供精人工授精随访管理工作技巧探讨

目的:探讨加强对供精人工受精(AID)妊娠结局的随访和评估,更好的保障AID随访的顺利进行,确保AID的随访率达到100%。方法:2013年3月~2017年5月在我院共完成AID 4642周期,2122例,最多实施AID 8个周期,主要采用回院随访和电话随访方式进行。结果:4642周期AID中,生化妊娠1539周期,占33.15%,临床妊娠1405周期,占30.27%。其中流产119周期,占8.47%;引产4例,占0.28%,异位妊娠7例,占0.50%;分娩胎儿957例。AID术后14~16d、AID术后28~35 d妊娠者为来院随访,随访率为100%;孕中、晚期随访,其中电话随访2075例,短信随访38例,采用寄信方式取得联系8例,通过所在地计生部门随访1例。结论:做好AID的随访工作已成为一项非常重要、迫切的任务,可采取多种方式进行随访,签署书面知情同意书,建立完善随访管理制度,建立良好的医患关系,确保随访率达到100%。     

某三级专科医院病案管理现状调查与分析

目的研究某三级专科医院病案管理现状,分析三级医院评审过程中发现的病案管理工作中存在的不足,探讨提高病案管理工作的方法。方法分析2018年1月1日至2018年12月31日三级专科医院—阜外华中心血管病医院等级评审中“病历(案)管理与持续改进”16个条款的得分情况,通过根本原因分析法(RCA)对影响病案管理现状的原因进行系统分析,并深入探讨存在的问题。结果根据16项基本条款评审结果,A级病历占18.00%(108/600),B级病历占65.00%(390/600),C级病历占94.00%(564/600),D级病历占6.00%(36/600)。评审条款中,4.21.2.5、4.21.2.4、4.21.4.2、4.21.7.1、4.21.7.2、4.21.2.2、4.21.1.2这7个条款的不合格数较多,累计构成比达到81.68%,为主要不合格项目。影响病案管理现状的主要原因集中在病案首页填写、电子病历建立与维护、病案管理制度落实及病案人员培训与教育方面。结论通过加强电子病历维护和规范化建设,注重相关科室制度的培训和落实,加强病案管理人员专业素质提升,能有效改进我院病案管理水平。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

[目的]通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策。[方法]由护理部组织质控科两名专职护理质控员、病案质量管理小组5名护士长进行病案质量检查,对告知书、评估单、体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查。[结果]共抽查病历1248份,书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度的提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷。[结论]加强护理人员法律意识和自我保护意识教育,制定相应的奖罚制度和健全病历书写管理制度,是提高护理文件书写质量的重要措施。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

[目的]通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.[方法]由护理部组织质控科两名专职护理质控员、病案质量管理小组5名护士长进行病案质量检查,对告知书、评估单、体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.[结果]共抽查病历1 248份,书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度的提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷.[结论]加强护理人员法律意识和自我保护意识教育,制定相应的奖罚制度和健全病历书写管理制度,是提高护理文件书写质量的重要措施.     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

[目的]通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.[方法]由护理部组织质控科两名专职护理质控员、病案质量管理小组5名护士长进行病案质量检查,对告知书、评估单、体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.[结果]共抽查病历1 248份,书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度的提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷.[结论]加强护理人员法律意识和自我保护意识教育,制定相应的奖罚制度和健全病历书写管理制度,是提高护理文件书写质量的重要措施.     

新病历书写规范与护理病案书写

护理病案是患者在医院接受诊治、护理的全过程以及病情转归唯一证据,是医疗事故纠纷处理的重要依据.在我院按照新版<病历书写基本规范>对210份病案中的护理病历进行了严格的质控,对存在的问题、隐患进行梳理、分析,并制定了一系列的整改措施.     

适应病案管理发展需要与提高病案管理人员素质探讨

随着医疗保险制度广泛落实,法律制度的健全,病案信息被社会各界利用越来越多,病案管理人员在医院管理中扮演着越来越重要的角色。为了适应新时期病案管理的需要,病案管理人员要意识到自己工作的责任与意义,不断充实和完善自我,做好医院的病案管理工作。1热爱病案管理工作,具备一丝不苟的工作作风众所周知,病案蕴藏着宝贵的信息。病案管理人员必须完整保管好每一份病历,这一过程看似简单,但要做好必须要有一颗高度负责的心和一丝不苟的工作作风。首先在回收病历过程中,医生总是有各种理由使一些病历延期回收,病案工作人员必须及时与医生取得联系,反复催收,必要时采取奖惩措施,确保每一份病历的回收。接下来是病历的整理,检查每一份病历内容是否完整,纸张有无破损,打印是不是清晰,住院号和姓名有无错误,发现问题必须一一更改,这些要求病案管理人员必须要有慎独意识,不能因为没人看到,就马虎了事,要确保每份病历内容详尽,纸张完整,装订漂亮,储存于病案架上[1]。2努力学习医学知识,做好疾病分类编码工作疾病分类是卫生信息领域中一个重要的学科,它集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等一身,是将原始资料加工为信息的重要工具。ICD-10能够反映...     

新病历书写规范与护理病案书写

护理病案是患者在医院接受诊治、护理的全过程以及病情转归唯一证据,是医疗事故纠纷处理的重要依据.在我院按照新版<病历书写基本规范>对210份病案中的护理病历进行了严格的质控,对存在的问题、隐患进行梳理、分析,并制定了一系列的整改措施.     

新病历书写规范与护理病案书写

护理病案是患者在医院接受诊治、护理的全过程以及病情转归唯一证据,是医疗事故纠纷处理的重要依据.在我院按照新版<病历书写基本规范>对210份病案中的护理病历进行了严格的质控,对存在的问题、隐患进行梳理、分析,并制定了一系列的整改措施.     

护理文书缺陷分析及环节质量管理

[目的]通过护理文书环节质量检查,提高护理文书书写质量.[方法]由护理部组织各护士长进行护理病案质量随机抽查,每月平均抽查病历200份,对发现的质量问题,在护士长例会上进行反馈,评出前三名和后三名,并按规定给予奖励或处罚.[结果]书写质量较<医疗事故处理条例>实施前有了大幅度提高.[结论]注重环节质量管理,加强护理人员法律意识和业务技能培训,制定相应的奖罚制度并健全病历书写管理制度是提高护理文书书写质量的重要措施.     

1140份病案书写存在的缺陷分析与对策

目的 探讨出院病案终末质量监控.方法 根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》和军区联勤部绩效考评病案评分标准,结合我院实际情况设计适合我院自查的病案评分标准,对1 140份出院病案进行质量检查.结果 1 140份出院病案,甲级病案1 104份,甲级率为96.9％;乙级病案36份,乙级率为3.1％,丙级率为0.1 140份病案中缺陷次数3 420次,平均每份3项.缺失项目中以化验单的缺失最为常见.结论 注重在院患者病历书写质量的监控,实行病历书写质量交叉检查的制度,可以达到提高病案书写的质量.     

随访宣教对提高供精人工授精患者随访率的效果观察

目的探讨通过对供精人工授精（AID）患者消除随访顾虑,使其主动配合随访,提高随访率。方法2009年AID共做1792个周期,术前加强对随访的宣教等一系列的措施,使AID患者充分认识到随访的重要性和真实性的意义,从而主动配合随访。结果与2008年的未宣教组相比,2009年患者的主动回访率达90％左右,大大降低了随访的难度,从而保证了100％的随访率,两组比较差异有统计学意义（P〈0．05）。结论做好术前随访的宣教,注意随访的方式方法,消除患者的思想顾虑,患者会积极主动的配合随访,从而保证了该人群妊娠结局的完整性和真实性。     

加强病案监控确保医疗质量体会

病案质量管理是医疗质量管理的基础,提高病历质量管理的规范化和科学化水平,是医院管理工作的重点。病案质量监控工作各医院都高度重视。笔者通过对我院4a来病历质量的跟踪检查,结合我院病历质量控制的一些做法,谈些浅见与大家共同探讨。     

医疗机构病历管理规定

第一条　为了加强医疗机构病历管理 ,保证病历资料客观、真实、完整 ,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规 ,制定本规定。第二条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 ,包括门 (急 )诊病历和住院病历。第三条　医疗机构应当建立病历管理制度 ,设置专门部门或者配备专 (兼 )职人员 ,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条　在医疗机构建有门 (急 )诊病历档案的 ,其门 (急 )诊病历由医疗机构负责保管 ;没有在医疗机构建立门 (急 )诊病历档案的 ,其门 (急 )诊病历…     

电子病历存储归档方法及优势分析

介绍了数字化医院管理模式下,电子病历存储与归档的方法:电子病历存储采用虚拟打印技术,利用各业务系统的打印功能,通过虚拟打印接口,将患者的病案资料调出,以PDF格式按ID号集中存储于电子病历归档服务器中;电子病历归档系统由护理文员审核辅临科室的检查检验项目、麻醉师的麻醉记录、经治医生的全部病程、护理文书的全部记录等各关口归档的电子病历是否齐全,审核无误后提取生成"电子病历登记卡",然后与其他病历一并"提交",系统自动传至服务器得以存储.认为病历电子化存储管理的优势有:节省了时间,提高了工作效率;归档后的病历采用权限控制、硬件密钥等安全技术,能更有效地控制病历的修改和打印,有效提高病案传输与运转中的安全性;无纸化存储可减少成本支出、减少浪费;提供便捷的病案检索方式;实现信息资源共享,增加患者直接护理时数;改变护理文书质控由环节控制代替终末控制;缩短病历归档时间,方便患者打印;病历实现公开制度,使医疗过程公开透明.电子病历存储方式不仅方便医护人员的日常工作,更为广大患者提供了便利,真正体现了"以患者为中心"的服务理念,提升了医院形象,带来了良好的社会效益,值得推广.     

病案终末质控存在的问题分析与对策

病案是医务人员记录疾病诊疗过程的件，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗过程。一份真实而完整的病案不仅能反映医院医疗质量、管理水平、各项核心制度（如三级医师查房制、交接班制度、首诊负责制、会诊制度、疑难病历讨论制度、查对制度、危重病人抢救制度）的执行落实情况；同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。为此，各级医院从等级医院评审后都将病案质量监控作为医疗质量管理的重要内容。但长期以来绝大部分医院在实施病案质量监控过程中，都是以终末质量监控为主，考核各级医务人员医疗书书写质量的高低。     

病案书写与管理的法律责任

病案是医疗机构的珍贵财富，凝聚着医疗实践经验和方法，是广大医护人员的智慧结晶。在医疗事故争议的行政处理过程和司法程序中，病案作为重要证据，受到医患双方及医疗机构和司法部门的重视。本通过列举病案书写与管理中的相关法规，试述病历资料在民事诉讼举证责任中的地位，阐明加强病历书写质量和病案管理的重要性。     

病案复印中存在问题的探讨

我国2002—09-01开始实施的《医疗事故处理条例》中，第十条明确规定，患者有权复印或复制病历资料。这为患者复印病案资料提供了法律依据，同时也为医院加强管理提出了新挑战。病案是医院和医务人员医疗行为过程的客观记录和文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料，是评价医疗质量的依据之一，是一份客观的法律文书。近年来，病案资料的复印越来越多，并出现了一系列问题，对此，科学地管理病案复印，是对患者知情权的尊重和体现，是发挥病案资料社会价值的重要环节，是对病案管理制度的进一步完善。在此，对近几年的病案资料复印中存在的问题进行探讨。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.方法由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查,按照<广东省病历书写规范>以及根据我院实际情况修定的<护理文件书写规范>的要求和检查评分标准,对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.结果全院共抽查病历208份,书写质量较<医疗事故处理条例>实施前有了很大的提高,护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象,同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视,但仍然存在字迹不清,涂改,漏项,记录内容欠规范等方面的缺陷.结论个别护理人员法律意识薄弱,责任心不强,书写基本功不扎实,激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因,加强护理人员法律意识教育,制定相应的奖罚制度和健全管理制度,深入学习<护理文件书写规范>是提高护理文件书写质量的重要措施.     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的 通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析，探讨提高护理文件书写质量的对策。方法 由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查，按照《广东省病历书写规范》以及根据我院实际情况修定的《护理文件书写规范》的要求和检查评分标准，对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查。结果 全院共抽查病历208份，书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了很大的提高，护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象，同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视，但仍然存在字迹不清，涂改，漏项，记录内容欠规范等方面的缺陷。结论 个别护理人员法律意识薄弱，责任心不强，书写基本功不扎实，激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因，加强护理人员法律意识教育，制定相应的奖罚制度和健全管理制度，深入学习《护理文件书写规范》是提高护理文件书写质量的重要措施。