内刊

有关北京医保基金的种种猜测，随着一份通知的下发不胫而走。 在这份《关于基本医疗保险基金实行总量控制的通知》中，北京市人力资源和社会保障局提出：要对北京市基本医疗保险基金的费用支出，按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行总量控制。     

新式医疗保险支付方式渐行渐近

2005年以来,社会上有关“看病难”、“看病贵”的谴责声越来越大,这使得医疗卫生事业深化改革的紧迫感更强,特别是当医疗保险统筹基金也开始面临基金紧张的压力时,其必然采取一系列增加基金收入、控制基金支出的政策。在如今有关民生的一些百姓支付费用不断提升的情况下(水、电、气、教育、住房等),大幅提高医疗保险基金缴费标准已不太可能,因此,严格有效、加大力度控制医疗保险基金的支出就成为医疗保险管理部门切实、唯一的选择。其中,实现针对病种组合,采取按病种支付医疗费用的医疗保险支付方式,正是许多地方医疗保险管理部门研究考虑实…     

医疗保险基金支付方式对医院管理的影响

城镇职工基本医疗保险基金的筹集、管理、支付是各级社会保险经办机构的重要业务内容，要提高医疗保险水平，规避医疗保险基金管理风险，保障参保人员的切身利益，就必须制定科学合理的费用结算方式，加强医疗保险基金支出的管理。而医疗保险基金支付方式的改革和完善，是加强医疗保险基金管理最有效、最重要的手段之一。而不同的医保基金支付方式对定点医疗机构在内部管理、医疗服务等方面的影响也不同。     

浅谈我市基本医疗保险统筹基金定额结算的办法与体会

探索科学合理的费用结算方法，控制医疗费用过快增长，是实现医疗保险基金良性运行和医疗保险制度可持续发展的迫切任务。我市从2006年开始对各定点医疗机构特殊门诊慢性病和住院统筹基金实行总量预算和定额控制的办法。统筹定额以上一年度统筹基金医疗机构支出总量增长50％作为本年度统筹基金定额总量，采用按月控制，年终决算的办法。     

参保职工年龄结构对医疗保险的影响

从事于医疗保险的人都知道，参保人员的平均年龄越小，医保基金的安全系数就越大；平均年龄越大，安全系数也越小。这是因为年轻体壮少生病，医疗费用少；年老体弱疾病多，医疗费用高。但是，人的年龄是随着岁月的流逝而不断增长的，从青壮年到中老年，衰老是大自然的规律，是不以人的意志为转移的。因此，探讨参保人员年龄结构对基本医疗保险的影响，预测统筹基金的运行态势，有着比较现实的意义。     

论医疗保险制度改革与医院管理

实行由国家、单位和个人共同负担，逐步建立城镇社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会医疗保险制度，是我国“九五”计划和2010年的远景目标要求。国务院在“两江”试点经验的基础上，逐步向第二批医改试点城市推开。随着医疗保险制度改革的深入，医疗费用支付形式、支付比例和支付内容等方面的变化，个人对医疗费用意识的增长、医院的管理职能、管理模式、管理重点也将随之发生变革。医院必须在思想观念、经营方向、工作要求和内部管理格局上作出重大的转变和调整，必须从控制医疗费用增长、规范医疗行为和加快医疗信息网络建设等方…     

基本医疗保险费用共付机制研究

基本医疗保险在保基本的定位之下，参保人的医疗费用支出由基本医保基金和参保人共同支付，基本医保基金对参保人医疗费用支付最高限额的设计无限放大了个人自付责任，导致实践中出现“因病致贫、因病返贫”问题，理论上背离基本医保的制度目的。借鉴域外经验，医疗费用支付应从“有限的医保责任”转向“有限的个人责任”,且这种转变并不会导致基本医保基金的破产。在全民医保的背景下，基本医保基金垄断了医疗服务的购买力，可通过其优势地位进行集中带量采购以改变医疗服务的不合理高价，同时可通过完善支付标准、健全医疗服务审查规范以实现基本医保基金的可持续。     

浅谈我院医改后面临的主要问题及对策

随着社会主义市场经济体制的建立和不断完善 ,医疗保险制度的改革越来越成为医院在医疗市场中生存和发展的决定因素 ,医院面临新的挑战 ,为全面了解我院医改以后存在的主要问题 ,我们对门诊住院病人的就诊情况进行调查 ,发现门诊病人“三长一短”现象加剧 ,住院病人治疗费用受限。病人对费用使用情况的投拆率增加 ,现就有关问题分述如下。1　门诊病人“三长一短”现象加剧国发 [1998]44号文件明确指出 :“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成”。巴州医改实施细则中也明确规定 :“统筹基金支付住院医疗费用 ,个人账户基金主要支付门诊…     

对云南省实行医疗保险制度后医院如何加强管理的建议

我国的医疗保险制度改革1994年开始在镇江、九江试点后，逐步在全国40多个城市全面展开，2001年4月云南省也进行了医疗保险制度改革，主要在“统帐结合”和“低水平、广覆盖”的政策框架内，根据我省的实际情况，采用后付制结算的社会医疗保险模式．后付制切合实际并且操作简便，但“事后监督”起不到有力的监督作用，变相为“医院开单，医保买单”，缺乏对医保基金支出的有效控制，无法防御基金风险．2003年始昆明市的参保职工和定点医疗机构急剧增多，医疗保险基金的支出呈几何增长，已无法保证医保基金的“收支平衡”，后付制结算方式的弊端凸显出来．为了确保医疗保险基金收支平衡，医保中心对定点医院在后付制的基础上，实行“总量控制、定额结算、节约奖励、超支补贴”以及部分病种实行“单病种结算”的结算办法．[第一段]     

医疗保险预付费方式下医疗质量风险的治理机制简

医疗保险预付费方式是控制医疗费用的有效手段，也是制造医疗风险的罪魁祸首。所以，采取医疗保险预付费方式的过程，也是防范医疗质量风险的过程。先从“多”和“少”的角度分析医疗保险预付费方式下医疗质量风险的主要形式，再从经营模式和激励机制的角度阐述医疗保险预付费方式下医疗质量风险的形成机理，后从责权利均衡的角度提出医疗保险预付费方式下医疗质量风险的治理机制。     

商业医疗保险工作中的知情同意原则

社会基本医疗保健是由个人与单位分担医疗费用 ,它是强制和必须参加的 ,其特点是“广覆盖、低水平”,而商业医疗保险则是投保人根据保险公司的合同规定 ,结合自身的条件 ,自愿选择参加的。其特点是受益人因意外伤害或疾病所引起的医疗费用 ,由保险公司按保险条款给予赔付。商业医疗保险是对基本医疗保险的有益补充。目前各主要保险公司开展的涉及个人健康医疗保险的险种很多 ,仅从赔付而论 ,与医院关系较大的有两大类 :一类为费用性赔付 ,即赔付费用涉及到医疗、护理、检查、治疗、用药等费用。如重大疾病医疗保险 ,意外伤害医疗保险等 ;另…     

医院会计科目中增设医保明细科目之我见

自我国实行社会医疗保险制度以来，医院便承担起为参保职工提供医疗服务的重任，这就预示着医院的会计核算中，必然会关系到有关医保款项的核算。尽管1997年财政部就社会保障制度中的医疗保险制度印发了“关于《职工医疗保险基金财务制度》的通知”和“关于印发《职工医疗保险基金财务制度》的通知”。但其主要适用于医疗保险管理部门，而不适用于医院财务会计。     

医保改革给医院带来的机遇与挑战

长期以来，新疆生产建设兵团(以下简称兵团)一直实行公费医疗和劳保医疗制度，其弊端集中表现在：一是缺乏合理的医疗保险基金筹集机制；二是医患双方缺乏必要的约束机制；三是覆盖面窄。由于市场经济的影响及对医院补偿机制的不健全、不完善，医药费用不合理增长和医院的一些不合理收费，导致了“看病难、看病贵”一时成为社会热点问题。国务院在1998年底颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要建立起既适应社会主义市场经济体制，又根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。     

住院医疗服务与社会统筹基金--武汉市近三年住院医疗服务及医疗费用支出的分析

通过武汉市近３年住院医疗服务及实际医疗费用的支出分析，对即将启动的武汉市城市职工基本医疗保险基金，统基金的测算，认为：基金筹资水平在单位征缴７％的基础上，庆筹基金的分配比例，可控制在用人单位缴费的５２～５５％之间。起付线可控制在城市职工３年年平均工资的８％～１０％左右，即５００～６４０元之间。最高支付限额控制在职工年平均工资的４倍左右，即２５５００～３００００元之间。医疗费用偿付方式，在医疗保险改     

论定点医院与基本医疗保险机构的关系

本文分析了基本医疗保险制度改革实施后，医院和医保机构角色的变化，两者既有对立的一面，又有共同之处。为共同服务好参保人员，提高医疗保险基金费用的使用效率，提出两者的关系应该是合作伙伴关系。     

“请客看病”:镇江医保定点医院为“超总控”改革买单

“2004年镇江市第一人民医院的医保基金补偿额度在当年10月份就全部用完了,由于镇江市从1997年开始对定点医疗机构实行‘总额控制、超支不补’的结算办法,超额部分就只能由医院自己来承担。”镇江市第一人民医院院长朱夫对记者说。同样,镇江市第二人民医院和镇江市第四人民医院等市直医保定点医院也都连续几年出现医保费用超总额的情况。镇江市第一人民医院院长朱夫分析说,镇江城市医保基金的总额难以满足城市居民不断增长的基本医疗费用,镇江现有的医疗费用结算办法需要及时调整和完善。医改10年间,镇江市医疗费用结算办法也经过了从“按服务单元付费”、“总额控制”、“个人帐户按实支付、统筹基金总额控制”到现在的“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”四个阶段。据了解,目前镇江医保改革做到了三有利:一是对参保单位有利;二是对参保个人来说减轻了通筹支付;三是政府的负担减轻了。与此同时,医院的支出增多了,而每年地方财政对医院的补偿有限。因此,医保定点医院为医保“请客看病”的说法在镇江医疗界广为流传。超总控问题严重目前,镇江公立医院的体制弊病可谓是计划经济时代的收入和市场经济时代支出的矛盾。朱夫说,政府对基本医疗保险的概念没有一个明确...     

城镇职工基本医疗保险统筹基金运行情况及统筹基金住院支出影响因素的调查分析

目的 了解城镇职工基本医疗保险统筹基金的运行情况,探讨统筹基金住院支出的影响因素,提出符合我国医疗保险现状的对策.方法 以某市为例,对该市统筹基金的运行现状进行描述,并从统筹基金住院支出的角度对医疗保险统筹基金的使用现状进行分析.结果 影响统筹基金住院支出的因素为药品费、个人现金支付、当年月交费、个人账户支付、起付标准、公务员补助、年龄.结论 统筹基金住院支出的影响因素包括系统内风险因素和系统外风险因素两种.建议财政介入建立"老龄化医疗风险基金",以抵御人口老龄化给基本医疗保险基金运行带来的各种风险;控制医疗费用的快速上涨;重视社区卫生服务的建设,建立多层次的医疗保障体系.     

积极寻求参保人员老龄化的应对策略

人口老龄化是社会文明进步、生活质量提高的一个重要标志，是人民富裕、文明、进步的具体体现。同时，人口老龄化也对经济和社会的发展提出了严峻的挑战，对医疗保险事业的发展带来了一系列矛盾和问题。其中最为突出的就是，参保人员中老年人不断增加，导致用于老年参保人员的医疗保险费用大幅度上升，加大了医疗保险基金的支付风险。作者结合我市医疗保险工作谈谈如何应对参保人员老龄化。     

医疗保险“健康导护”工程实施的初探

医疗保险“健康导护”是为实现新医改政策而引入“商保”参与“社保”管理服务的举措.在进一步拓展医疗保险管理的同时,让患者在住院期间享受到更好、更优的医保服务,目的是通过健康干预,帮助参保人员降低疾病风险,减少个人费用负担.     

参保职工年龄结构对医疗保险的影响

从事于医疗保险的人都知道,参保人员的平均年龄越小,医保基金的安全系数就越大;平均年龄越大,安全系数也越小。这是因为年轻体壮少生病,医疗费用少;年老体弱疾病多,医疗费用高。但是,人的年龄是随着岁月的流逝而不断增长的,从青壮年到中老年,衰老是大自然的规律,是不以人的意志为转移