO2排出过快，pH值升高，出现不同程度的兴奋，躁动等碱中毒症状。结论：CO2排出过快及低钠，低氯是造成机械通气中代谢性碱中毒的原因，可容许高碳血酸症和及时补钠，氯是预防和治疗代谢性碱中毒的主要方法。     

疑难病例析评 第8例咳嗽—血痰—双肺弥漫小结节影(Ⅰ)

病历摘要患者男性 ,2 9岁 ,因咳嗽、咯粉红泡沫痰 2年于 2 0 0 0年11月 2 3日入院。患者于 2年前“感冒”后出现咳嗽 ,咯粉红泡沫痰 ,约 1周好转。平时偶有少量粉红泡沫痰 ,晨起较多。5个月前患者在当地医院做Ｘ线胸片示双肺弥漫性浸润影 ,诊为“肺结核” ,予抗结核治疗 (异烟肼 0 3ｇ/ｄ、利福平 0 45ｇ/ｄ、吡嗪酰胺 1 5ｇ/ｄ) 3个月 ,自觉咳嗽加重 ,痰量增多 ,并出现活动后憋气 ,复查Ｘ线胸片无好转。血常规 :白细胞12 .8× 10 9/Ｌ ,血红蛋白 193ｇ/Ｌ ,血小板 146× 10 9/Ｌ。痰培养嗜麦芽假单孢菌阳性。先后给予丁胺卡那霉素、庆大…     

疑难病例析评 第3例 重度贫血—血小板减少—发热—癫痫(Ⅰ)

病历摘要患者女性 ,44岁 ,因低热、关节肿痛 7个月 ,伴耳鸣、黄疸、出血 2周 ,于 2 0 0 0年 11月 14日入院。同年 4月 ,患者无诱因出现低热 ,双肩、膝、腕、踝、双手掌指关节、近端指间关节疼痛 ,右膝、双腕、左 2、3指掌指关节肿胀 ,晨僵 >1ｈ ,血沉6 6ｍｍ/ 1ｈ ,类风湿因子、抗核抗体、双链ＤＮＡ抗体、可提取的核抗原抗体均阴性 ,我院门诊疑诊为“类风湿关节炎” ,口服双氯芬酸钠治疗 1个月后 ,关节痛好转 ,但仍有低热。 10月初体温高于 38℃ ,血白细胞 3.5× 10 9/Ｌ ,血小板 87× 10 9/Ｌ ,血红蛋白 5 5ｇ/Ｌ ,服中药 1周后体温降为 3…     

慢性阻塞性肺疾病机械通气策略

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD）是一种具有气流受限特征的疾病,呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关。COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是导致患者住院的重要原因,提高机械通气技术的应用水平对提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。     

疑难病例析评 第11例 肢体肿胀—错位痛觉—斑片状骨质疏松(Ⅰ)

病历摘要患者男性 ,6 5岁。因右足、踝部肿痛 3个月于 2 0 0 1年 2月 8日入我院。患者于 2 0 0 0年 11月上旬开始无诱因出现右足底麻木不适 ,逐渐加重 ,致行走不便 ,局部按摩后有短暂改善。 4ｄ后出现右足疼痛 ,2～ 3ｄ内迅速加重 ,严重时疼痛难忍 ,呈跳痛、放电样和严重的烧灼样疼痛 ,触痛明显 ,即使轻微的触压也可引起严重而持久的的痛感 ,彻夜难眠 ,任何体位都不能使右足疼痛和麻木缓解 ,不能下地行走。发病 1周后开始出现右足肿胀 ,右踝关节肿痛 ,肿胀逐渐加重 ,足背明显高起如馒头状 ,局部皮肤绷紧、略发红。在当地行右足正、斜位片显…     

疑难病例析评 第15例 蛋白尿—高热—左眼球突出、失明(Ⅰ)

病历摘要患者女 ,34岁 ,因关节肿痛 1 5年 ,发现尿蛋白 1 1年 ,高热伴左眼胀痛 3ｄ ,于 2 0 0 1年 9月 2 1日收入我院。患者 1 986年出现关节肿痛 ,伴间断发热 ,抗核抗体 1∶1 2 80 ,抗双链ＤＮＡ抗体 (Ｆａｒｒ法 )为 41 % ,诊断为“系统性红斑狼疮” ,给予泼尼松 40ｍｇ/ｄ口服治疗 ,症状缓解 ,泼尼松逐步减量到7.5～ 1 0ｍｇ/ｄ维持治疗。 1 989年发现尿蛋白 (++) ,加用环磷酰胺 40 0ｍｇ/周静脉推注 (总共剂量约 60ｇ) ,尿蛋白保持在(+)～ (++)之间。 1 996年 ,患者出现双下肢水肿 ,尿蛋白(++++) ,予甲基泼尼松龙 (1ｇ/ｄ ,连用 3ｄ)和…     

疑难病例析评 第19例 系统性硬化症—系统性红斑狼疮—急性肾功能衰竭(Ⅰ)

病例摘要患者女性 ,4 6岁 ,农民 ,因“尿少、水肿、喘憋 4ｄ”于 2 0 0 1年 1月 19日急诊入院。 4ｄ前患者突然严重喘憋 ,不能平卧 ,尿量减少 ,30 0ｍｌ/ 2 4ｈ左右 ;同时出现颜面、四肢水肿 ,在当地医院检查 ,血压 2 2 0 / 14 0ｍｍＨｇ(1ｍｍＨｇ =0 133ｋＰａ) ,血肌酐升高 (具体不详 ) ,考虑“心衰、肾衰” ,予强心、利尿、降低心脏负荷治疗 ,病情无明显好转 ,2ｄ后转入我院急诊进一步治疗。查血压 2 10 / 12 0ｍｍＨｇ,两下肺均可闻及湿音 ,左下肺可闻及少量干鸣音 ,血红蛋白 70ｇ/Ｌ ,血肌酐 4 4 3μｍｏｌ/Ｌ ,血尿素氮 16 .5ｍｍ…     

慢性阻塞性肺疾病患者机械通气护理

慢性阻塞性肺疾病是一种常见的慢性呼吸系统的常见病,机械通气做为一项人工替代通气功能的有效手段,本文对COPD合并呼吸衰竭患者的呼吸支持治疗后的护理进行了探讨。     

疑难病例析评第6例胸闷-气短-心电图异常(Ⅰ)

病历摘要 患者男性,78岁.1998年1月10日入院.患者自1988年起时有胸闷,持续性,不伴胸痛、气短,不影响日常活动.1997年4月无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰带血、气短,就诊于当地医科大学某附属医院,诊断为"肺部感染,结核性胸膜炎,冠心病”,予以抗感染、抗结核治疗.同年6月8日出现右下肢肿痛,在该院经血管多普勒超声检查诊断为"右静脉血栓形成”,服中药后好转.抗结核治疗6个月停药.1998年1月7日10时许,患者突感头晕、心悸、胸闷、气短,活动后症状明显,无胸痛,休息后好转.翌晨活动时上述症状重复出现,不能缓解,遂来我院急诊.心电图示TⅡ、Ⅲ、aVF倒置,ST V2-6轻度压低;血清天冬氨酸转氨酶 57.7 IU/L,其余心肌酶正常.1月8日床旁X线胸片示双肺纹理大致正常,无实变,主动脉结偏宽,可见钙化,肺动脉段略凸,心脏偏大.1月9日心电图示TⅡ、Ⅲ、aVF、V1-3、V3R-5R倒置,疑心内膜下心肌梗死而收入院.     

疑难病例析评 第20例 发热—肺部湿音—皮疹—顽固性胸痛(Ⅰ)

病历摘要患者男性 ,73岁。因发热伴咳嗽、喘息 3ｄ于 2 0 0 0年 7月 2 6日入院。发热无明确诱因 ,体温波动在 38 5℃左右 ,不伴畏寒 ,无夜间盗汗 ,偶咯少许白色黏痰 ,无咯血。自服阿莫西林等抗生素抗炎治疗无效 ,遂入院进一步治疗。既往有慢性咳嗽及喘息病史 3年 ,活动时喘息加重 ,长期口服氨茶碱等药物治疗。吸烟 30余年 ,吸烟指数 6 0 0年支 ,已经戒烟。入院查体 :体温 38 5℃ ,脉搏 85次 ｍｉｎ ,呼吸 18次 ｍｉｎ ,血压 130 80ｍｍＨｇ(1ｍｍＨｇ =0 .133ｋＰａ)。消瘦体质 ,躯干及双上肢皮肤呈网状青斑 ,以背部为重 ,无出血点 ,无皮…     

疑难病例析评第7例慢性肝病—顽固性腹水—胸水

病历摘要 患者男性，38岁，因乏力、纳差15个月，腹胀5个月，于2000年2月26日入院。患者于1994年发现HBsAg阳性，无不适。1998年11月底患者自感乏力、纳差、恶心、厌油腻，伴低热，就诊于当地医院，实验室检查：丙氨酸转氨酶（ALT） 600 nmol*s-1*L-1，HBsAg、HBeAg阳性，先后予保肝治疗2个月、干扰素治疗8个月，ALT降至正常。1999年3月患者发热、右上腹痛、黄疸，经抗炎治疗后缓解。因反复右上腹痛，拟诊为“胆囊炎”，于同年9月在当地医院行胆囊切除术，术中见胆囊颈、体部与肝门、胃、十二指肠粘连严重，肝脏稍大、充血、质软。术后恢复顺利，无不适。术后20 d感腹胀、纳差，ALT 200 nmol*s-1*L-1，予甘草酸二铵等治疗。术后40 d劳累后觉腹胀加重，腹围增加。先后在当地医院和北京某大医院住院，检查发现腹水，腹水检验提示为“渗出液”，腹水培养、病理检查无异常，腹膜活检未发现异常，淋巴管造影未见异常。1999年10月25日至2000年2月25日间共作了15次肝功能检查：ALT 54→373→41 nmol*s-1/L，总胆红素23.9 μmol/L，甲胎蛋白（AFP）由27 μg/L升至171 μg/L（此时ALT 89.7 nmol*s-1*L-1），CA19-9 227 U/ml。给患者腹腔内注射白细胞介素2（IL-2）和丁胺卡那霉素后，患者感右上腹剧痛，检查发现腹水增长迅速，6周内先后放腹水6次，共22 500 ml。患者自患病后精神差，无消瘦，大便正常，尿量减少。患者既往有“急性肾小球肾炎”史。母亲、弟患乙型病毒性肝炎。 入院查体：体温36.5℃，呼吸18次/min，脉搏78次/min，血压100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。肝病面容，肝掌，浅表淋巴结未扪及。双肺清，心界不大，心率78次/min，律齐。腹膨隆，无静脉显露，腹围85.5 cm，无腹肌紧张、无压痛、无反跳痛，肝脾触诊不满意，未扪及腹部包块，移动性浊音阳性。肛检无异常。双下肢不肿。     

疑难病例析评 第33例 晕厥—胸闷—瘫痪

病历摘要患者女 ,5 3岁 ,因发作性晕厥 7年 ,四肢无力伴胸闷、双下肢浮肿 6年半 ,加重 3个月 ,于 2 0 0 2年 5月 14日入上海第二军医大学长海医院治疗。 1995年 3月 ,患者无明显诱因出现晕厥 ,持续约 5～ 6s,自行清醒 ,无四肢抽搐 ,无口吐白沫。1995年 6月晕厥发作频繁 ,数小时发作一次 ,急诊于外院 ,诊断为“病毒性心肌炎、Ⅲ度房室传导阻滞” ,并行VVI起搏器安置术。之后患者渐出现四肢无力、双下肢浮肿伴活动后胸闷气促 ,未再发作晕厥 ,服利尿剂浮肿可减轻。 1999年 11月因四肢无力 ,胸闷气促加重 ,在当地医院再次就诊 ,行心脏彩色超声…     

疑难病例析评第227例发热—呼吸困难—双肺广泛实变

临床资料 患者,男性,22岁,学生.因"咳嗽、咳痰、发热1周,呼吸困难3 d"于2008年12月27日入院.患者于入院前1周受凉后出现发热、咳嗽,体温38 ℃左右.3d后出现呼吸困难,外院胸片显示双肺大片状浸润影,右侧胸腔积液(图1),经抗炎治疗(具体用药不详)无效,病情进行性加重转入北京大学第三医院呼吸重症监护(RICU).既往体健,无烟酒嗜好.     

疑难病例析评 第37例 双肺结节—小肠穿孔—宫内孕

病历摘要患者 ,女 ,2 4岁 ,主因咳嗽 3个月 ,咽痛 2 0d ,发热 10d ,经急诊于 2 0 0 1年 12月 2 9日入北京大学第一医院耳鼻喉科病房。患者 3个月前无明显诱因出现咳嗽、声音嘶哑 ,2 0余天前出现咽喉疼痛 ,外院予青霉素抗炎治疗无好转 ,近 10d出现发热 ,体温 38～ 39℃ ,4d前门诊行纤维喉镜检查示会厌苍白肿胀 ,黏膜不光滑 ,双勺状软骨、声带色苍白肿胀。于会厌部取活检病理示小血管增生 ,伴管壁增厚及少量炎细胞浸润 ,可见上皮样肉芽肿及小灶性坏死 (图 1) ,为进一步诊治入院。患者自发病以来 ,无腹痛及关节痛 ,大小便正常 ,体重减轻 4kg。…