终末病历质量分析及改进措施

为了客观科学地评价我院病案的质量和水平,抽查我院2005年1月～2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份,根据全区通用的《病历书写规范》标准及《住院病历质量评审标准》,按照我院的"住院病历质量评分表"进行评定,总分≥     

浅谈重视环节管理提高病案质量

目的对我院6000份病历进行统计分析,探讨环节管理对提高病案质量的作用。方法由病案室提供2007～2012年病历,严格按照《天津市终末病案评分标准》进行评分,最后进行分析。结果我院通过重视环节管理后,病案质量较前改善。结论病历书写质量是医疗质量和医疗安全的根本保障,同时也是医院医疗工作能稳健运行和快速发展的基石,因此要重视环节管理等措施以有效提高病案质量。     

加强出院病案的回收与管理

为了贯彻执行江苏省病历书写规范（以下简称规范）的要求 ,我院采取了一系列措施 ,经过几年的努力 ,取得显著效果 ,现将体会报道如下 :１领导重视是贯彻执行《规范》的重要条件以往出院病人的病案只有在医师书写完成后 ,才由病房卫生员送往出院处 ,再由病案管理人员从出院处收回。这样的流程无法保证每份病案都在病人出院后及时从病区送出 ,时间一长就会丢失 ,从而严重影响病案管理质量。《规范》出台后 ,我院领导十分重视 ,认为《规范》为提高病案书写质量和管理质量提供了很好的依据 ,并组织医教科、信息科及临床科室主任学习讨论 ,完善病…     

认真执行《病历书写规范》是防范医疗纠纷的关键

病案是处理医疗纠纷的重要法律依据。重视病历书写质量是防范因病案书写存在缺陷或过失引起的医疗纠纷的关键。因此,应加强病案质量管理,健全病案管理制度,建立病案质量监控网络。临床医务工作者要加强学习《病历书写规范》,重视病案书写,是减少因病历书写缺陷引起的医疗纠纷的关键。     

对248份出院病案中护理记录部分质量分析

出院病案护理记录部分包括体温单、医嘱单、特护记录单等。其中体温单和医嘱单是每份病案不可缺少的记录．是临床实践的重要案卷。它记录了病员住院期间的病情、治疗、护理、抢救等情况，为医生诊断、治疗疾病及研究疾病的发展，提供可靠的依据。因此，护理记录书写质量不仅直接影响着整个出院病案的质量，也与提高医院科学管理和医疗服务质量的综合水平密切相关。我们根据《西藏自治区医疗文件书写规范》结合我院实际，制定了我院护理记录的评分标准，为提高护土护理记录书写水平，我们随机抽查了1994年我院五个病区的病案．共计248份，重…     

护理病案的正确书写和质量管理

随着《医疗事故处理条例》的实施，病案的书写质量愈来愈受到医院的重视，护理病案是整个病案的组成部分和医疗病案一样重要，它的正确书写对提高护理工作的效率和护理质量有指导作用。     

门诊处方定期分析的几点体会

目的:规范处方书写,提高处方书写质量。方法:自2007年7月始每月随机抽取我院门诊处方4天,约1200张左右,按我院根据《处方管理办法》制订的《门诊处方检查检查项目及书写要求》进行统计分析。结果:处方检查平均合格率从2007年7月的78.5%上升到2008年6月的94.7%。结论:定期分析处方,是规范化处方书写的一项行之有效的管理办法。     

加强病案规范化管理及质控的实践与体会

目的 本文对我院2002年01月～2004年09月病案进行了规范化管理，即从病案管理质量和病案书写质量两个方面入手，强调理论与实践相结合，认真落实。定期进行检查考评，并将考评结果与奖金及年终考核挂钩，有效地提高了病案书写及管理质量，从而促进了我院医疗质量的提高。     

贯彻《医疗事故处理条例》不断提高病案质量

加强病案管理,提高病案质量,是日常医疗、教学、科研、甚至司法等的需要。《医疗事故处理条例》(以下称《条例》)出台实施后,病案又是发生医疗纠纷时的原始证据和解决医疗纠纷、判断法律责任的法律依据。所以加强病案管理,提高病案质量,又是贯彻落实《条例》,防范医疗风险的需要。我院通过贯彻落实《条例》,增强了大家防范医疗风险的意识,病历书写都严格遵守客观、真实、完整、规范的原则,现在任何时候病人要复印病历,保险公司和公安机关要查看病历,随时都可以提供,医师对病历不再有什么担心。通过贯彻落实《条例》,病案质量和医疗服务有了…     

病案书写规范化的相关思考

病案质量不仅能体现医院医疗服务质量的高低 ,也是证明医疗行为正确与否的惟一文字证据。病案质量分为两部分 ,即病案内在 (书写 )质量和病案管理质量 ,本文将就病案内在 (书写 )质量规范化的重要性进行分析 :1防范医疗纠纷病历书写中 ,临床医生的任何一点疏忽 ,都可能是日后纠纷的导火索 :姓名、性别、年龄、病案号的书写错误 ,“左”、“右”、“上”、“下” (肢体、肺叶…… )的笔误 ,病历不签名或由他人代签 ,各项记录日期空缺或错误 ,知情同意书内容不完整 ,同意书无记录时间 ,治疗、用药情况记录不详或不记录 ,各项记录单刀刮、消字…     

8772份终末质控病案缺陷分析及对策

目的分析我院2008年出院病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。方法按照《广东省病历书规范》的具体要求,对2008年8772份出院病案进行终末质量控制,利用Spss16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。结果终末质控病案8872份,缺陷病历1255份（14.31%）,缺陷项目1409项（1.12项/每份）。病案缺陷前三位构成依次为病案首页（28.32%）、病情记录（17.03%）、入院记录（12.21%）。结论应建立病案三级质量控制体系,强化病案书写培训,充分发挥信息反馈与奖惩机制作用,提高病历书写质量,防止医疗纠纷的产生。     

减少医疗纠纷从加强病案质量管理做起

2002年9月1日，实施了国务院出台的《医疗事故处理条例》和卫生部出台^勺《医疗机构病历管理规定》、《病案书写规范》都对病案质量提出了更具体的要求。在2002年4月1日实施的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定中也指出了“质证”，求证其可信度，即：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。随着患者维权意识的增强。诉诸法律的医疗纠纷越来越多，病案作为一种重要的法律证据显得格外重要，提高病案质量已迫在眉睫。如果医疗是正确的，但病案质量存在缺陷，一旦遇到医疗纠纷，医院将处于被动地位，甚至会导致案件败诉。     

住院病案辅助检查结果不能归档的原因分析及对策

病案是对患者诊疗过程的如实记录,是医学研究的档案资料,病案的书写质量能够直接反映医师的医疗水平和医院的管理水平。2010年卫生部颁布了新的病历书写规范条例,目的在于提高医疗质量,以及医院管理水平。病案对与医院的医疗、教学、科研、管理水平的评估均具有重要价值,并且随着《医疗事故处理条例》的实施,病案已经成为处理医疗保险及法律纠纷的重要证据。     

住院病案首页质量影响因素与对策分析

目的探讨住院病案首页质量影响因素与对策。方法整体抽样法选取某市属三级医院病案科2017年1月～2019年3月住院病案首页1800份,根据2016年国家卫计委颁布的《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》及《住院病案首页数据填写质量规范》,评估首页质量,对病案首页书写、填写、完整性等具体内容进行调查,分析其缺陷及原因。结果本次1800份住院病案首页填写缺陷128份,占7.11%;其中患者个人信息身份证、出生日期等填写缺陷率排在第一位,占1.94%;其次诊疗信息住院选择及编码,占1.89%;与其他信息填写缺陷比较,差异有统计学意义(P 0.05)。住院病案首页最高评分88分,最低评分为55分,平均得分(81.49±3.51)分。结论病案首页存在较多的填写缺陷原因,包括医院管理、信息系统、专业水平等因素,完善改进措施,以此提高病案首页填写准确性与完整性。     

电子病历质量管理与监控

《医疗事故处理条例》的出台,对病案质量管理提出了新的挑战和更为严格的要求。我院建立了H IS系统后,在运行医生工作站、微机书写电子病历的条件下,住院患者病案建立的全过程,从环节上进行严格的病历质量监控,并加强对终末病历的严格管理。从强化医生和病案管理人员的法制意识     

病案首页质量与病案信息利用的研究

目的：探讨如何开发和利用病案信息价值,更好为医院管理提供服务。方法：选择我院今年来住院病案首页书写质量和病案信息资料,并进行回顾性分析。结果：通过调查分析,发现的病案首页填写中常见问题及影响病案首页质量的因素和如何提高病案首页填写质量的具体措施。结论：科学合理的书写病案首页和管理病案资料,更好地体现病案信息的利用价值,为医院与社会提供服务。     

严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。发生医疗事故争议时，病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。医疗保险医药费报销，也以病案记录为重要依据。病历属于医药卫生科技档案。是国家档案的重要组成部分。因此，严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证。江苏省卫生厅2002年12月编写的《病历书写规范》（以下简称《规范》），为医务人员提供了病历书写标准．也为病案归档提供了质量要求。     

我院门诊处方抽查结果分析

目的调查陕西省泾阳县医院处方的情况。方法依据卫生部新的《处方管理办法》和《2007陕西省医疗机构处方书写质量基本标准》,对2008年9月～12月的12 118张急诊处方、门诊中西药处方和住院处方进行抽查,对结果进行统计分析。结果其中质量缺陷处方1265张,占所抽查处方的10.44%,说明在执行《处方管理办法》和《2007陕西省医疗机构处方书写质量基本标准》过程中还存在一定的不足。结论临床医师需要加强学习,而医务科、质控科和药剂科要加大检查督导力度,提高处方书写合格率,保障医疗安全。     

预防病案缺陷,顺应病案公开

病案是病人病情发展变化和医疗过程的真实记录 ,也是医疗、教学、科研、医院行政管理、卫生统计、医疗报销、医疗保险、疾病和伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据 ,在依据病案记录或处理事故时会逐字逐句的推敲 ,任何一点疏漏都会给医护人员带来不利的影响 ,尤其是医师法律的出台 ,对医护人员的要求更为严格。怎样预防病案书写形成过程中的缺陷 ,顺应病案公开 ,结合我院实际情况 ,谈几点体会。1　病案缺陷存在的现状我院通过等级医院评审、创“三级甲等”医院 ,争创“百佳”医院等建立起一系列质量控制制度 ,进行终未质量控制管理…     

计算机打印病历的缺陷及对策

目的通过对计算机打印病案的缺陷分析,制定对策,提高计算机打印病历质量。方法根据《病历书写基本规范》,分析我院728份出院病历中发现的354份缺陷病案存在的问题,进行汇总,总结缺陷原因。结果缺陷集中体现为简单复制,时效性差,签名不及时,打印细节存在问题等几方面。结论应加强医院病案管理责任制,加强病案管理的培训,加强风险意识及法律法规的培训,加强对打印病历的研发设计四方面入手,不断提升病案质量。