护理文件中潜在的法律问题与对策

《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印客观性病历资料[1] ,而体温单、医嘱单、护理记录单、特护单等护理文件均属客观性病历资料范围。护理文件无疑在医疗事故处理中起着举足轻重的作用。因此 ,探讨存在于护理文件中潜在的法律问题 ,分析护理文件书写质量与法律责任的关系 ,提高广大护理人员的法律意识及在护理工作中防范风险的能力 ,是摆在广大护理管理工作者面前亟需解决的问题。1　临床资料我院护理文件质控组抽查了 2 0 0 2年 4月至 6月全院病历 40 6份 ,其中在院病历 176份 ,出院病历 193份 ,死亡病历 3 7份…     

应用PDCA循环法加强护理记录质量管理

加强护理记录的质量管理,适应《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》要求。应用PDCA循环法对护理记录质量进行了全面、系统的综合管理。提高了护理人员对护理记录书写的法律意识,加强了护理记录规范化管理,使护理记录质量得到逐步提高。PDCA是科学的管理体系,通过不断的循环管理使护理记录更能够客观、真实、准确、及时、完整,适应举证需要。     

应用PDCA循环法加强护理记录质量管理

加强护理记录的质量管理,适应〈医疗事故处理条例〉及〈病历书写规范〉要求.应用PDCA循环法对护理记录质量进行了全面、系统的综合管理.提高了护理人员对护理记录书写的法律意识,加强了护理记录规范化管理,使护理记录质量得到逐步提高.PDCA是科学的管理体系,通过不断的循环管理使护理记录更能够客观、真实、准确、及时、完整,适应举证需要.     

病历记事本在护理病历质量管理中的应用

<医疗事故处理条例>规定,在发生医疗事故争议时病人有权复印客观性病历资料[1].而体温单、特护单、护理记录单、入院评估单均属客观性资料范围.     

PDCA循环在护理文书质量管理中的应用效果

目的探讨PDCA循环管理法在护理文书质量管理中的作用。方法在护理文书质量管理中实施PDCA循环,将2014年1~6月实施PDCA循环的病历与2013年7~12月未实施PDCA循环的病历进行病历质量及护理记录主要缺陷比较分析。结果应用PDCA循环后病历质量明显提高,护理记录主要缺陷发生率明显降低。结论 PDCA循环法可促进护理文书质量持续改进,是提高护理文书质量有效地管理方法。     

PDCA循环在护理病历质量管理中的应用

[目的]提高护理病历质量。[方法]应用PDCA循环方法对护理病历进行质量管理。[结果]实施PDCA管理后护理病历质量有明显提高。[结论]PDCA用于护理病历质量管理，可明显提高护理病历质量。     

PDCA循环在护理记录书写质量管理中的应用

目的探索PDCA循环在护理记录书写质量管理中的应用效果。方法随机抽查2002年11月-2003年8月出院病历1 213份进行分析,在此基础上于2003年11月将PDCA循环运用于护理记录书写质量管理之中。结果随机抽查2004年1-9月的出院病历1 213份,对体温单、住院首次护理记录单、护理记录单、医嘱单记录缺陷与2002年11月-2003年8月出院病历1 213份分别进行2χ检验,均有显著性差异,P<0.01,管理后护理记录缺陷率明显降低。结论PDCA循环是提高护理记录书写质量的有效方法。     

持续质量改进在医护记录一致性中的运用

持续质量改进（continues quality improvement，CQI）是在质量控制和质量保证的基础上发展起来的，它注重质量督导的全过程，强调了在原有的质量基础上不断定位更高的标准，使护理质量管理始终处在一个良性的循环轨道中。CQI是现代质量管理的精髓和核心，是实现一个新水平运作的程序。随着《医疗事故处理条例》的实施，医护记录作为客观性的病历资料在发生医疗事故争议时患者有权复印。相比较而言，护士的证据意识仍较薄弱，难以应对举证责任倒置的新形势。     

PDCA循环在床边记录制护理病历质量管理中的应用

目的 探索PDCA循环在床边记录制护理病历质量管理中的应用效果.方法 随机抽查2010年床边记录制病历1 000份进行分析,分对照组和实验组.对照组采用常用病历质量管理,实验组采用PDCA循环质量管理.结果 实施PDCA循环管理后护理记录及时率、完整率、准确率、真实率明显提高(P<0.001);缺陷率明显下降(P<0.001).结论 PDCA循环管理是提高和控制床边记录制护理病历质量的有效方法.     

PDCA循环在护理病历质量管理中的应用

[目的]提高护理病历质量。[方法]应用PDCA循环方法对护理病历进行质量管理。[结果]实施PDCA管理后护理病历质量有明显提高。[结论]PDCA用于护理病历质量管理,可明显提高护理病历质量。     

护理记录存在问题及对策

2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的组成部分，护理记录不再是单纯衡量护理质量的依据，也是医疗事故法庭举证的依据，具有法律效力。病人有权复印病历及医院应为病人提供病历复印或复制服务。因此，护理记录书写的好坏，不仅反映护理质量的高低，也为医疗护理纠纷的“举证倒置”提供了有力证据，卫生部护理中心要求各单位尽快制定和完善本单位的护理记录。充分体现护理记录的客观性、真实性、科学性，明确护患双方的举证责任。     

PDCA在护理病历书写缺陷管理中的应用

目的 探讨PDCA循环在护理病历书写缺陷管理中的应用效果.方法 自2006年11月开始使用PDCA进行病历书写缺陷管理.每3个月为一轮PDCA循环,重点改进发生率最高的及上一轮PDcA改进效果不明显的共5个护理缺陷.结果 1年后比较PDCA管理前、后的终末护理病历质量控制得分,经统计学处理,具有统计学意义(P<0.05).结论 PDCA对护理病历缺陷的管理有积极意义.     

输液执行单的设计与应用

根据《医疗事故处理条例》中第十条规定：病人有权复制体温单、医嘱单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录，护理记录属客观记录，病人可以复印、复制，可以作为护患双方举证的依据。为了保护护患双方合法利益，减少医疗纠纷，避免关键环节无记载的客观现象，根据我院实际情况，因地制宜，制定并实施了输液执行单。经临床使用，深受护士和病人的好评。现介绍如下。     

PDCA循环结合层级管理在护理电子病历质控中的应用

目的探讨PDCA循环结合层级管理在护理电子病历书写质控管理中的应用效果。方法2013年5月开始使用PDCA循环结合层级管理进行护理电子病历书写质控管理。每1个月为一轮PDCA循环,重点改进2013年4月发生率最高的及改进效果不明显的8个护理缺陷：首次护理记录单漏项、简要病情与要求不符、压疮与跌倒评分相矛盾、护理记录单病情变化未及时记录、护理记录欠连贯性、护理记录千篇一律、未复测体温、未复测血压。结果第1轮PDCA循环结合层级管理中除“护理记录单病情变化未及时记录”（P〉0．05）外,其他缺陷发生率均降低,差异有统计学意义（P〈0．05）;病历终末质量评分比较差异有统计学意义（P〈0．05）。结论PDCA循环结合层级管理提高了护理电子病历质量及护士工作的主动性,确保了护理电子病历的真实性、客观性、准确性、规范性和完整性,为医疗纠纷提供可靠的法律依据。     

应用PDCA循环管理模式对护理服务质量影响的分析

目的：：分析应用PDCA循环管理模式对护理服务质量效果影响。方法：随机分别抽查2015年2月～4月和2015年8月～10月实施PDCA循环管理模式前后运行护理病历各8l本,比较两组治疗措施执行病历的各项记录质量。结果：PDCA循环管理模式运用后在体温单描绘、医嘱单、一般医疗服务记录、危重病医疗服务记录等的质量均有程度不等的提高。结论：应用PDCA循环管理模式能有效提高运行护理病历质量。     

手术护理记录缺陷分析与对策

手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的书面记录，应当在手术结束后即时完成。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》中规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印客观性病历资料，而手术护理记录便是客观性病历资料之一。同时规定，病历是医患双方举证的依据，手术护理记录也就成了处理手术病人纠纷和事故的重要法律文书。因此，如何规范书写手术护理记录是摆在广大护理管理者和手术室护士面前一个严峻的问题。为了进一步规范书写手术护理记录，笔者抽查了我院出院病例中1000份手术护理记录单，对缺陷原因进行了分析，并提出对策。     

手术护理记录缺陷分析与对策

手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的书面记录,应当在手术结束后即时完成[1]。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》[2]中规定,在发生医疗事故争议时,病人有权复印客观性病历资料,而手术护理记录便是客观性病历资料之一。同时规定,病历是医     

PDCA循环管理在护理病历质量控制中的应用

PDCA循环即计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(action),是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系,由美国著名质量管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出的[1]。为了提高护理病历记录质量,减少护理病历存在的缺陷,我们将PDCA循环管理应用于护理病历质量控制的工作中,通过两年(每年为一轮)的循环管理,护理病历记录质量明显提高,现将结果报告如下。1计划阶段1.1分析现状我院在2003年经多次质控检查发现,护理病历记录中存在一些明显的问题。因此,提出了减少护理病历缺陷,提高护理质量的工作重点。1.2分析护理病历存在的…     

PDCA循环用于电子护理病历质量控制效果研究

目的 探讨应用PDCA循环管理模式提高电子护理病历书写质量的管理方法。方法 甲乳外科病区成立电子护理病历质控小组,护士长为组长,一二区各选一名年资高且文件书写专业知识强的主管护师为组员,针对2013年上半年甲乳外科电子护理病历在书写过程中存在的明显缺陷和问题,进行全科讨论和分析,并提出相应的整改措施。使用PDCA循环管理模式将计划、执行、检查和处理四个阶段严格落实到相应的整改措施中,且通过统计数据比较PDCA循环管理模式实施前后电子护理病历书写质量。结果2013年下半年甲乳外科电子护理病历书写质量显著提高,与上半年相比,差异有显著意义（P〈0.05）,且医院病案科年终反馈数据显示,甲乳外科的电子护理病历质控评分明显上升。结论 PDCA循环管理模式能明显提高电子护理病历的书写质量,宜在临床手术科室和非手术科室推广应用。     

PDCA循环在产房电子护理病历质量控制中的应用

目的观察PDCA循环在产房电子护理病历管理中的作用,以提高产房电子护理病历的质量。方法分析2009年产房电子护理病历中存在的缺陷,采取PDCA循环改进方法落实相应的整改措施,比较PDCA循环实施前后的电子病历质量。结果 2010年科级抽查的产房电子护理病历质量明显提高,与2009年相比差异有统计学意义(P<0.05);院级抽查的护理书写质控评分也有明显上升。结论 PDCA循环管理能明显提高产房电子护理病历的质量,值得临床推广应用。