急性A型主动脉夹层的急诊手术

目的总结急性A型主动脉夹层（AAAD）的外科治疗经验。方法回顾分析我科收治行急诊手术治疗的19例AAAD临床资料。其中17例行升主动脉置换,2例行Bentall＋主动脉弓置换术。前17例中同期行：主动脉辩置换术5例,主动脉弓置换术＋主动脉瓣置换术3例,主动脉弓置换术加“象鼻”手术3例,主动脉瓣成形术1例。Bentall术＋主动脉弓置换术＋“象鼻”手术1例,主动脉弓置换术＋“象鼻”手术＋支架置入术1例。全组13例应用了深低温停循环（DHCA）。7例应用了选择性脑灌注（SCP）,5例应用了上腔静脉逆行脑灌注（RCP）。结果平均体外循环时间（267±101）min。平均心肌隔断时间（174±69）min。SCP时间（32±16）min,无住院死亡。结论对AAAD应采用积极的急诊手术治疗。正确的手术指征、技巧和脑保护是手术成功的关键。     

上腔静脉逆行灌注脑保护技术在DeBakeyⅠ型夹层主动脉瘤手术中的应用

目的探讨上腔静脉逆行灌注（RCP）脑保护在DeBakeyⅠ型夹层主动脉瘤手术中的效果。方法46例DeBakeyⅠ型夹层主动脉瘤应用深低温停循环（DHCA）上腔静脉逆行灌注（RCP）脑保护技术,施行BemalⅠ加升主动脉远端置换29例（其中加半弓置换4例,全弓置换加术中支架植入4例,全弓置换加术中支架植入加升主动脉无名动脉旁路移植1例）,全弓置换加术中支架植入3例,Cabml加升主动脉远端置换6例（其中2例加全弓置换加术中支架植入）,Wheat手术3例,升主动脉置换5例。结果44例RCP时间21-112min,术后清醒时间为1．5-114h,无神经系统并发症。2例不能脱离体外循环。结论在主动脉瘤手术中采用RCP脑保护,方法简单,易于操作,可相对延长DHCA的安全时限,是行之有效的脑保护方法之一。     

逆行灌注在胸主动脉瘤手术中的临床应用

目的：探讨深低温停循环（deep hypothermic circolatory arrest,DHCA)逆行灌注在胸主动脉瘤手术中的器官保护效果。方法：2000年1月至2002年2月间26例确诊为胸主动脉瘤的患者，在DHCA下根据不同手术方式采用全身逆行灌注（total body retrograde perfusion,TBRP)、单纯上腔静脉逆行脑灌注（superior vena cava-retrograde cerebral perfusion,SVC-RCP)和上下腔静脉同时逆行脑灌注（superior and inferior vena cava-retrograde cerebral perfusion,SIVC-RCP)3种方法，观察术后器官功能恢复情况。结果：本组患者采用SVC－RCP14例，SIVC－RCP5例，TBRP7例。全组体外循环时间101－286min,DHCA时间18－42min，逆行灌注时间18－39min。36例患者心脏均自动复跳，无手术死亡，无1例发生精神症状及其他大脑并发症，无1例瘫痪及肾功能衰竭。结论：DHCA时采用逆行灌注的方法能起到良好的器官保护效果，但应根据不同的病情和手术方式正确地选择不同种类的逆行灌注方法。     

胸主动脉瘤手术的体外循环管理

①目的探讨胸主动脉瘤手术的体外循环(CPB)管理方法.②方法 1991年9月～2001年9月在不同CPB方法下实施胸主动脉瘤手术52例.采用中低温完全CPB灌注法29例;降主动脉重建术4例,其中2例采用深低温停循环(DHCA),另外2例在常温部分CPB下完成;术中实施脑保护者19例,其中10例用DHCA+上腔静脉逆行灌注(RCP)法,另外9例用DHCA+右锁骨下动脉灌注(SCP)法.心肌保护方法改良式温氧合血停搏液持续逆行灌注法(温血组)9例,4∶1冷氧合血停搏液顺行或逆行间断灌注法(冷血组)27例,改良冷晶体St.Thomas停搏液顺行或逆行间断灌注法(冷晶组)16例.③结果 CPB时间(195±89)min,主动脉阻断时间(135±63)min,RCP时间(37±4)min,SCP时间(33±12)min.CPB期间平均鼻温(24.9±3.9)℃,肛温(27.7±3.5)℃.心脏自动恢复冲动率温血组67%,冷血组44%,冷晶组31%.住院死亡9例,平均CPB时间(302±109)min,主动脉阻断时间(249±120)min.其余43例病人术后(20±6)d痊愈出院.④结论采用DHCA+RCP及DHCA+SCP法是一种较好的脑保护措施,可降低术后卒中发生率和手术死亡率.胸主动脉瘤的CPB方法选择及术中保护各重要脏器功能是CPB管理的关键.     

7例主动脉瘤手术的体外循环体会

目的:总结和分析7例主动脉瘤的体外循环技术。方法:2002年7月~2005年12月该院共收治7例主动脉瘤患者,在体外循环下进行动脉瘤切除加人工血管置换术。其中男性6例,女性1例;年龄38岁~56岁,平均44.6岁。病变未累及主动脉弓的手术采用常规体外循环,累及弓部的手术采用深低温停循环(DHCA)。两组全部使用抑肽酶和血液回收装置。结果:5例病变未累及主动脉弓的手术采用常规中低温体外循环,平均体外循环时间135.5 min,心肌阻断时间87.5 min,5例全部痊愈出院;其余2例累及主动脉弓部的手术采用DHCA技术,其中1例为了实施脑保护在麻醉诱导后头部置冰帽并经左锁骨上动脉、左颈总动脉选择性脑灌注,体外循环时间220 min,心肌阻断118 min,停循环66 min,痊愈出院;单纯DHCA的1例体外循环时间252 min,心肌阻断150 min,停循环108 min,转归为植物生存状态。结论:病变未累及主动脉弓的手术采用常规体外循环具有良好的安全性,累及主动脉弓部的手术因需在DHCA下进行,为了加强脑保护可使用单独脑灌注。术前明确诊断,选择适当的体外循环技术和应有的血液保护、脑保护对提高手术的安全性具有特殊意义。     

脑保护灌注技术在胸主动脉瘤外科手术中的应用

目的：研究胸主动脉瘤外科手术实施脑保护临床意义。方法：胸主动脉瘤手术患者7例，男5例，女2例，病变种类有Debakey Ⅰ型4例、Ⅱ型1例、Ⅲ型1例、主动脉弓动脉瘤1例。术中均实施脑保护措施，其中应用深低温停循环者2例，深低温停循环＋上腔静脉逆行灌注者1例，深低温停循环＋左右颈总动脉灌注者4例。心肌保护均应用4：1冷氧合血停搏液经主动脉根部或经冠状动脉窦顺行间断灌注。结果：成活至今6例，因吻合口渗血1例于术后2小时死亡，术后4—6h清醒5例，1例清醒时间延长。体外循环时间111—420min，平均193min；主动脉阻断时间58—154min，平均82min；颈总动脉灌注时间26—68min，平均48rain；上腔静脉逆行灌注时间53min。4例自动复跳。结论：胸主动脉瘤外科手术特别是弓部手术的脑保护是手术成功的重要环节之一；深低温停循环＋双侧颈总动脉灌注、深低温停循环＋上腔静脉逆行灌注、深低温停循环技术均能有效保护脑功能，提高手术成功率。     

主动脉Ⅱ型弓部杂交手术治疗升主动脉及弓降部病变

目的总结单中心手术结合微创的杂交技术,同期治疗升主动脉及弓降部主动脉病变的体外循环经验。方法对2009年3月至2010年3月我院高危主动脉夹层患者11例采用主动脉Ⅱ型弓部杂交手术治疗的临床资料进行回顾性分析,其中Stanford A型主动脉夹层10例,Stanford B型主动脉夹层累及弓部且合并广泛主动脉扩张1例。其中胸降主动脉瘤累及半弓合并夹层1例,弓降主动脉瘤1例。行升主动脉及全主动脉弓人工血管术置换＋主动脉至头臂血管搭桥＋顺行腔内覆膜支架植入,弓部近端锚定区均为重建的近端锚定区。结果全组患者平均体外循环时间（124±26）min,阻断时间（46±12）min,术中最低鼻咽温度（27.9±1.4）℃。术后住院期间1例因多脏器功能衰竭死亡。1例术中支架释放后造影发现少量内漏,1例延迟苏醒,治疗后恢复出院。1例发生淋巴漏导致心包填塞,开胸结扎后好转出院。结论浅低温体外循环用于主动脉Ⅱ型弓部杂交手术治疗高危主动脉夹层病变这一新型杂交技术有利于减少外科创伤和深低温停循环等所带来损伤。     

停循环和局部脑灌在主动脉弓中断手术中的应用

目的比较深低温停循环（DHCA）与局部低流量脑灌（RCP）在小儿主动脉弓中断（IAA）纠治手术中的应用效果。方法总结31例3个月以下的IAA合并室间隔缺损、房间隔缺损的婴儿手术病例,分为DHCA和RCP两组不同的体外循环方式,对术中转流时间,阻断时间,红细胞比容,停循环或脑灌时间,呼吸机插管时间,ICU滞留时间,术后低心排出量,肾功能衰竭,肺部炎症,出凝血障碍,多器官功能障碍,神经系统并发症,院内死亡率等情况进行分析。结果RCP组手术的体外循环时间,阻断时间及脑灌时间显著长于DHCA组。DHCA组患儿死亡1例,神经系统并发症2例,RCP组无死亡和神经系统并发症,但两组无统计学差异。结论IAA手术需要较长时间在主动脉上进行操作,采用RCP技术可以更好的保护神经系统功能,减少并发症。     

主动脉弓部手术中脑保护技术的应用分析

目的涉及主动脉弓部的胸主动脉瘤手术复杂,易发生脑部并发症。文中旨在总结主动脉弓部手术脑保护的经验。方法回顾性分析1998年2月至2010年1月共完成的123例主动脉弓部手术资料。其中12例在单纯深低温停循环（hypothemic circulatory arrest,HCA）下行弓部手术,18例采用HCA逆行脑灌注（retrograde cerebral pevfusion,RCP）行脑保护,72例采用HCA＋顺行脑灌注（antigrade cerebral performed,ACP）行脑保护,无HCA升主动脉置换及介入下腔内隔绝杂交手术21例。结果全组病例术后早期死亡12例（9.8%）。病死率由1998年的25.0%降至2009年的4.7%。术后暂时性神经系统功能障碍（transient neurologic deficit,TND）发生率由1998年的41.7%降至2009年的4.7%,平均14.6%。结论无HCA升主动脉置换及介入下腔内隔绝杂交手术能有效地减少主动脉弓部手术后的病死率及TND发生率。     

深低温停循环微梯度温度管理的策略探讨

目的探讨深低温停循环（DHCA）微梯度温度管理,寻求最佳策略。方法共选取DHCA患者82例。其中复杂先心病有主动脉缩窄或主动脉弓中断合并心内畸形4例,成人大血管DebakeyI型主动脉夹层行全主动脉弓置换术78例;均采用进口膜式氧合器,DHCA选择性脑灌注,微梯度温度管理,常规超滤加改良超滤或常规超滤加平衡超滤,婴儿用晶体停跳液,成人用4：1高钾冷血心肌停搏液心肌保护。体外循环时间142～189min,平均（151±22）min,主动脉阻断时间88—112min,平均（103±10）min。结果全组术后急性肾功能衰竭并发多脏器功能衰竭死亡4例,8例短暂性神经功能异常,1例偏盲,其余无神经系统及其他重要脏器并发症,病死率为4．8％。结论深低温停循环手术中细化的微梯度温度管理、良好的血气管理等是较好预后的保证,还存在很多须进一步研究和探讨的问题     

深低温停循环选择性脑灌注在小体重婴幼儿一期主动脉弓重建中的应用

目的总结深低温停循环（deep hypothermia circulatory arrest，DHCA）结合选择性脑灌注（selective cerebral perfusion，SCP）技术在小体重婴幼儿一期主动脉弓重建过程中的脑保护效果。方法回顾分析北京安贞医院小儿心脏外科于2007年1月至2008年7月间完成的15例8kg以下行一期主动脉弓重建患儿的临床资料。患儿月龄1．2—21（6．1±5．2）个月，体重4～8（5．9±1．4）kg。全部病例温度均逐级降温至鼻咽温度18℃～20℃，直肠温度降至19℃～22℃，在主动脉弓重建过程中使用DHCA，通过无名动脉进行SCP（25—30ml／kg）的体外循环（extracorporeal circulation，ECC）管理方法。心肌保护均采用一次性低温康斯特器官保护液（HTK液）。ECC前采用洗血球机（cellsaver）处理库血以及ECC中应用常规超滤（conventional uhrafiltration，CUF）结合改良超滤（modifled ultrafiltration，MUF）的方法。结果全组均无与ECC相关的神经系统并发症。死亡2例，1例于术后9天死于严重肺部感染，另1例于术后16d死于严重左心功能衰竭。ECC时间116～591（231．5±127．4）min，主动脉阻断时间25～258（103．5±77．0）min，SCP时间20—80（32．6±18．4）min，自动复跳率100％。患儿术后常规镇静，清醒时间1～8（4．2±2．0）d，ICU气管插管时间20～321（177．2±76．8）h，ICU停留时间92—544（237．2±136．6）h。结论对小体重婴幼儿行一期主动脉弓重建术中，使用DHCA结合SCP等综合保护策略有助于重要器官的保护，尤其减少术后神经系统并发症发生率。     

主动脉弓部手术中的脑保护方法

目的报告累及主动脉弓动脉瘤手术中脑保护的方法。方法 105例累及弓部动脉瘤体外循环中,99例采用深低温停循环顺行性脑灌注,2例深低温停循环上腔静脉逆行脑灌注,4例单纯深低温停循环。结果 105例深低温停循环病例中,短暂性脑损伤11例,永久性脑损伤3例,吻合口岀血6例,肺部渗漏1例,肾功能不全1例,低心排2例,感染3例,死亡11例。结论累及主动脉弓部动脉瘤手术脑保护时,选择适当的脑保护方法,减少因缺血造成的神经系统损伤是体外循环管理的关键所在。     

开辟绿色通道救治动脉瘤患者的体外循环应对策略

目的探讨开辟绿色通道救治动脉瘤患者的体外循环(CPB)应对策略,以及术中重要脏器的保护方法。方法回顾性分析本院从2010年1月至2012年3月开辟绿色通道救治的37例动脉瘤患者;其中Stanford A型主动脉夹层29例,升主动脉瘤3例,马凡综合征5例;行升主动脉替换9例(合并冠状动脉旁路移植1例),升主动脉+主动脉半弓替换3例,升主动脉替换+术中支架植入11例,Bentall术10例,Bentall术+术中支架植入术4例。CPB采用右侧股动脉插管6例,右侧腋动脉插管22例,右侧股动脉及右侧腋动脉插管的单泵双管灌注9例;采用中度低温19例,深低温停循环(DHCA)及上腔静脉逆行灌注(RCP)4例,DHCA及选择性脑顺行灌注(SACP)14例;常规使用自体血液回收系统(ICS)。结果本组病例CPB时间164～343(222.1±30.2)min;主动脉阻断时间47～215(119.7±29.1)min;DHCA时间3～49(24.5±11.3)min;术中或术毕进行超滤31例,滤出液体250～4 300(2396.3±829.1)ml;ICS洗涤红细胞176～1 645(647.4±209.1)ml。术后清醒时间8～76(32.7±14.3)h,术后死亡4例,包括多器官功能衰竭3例,心跳骤停1例;其余患者均康复出院,无神经系统功能障碍及与CPB相关并发症。结论根据手术部位和方法,选择相应的插管位置及CPB方法是绿色通道动脉瘤患者手术成功的基础,加强术中CPB管理及重要脏器保护是减少术后并发症的关键。     

不同灌注方法对深低温停循环下脑保护的实验研究

目的探讨不同灌注方法在深低温停循环下（DHCA）的脑保护的作用。方法实验动物选用健康白乳猪幼猪（农科院提供）40只。随机分为4组,每组10只。A组：单纯DHCA组;B组：DHCA＋逆行性脑灌注（RCP）;C组：DHCA＋单侧顺行性脑灌注（U—SACP）;D组：DHCA＋双侧顺行性脑灌注（B—SACP）。对照分析四组组间分别于CPB前（T1）、DHCA后30min（T2）、60min（T3）、90min（T4）和复温再灌注30min（T5）氧摄取率的变化。采用原位末端标记法（TUNEL染色法）观察和测定脑组织神经细胞凋亡的情况。结果与A组相比,B组、C组和D组可显著减少幼猪DHCA后神经细胞凋亡数目（P〈0．05）,T2、T3和T4 3个时间窗脑氧摄取率明显低于A组,差异有显著意义（P〈0．05）。A组可见明显神经细胞凋亡改变,B组仅见中等程度神经细胞凋亡改变,C组和D两组见少量神经细胞凋亡改变,A组与B组,C组和D组、B组与C组和D组差异具统计学意义（P〈0．05）,但是C组和D组差异没有统计学意义（P〉0．05）。结论SACP与RCP脑保护作用均优于DHCA,U—SACP与B—SACP脑保护作用好于RCP,但是两者差距没有统计学意义。     

选择性脑灌注在儿童大血管手术中的应用

目的总结选择性脑灌注（SCP）在儿童主动脉手术中的临床应用体会,探讨灌注方法。方法上海儿童医学中心在小儿主动脉手术中应用SCP技术32例,在肛温18℃～20℃时,通过无名动脉开口处进行选择性顺行脑灌。结果SCP时间为17～121（39．6±19．4）min,流量维持在15—40（29．7±6．1）mE／（kg·min）。全组死亡4例,死亡原因与神经系统无关。其余28例均存活,无神经系统并发症。结论儿童主动脉手术时,采用深低温停循环并进行SCP可以安全的延长停循环的时间,并提高脑保护的效果。     

瓣膜置换同期行冠状动脉旁路移植术的体外循环管理

目的回顾总结瓣膜置换术同期行冠状动脉旁路移植术(CABG)的体外循环(ECC)管理经验。方法 2004年1月至2011年12月我院25例心脏瓣膜病合并冠心病患者,行瓣膜置换术(或成形术),同期行CABG术。ECC中心肌保护采用4∶1含血冷停搏灌注液,每间隔20～30 min以冷血半钾停搏液重复灌注,开放升主动脉前主动脉根部温血灌注3～5 min。根据患者病情应用顺灌、逆灌、直视灌、桥灌等多种方法结合。常规应用超滤。25例患者中,二尖瓣置换(MVR)+CABG术12例(同期行左房血栓清除1例);主动脉瓣置换(AVR)+CABG术8例(同期行室壁瘤切除术1例);MVR合并三尖瓣成形(TVP)+CABG术2例;二尖瓣合并主动脉瓣置换(DVR)+CABG术3例。结果 ECC时间124～348(182.6±45.9)min,阻断主动脉时间87～256(136.3±38.7)min。心脏自动复跳20例(80%),术后死亡1例(4.0%),死于多器官功能衰竭,其余患者均康复出院。结论根据手术方式,选择联合应用多种心肌保护灌注方法和超滤技术,可提高心脏自动复跳率和手术成功率。