重症心脏瓣膜置换手术的麻醉处理

重症心脏瓣膜病变患者由于术前病程长 ,心肌受累重 ,合并症多 ,尤其是心肌严重损害引起的血液动力学障碍 ,继发肺动脉高压及其他重要脏器功能障碍等使手术死亡率明显增高 ,施行瓣膜置换手术时麻醉危险性也明显增加。本文总结 31例重症心脏瓣膜置换术的麻醉处理经验。资料与方法一般资料　 31例重症心脏瓣膜病变患者 ,男性 13例 ,女性 18例 ;年龄 16～ 5 4岁 ,体重 39～ 6 9ｋｇ。疾病种类为风湿性二尖瓣病变 13例 ,主动脉瓣病变 6例 ,二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜病变 12例。心功能分级Ⅲ级者 14例 ,Ⅳ级者 17例 ,心胸比例 (Ｃ/Ｔ) 0 70～ 0 …     

儿童心脏瓣膜置换手术及其疗效

目的探讨儿童心脏瓣膜置换手术及治疗效果。方法1990年1月至2002年12月，45例14岁以下儿童施行了心脏瓣膜置换手术。其中男26例，女19例。年龄3—14岁，平均10．8岁；≤10岁15例，10～14岁30例。包括先天性心脏瓣膜病32例，风湿性瓣膜病6例，心内膜炎3例，部分型房室管畸形修补术后二尖瓣关闭不全3例，室间隔缺损修补术后主动脉关闭不全1例。行二尖瓣置换23例，其中2例为矫正型大动脉转位行解剖位三尖瓣置换，主动脉瓣置换9例；二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换4例；三尖瓣置换9例。5例使用生物瓣膜或同种主动脉瓣，余40例均采用机械瓣膜，包括进口双叶瓣34枚，进口单叶瓣3枚，国产单叶瓣7枚。结果本组手术死亡(术后30d内)2例，死亡率4．4％，均死于手术当日，1例因顽固性心律失常，1例术后低心输出量综合征。生存者随访8个月-12年，平均4．9年。4例晚期死亡，晚期死亡率9．3％。置入机械瓣膜者均采用华法林抗凝治疗，未发生血栓栓塞及抗凝相关并发症，病儿术后心功能均Ⅰ-Ⅱ级。结论儿童瓣膜病病人，大多数可以置入合适的成人型号人工瓣膜，保证其术后生长发育，减少二次手术。采用华法林进行抗凝治疗，经过平均4．5年随访，无血栓栓塞或抗凝有关的出血并发症发生，治疗效果较为满意。     

1 003例瓣膜置换手术围手术期处理

目的总结1003例心脏瓣膜置换手术病例临床特点及围手术期处理经验。方法手术在体外循环中度低温下进行，其中单纯二尖瓣置换术（MVR）555例，主动脉瓣及二尖瓣置换术（BVR）273例，主动脉瓣置换术（AVR）139例，三尖瓣置换术（TVR）26例，三瓣置换术10例。全组病人按≤40岁、41—59岁、≥60岁分为3组，分别为152、572、279例。结果975例（97．2％）恢复出院，死亡28例（2．8％）。3组死亡率分别为3．3％，1．7％，4．7％。死因分别为呼吸循环衰竭11例、多脏器功能衰竭10例、室性心律失常5例、肾功能衰竭2例。发生各种并发症74例次。结论瓣膜置换术是治疗瓣膜病变的有效手段，选择适当的手术时机，改进和完善体外循环技术，加强术中心肌保护，不断改进和提高手术技巧，尽量保留瓣下结构的二尖瓣置换术，能减少瓣膜置换术的手术风险，提高手术疗效。主动脉瓣置换时应尽量去除钙化的瓣叶，置入大一号的瓣膜，减少跨瓣压差，有利于左室重构。术中应常规探查三尖瓣，对瓣环明显扩大的病人予以三尖瓣成形术。心脏大的病人尤应注意围术期电解质的变化，防止发生恶性心律失常。生物瓣的术后抗凝较机械瓣方便，并发症也少，应提高生物瓣的应用比例。围手术期处理得当，可减少术后并发症及降低病死率，老年病人术前合并症多、病情重，应加强围手术期监护。     

瓣膜置换手术若干问题探讨

瓣膜置换手术在心脏外科领域中已经达到相对成熟阶段,但仍有部分问题有待进一步探索。本文就二尖瓣手术方式、如何保留二尖瓣瓣下结构、主动脉瓣狭窄手术指征以及瓣膜置换术中心肌顿抑等若干问题,就作者临床体会作一探讨,以供参考。     

巨大心脏瓣膜置换手术后远期疗效的观察

为了判断巨大心脏瓣膜置换术后的远期疗效，作者对２８５例巨大心脏（心胸比率大于０．７０）瓣膜置换术后存活的２３１例患者随诊到２１２例（９１．８％），随诊时间为０．２～１５．７年，平均３．２３年，术后３、６、９年的症状缓解率分别为８４．４％、７０．６％、５６．８％，生存率分别为９３．１％、８０．６％、７４．３％。左房型及右心型远期疗效良好，全心型及左室型效果较差。作者认为：术前左室扩张的程度是影响此类患者远期生存率及症状缓解率的最主要因素。因此，术前应慎重选择适应证。另外，术后早期并发症也是明显影响远期疗效的因素。     

再次心脏瓣膜手术后出血的防治

回顾性分析了６４例再次心脏瓣膜手术中应用大剂量抑肽酶（５－７万ＫＩＵ／ｋｇ）和（或）凝血酶原复合物（４００Ｕ）减少术后出血和输血的作用。结果显示，用药组（抑肽酶组、凝血酶原复合物组和二者合用组）与对照组相比，术后１８ｈ内的出血量和输血量分别显著３５％－５４％和３３％－４２％（Ｐ＜０．０５－０．０１）。无严重出血（胸液＜１０００ｍｌ／１８ｈ）者较有严重出血者（＞１０００／１８）术后早期多脏器功能衰竭     

微创心脏瓣膜手术进展

自 2 0世纪 80年代腹腔镜下胆囊切除术开展以来 ,人们不仅从美容学角度 ,而且更从病人的快速康复、削减医疗费用等角度开始了对经内窥镜或小切口手术为主的微创手术(ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙ)的研究。在心脏外科领域 ,心跳状态 (即不使用ＣＰＢ)下的冠状动脉搭桥及一些开心手术并非当今所倡导的微创手术 ,随着安全性高的ＣＰＢ技术、心肌保护液的开发及改进 ,心脏停跳状态下的心脏手术变为常规术式。 1992年以来 ,先后有人报道的用较小皮肤切口加胸骨正中劈开〔1〕及右乳房下皮肤切口经第 4肋开胸〔2〕施行心内手…     

开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术29例分析

目的探讨开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术的可行性和安全性。方法1992年4月至2005年12月共完成腹腔镜胆道手术3485例,29例有开腹胆道手术史。分析29例腹腔镜胆道再手术的临床资料,其中8例合并有肝内胆管结石(结石限于Ⅰ～Ⅱ级胆管);14例胆总管结石数>3个;21例胆总管结石最大直径>1.0 cm;3例曾首先行内镜括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)未成功。28例行胆总管切开取石及T管引流术(LCTD)者胆总管直径均>1.0 cm。结果本组手术时间为75～190 min,平均125 min,除1例在原切口部位做小切口用直角钳将结石夹碎取出外,其余手术均顺利完成,无1例发生胆漏、胆管损伤等严重并发症,平均住院5.5d(2～14 d)。术后残余结石3例,经T管窦道取出。结论开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术的创伤小、术后恢复快,由操作熟练的腹腔镜医师执行手术是安全的。     

腹腔镜胆道手术中Luschka管损伤致胆漏的防治

目的:探讨腹腔镜胆道手术中Luschka管损伤的诊断、治疗及预防方法。方法:回顾分析3例腹腔镜胆道手术中Luschka管损伤病例的临床资料。结果:3例患者术前影像学检查均未发现胆道变异情况,均于腹腔镜胆道手术中出现Luschka管损伤,其中2例患者用电钩电切剥离胆囊床,术中发现胆漏,进一步检查发现Luschka管损伤,用可吸收线缝合Luschka管,术后未发生胆漏;1例患者术中用超声刀剥离胆囊床,未发现明显胆漏,术后2 d出现腹痛、黄疸,诊断性腹腔穿刺抽出胆汁,经十二指肠镜逆行胰胆管造影检查证实Luschka管损伤,经腹腔穿刺置管引流+鼻胆管引流术治疗后治愈出院。术后随诊6个月,均未发现胆道狭窄、胆漏、腹腔脓肿等并发症。结论:腹腔镜胆道手术中Luschka胆管损伤难以避免,熟悉解剖、术中提高警惕是防范腹腔镜胆道手术中Luschka胆管损伤的关键。     

再次胆道手术中胆道出血的诊治

目的探讨再次胆道手术中胆道出血的处理方法。方法回顾性分析我院2001年1月～2006年12月收治的8例再次胆道手术中胆道出血病例的临床资料。结果本组8例均成功止血。所有病人均存活,随访3月～5年无再出血发生。结论再次胆道手术中胆道出血的处理方法应根据其具体的出血原因及部位采取有针对性的处理方法。     

围肝门胆道手术方式方法的探讨附79例报告

目的探讨围肝门胆道手术的术式选择及手术技巧。方法2003年6月至2007年6月进行的围肝门胆道手术79例，其中肝门胆管癌22例（按Bismuth分型，Ⅳ型16例，Ⅲ型6例）；肝癌侵犯肝门7例；胆囊癌侵及肝门20例；肝移植术后肝门胆管狭窄4例；伴左右肝管起始部病变的肝内胆管结石22例。Ⅲ型Mirrizzi综合征4例。手术中将肝门部分为三个区域：门口、门外和门内，分别使用肝门显露技术、肝十二指肠韧带骨骼化技术和肝门拆开技术来处理，联合应用可显露病灶并切除之。然后通过肝管成形、胆肠吻合等技术完成胆道引流。结果79例患者均顺利完成手术，9例BismuthⅣ肝门部胆管癌获得根治性切除（56．3％）。本组患者均恢复良好，无重大并发症发生，无围手术期死亡病例。平均手术时间3．5h，平均出血量为450ml，大部分患者不需要输血即可以完成手术。切口感染4／79例；肺部感染、肺不张10／79例；胆瘘6／79例，经保守治疗，通畅引流10～28d后治愈。结论围肝门胆管是围肝门手术的核心，门口、门外和门内三技术的联合应用大大地提高了围肝门病灶的切除率，是成功手术的关键之所在。     

开腹胆道术后腹腔镜再次胆道手术26例报道

目的探讨开腹胆道术后经腹腔镜再次行胆道手术的可行性及安全性。方法 2002年3月至2010年3月,对26例开腹胆道术后腹腔镜再次胆道手术,采用腹腔镜胆囊切除术(LC)4例;腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)19例,其中留置T管引流16例,行胆总管一期缝合3例;LCBDE加左肝外侧叶切除2例;单纯腹腔镜下左肝外侧叶切除1例。结果手术成功24例,中转开腹2例,无严重并发症发生。手术时间55～230min,平均(155.3±38.7)min;术中出血10～350ml,平均为(22.3±9.5)ml;术后住院时间为4～12d,平均为(5.9±2.3)d。随访5～72个月,未见结石复发。结论经腹腔镜胆道再次手术安全、有效,能达到微创手术的治疗效果。术者需要有熟练的腹腔镜技术和开腹胆道手术经验。     

Incidence and management of biliary leakage after hepaticojejunostomy

This study analyzes the change in the management of biliary leakage after hepaticojejunostomy. Between 1993 and 2003 all patients (n = 1033) were studied with a hepaticojejunostomy as part of a pancreatoduodenectomy (n = 486), proximal bile duct resection (without liver resection) (n = 35), and biliodigestive bypass for malignant (n = 302) and benign (n = 210) disease. Biliary leakage was defined as the presence of bile-stained fluid (>50 mL) in the abdominal drain more than 24 hours after surgery, proven radiologically or at relaparotomy. The studied patients were divided into two equal periods to analyze the change in management. Overall, 24 of 1033 patients (2.3%) had biliary leakage. In multivariate analysis, a body mass index greater than 35 kg/m² (P = .012), endoscopic biliary drainage (P = .044), and an anastomosis on the segmental bile ducts (P < .001) were independent predictors of leakage. Management in the first half of the study period (1993-1998) versus the second half (1999–2003) was maintenance of operatively placed drains (18% vs. 15%, respectively, P = 1.000), percutaneous transhepatic biliary drainage (18% vs. 69%, respectively, P = .012), surgical drainage (55% vs. 8%, respectively, P = .023), and re-hepaticojejunostomy (9% vs. 8%, respectively, P = 1.000). There was no mortality in the patients with biliary leakage. Leakage after a hepaticojejunostomy is a relatively rare complication without mortality and can safely be managed with percutaneous transhepatic biliary drainage. Presented at the Forty-Sixth Annual Meeting of The Society for Surgery of the Alimentary Tract, Chicago, Illinois, May 14–18, 2005 (oral presentation).     

心脏不停跳主动脉瓣或联合瓣膜置换术

目的：评价心脏不停跳方法在主动脉瓣或联合瓣膜置换术中的应用价值。方法：经冠状静脉窦逆行持续灌注机器氧合血，使心脏在有节律的空跳情况下完成主动脉瓣和二尖瓣置换，或改为非置管顺行灌注，再行二尖瓣置换或其他合并症的处理，共83例（A组）；随机选择20例在间歇灌注冷血含钾心停搏液下完成手术（B组）。检测血液乳酸（LA）、心肌磷酸肌酸激酶同工酶（CPK－MB）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、丙二醛（MDA）；观察前乳头肌超微结构改变；Swan-Ganz管测定心排血量（CO）。结果：LA、CPK－MB、cTnT、ET－1、MDA的增高，B组与A组的差异有显著性（P＜0．05）。A组心肌超微结构无明显变化；术后无多巴胺等正性肌力药物依赖和严重心律失常；81例恢复顺利，2例分别死于急性肾功能衰竭和感染性休克。B组均需每分钟5－10μg/kg多巴胺才能脱离体外循环机，9例术后使用临时起搏器，1例死于低心输出量综合征。结论：心脏不停跳主动脉瓣或联登的膜置换术，是一种较接近生理状态的心肌保护新方法，有较理想的临床效果。     

急诊胆道手术围术期心率变异性观察

目的 探讨全麻下急诊胆道手术对心脏自主神经反射的影响。方法 15例急诊胆总管结石手术患者,行全身麻醉。测定麻醉前(T0)、气管插管后5分(T1)、胆道探查时(T2)、术中1小时(T3)、2小时(T4)、术毕拔气管导管前(T5)和拔气管导管后15分(T6)的血压、心率和心率变异性。结果 与T0比较,T1血压显著下降(P<0.01),T4、T5和T6血压升高(P<0.05和0.01)。总功率谱(TP)和低频谱(LF)在T1、T5和T6降低(P<0.05);LF在T3、T4升高(P<0.05);高频谱(HF)在T4显著升高(P<0.05),T5、T6显著降低(P<0.01);标化LF(LFnorm)和LF/HF从T1到T4显著下降(P<0.01),而同期标化HF(HFnorm)却显著升高(P<0.01)。结论 急诊胆道病人心率变异性增高;全麻下手术TP稳定,麻醉前异常兴奋的交感神经被抑制;拔管前后心脏自主神经兴奋性下降,交感神经兴奋性占优势。     

胆道镜在小切口胆道手术中的应用

目的探讨胆道镜在小切口胆道手术中的应用。方法回顾性分析我院2001年10月~2005年9月在小切口胆道手术术中及术后应用纤维胆道镜检查和治疗胆道疾病56例的治疗效果。结果术中应用胆道镜取石45例,有结石残留者7例,残石率15.6%;术中应用胆道镜活检证实为胆管癌者3例;观察或活检证实为胆管炎者6例;胆管息肉2例直接用胆道镜摘除。结论本疗法具有创伤小、并发症少、取石成功率高等优点。     

胆道术中胆汁细菌培养及药敏试验

目的　探讨胆道外科感染的常见病原微生物及其对 1 4种抗生素的敏感情况 ,为临床用药提供参考。方法　对近 3年来胆道手术中获取的胆汁标本进行培养和药敏实验。结果　 32 5例胆汁标本培养以革兰氏阴性菌为主 (占 84 .3% ) ,其中大肠艾希氏菌 4 7例 (占 2 0 .4 % ) ,肠杆菌属 38例(占 1 6 .5 % )最多见。对革兰氏阴性菌较为敏感的有丁胺卡那霉素、万古霉素、环丙沙星。菌必治和复达欣对革兰氏阳性、阴性菌均敏感。结论　胆道外科感染主要选用针对革兰氏阴性杆菌和厌氧菌的抗生素 ,严重感染时须用广谱抗生素 ,结合外科引流原则