用计算机采集病历

由于日益增多且复杂的医学信息,加之人工书写病历的不完善、有效时间分配间的不协调等都需要病历采集的计算机化。在推广前,医生们应了解这一系统的指征、效果和可能出现的问题。部分或全部病历的计算机化指征需要医生事先提出,如对生活方式的建议,按系统约定改进,提供诊断的方法,协助非医务人员也能做出诊断等。病史可由病人自己、中间协助人员、公卫专业人员或医生进行输     

基于“军字一号”电子病历模板制作及编辑

本文介绍了基于“军字一号”电子病历模板制作及编辑。电子病历模板的制作和电子病历文件的编辑和查看是医生工作站的一项经常性工作，病房医生对该项技能掌握得好坏直接影响到医疗文书的质量。     

宁夏某县级医疗机构住院病历行为分析

[目的]通过分析住院病历质量与医生背景之间的相关性,找出住院病历存在的问题,并制定改进措施。[方法]采用Spearman相关分析及LSD检验法对医生背景与病历质量之间的关系进行检验。[结果]样本病历的得分均高于90分,甲级病历的书写质量较好;住院病历存在不同程度的缺陷,病历病程记录缺陷最多;医生背景与住院病历存在相关关系,男性医生病历书写质量高于女性,本科学历医生病历书写质量高于大专学历医生,而医生职称与病历书写质量之间的相关关系无统计学意义。[结论]该医疗机构住院病历质量管理方面还存在较多问题,内涵质量有待提高,应该加强教育培训,强化住院病历质量,提升医院医疗质量水平。     

病历缺陷档案在病案质量管理中的应用

目的探讨病历缺陷档案在病案质量管理中的应用效果,为其他医院更好地进行病案质控提供借鉴。方法自2012年起,我院利用Excel2007,并根据《广东省病历书写与管理规范》中的住院病历评分标准为每位管床医生建立病历缺陷档案,对于每次抽查到的病历缺陷项目对应相应科室医生分别进行录入,同时将缺陷项目及时反馈主管医生本人,及时整改,对于屡次出现,且不改正的医生给予院级公示,并进行相应扣罚。实施1年后,对比前后全院病历质量改进情况。结果在为每位管床医生建立病历缺陷档案1年后,2012年全院甲级病案率达97．75％,高于2011年,差别具有统计学意义（P〈0．05）。特别是在地址填写不详、首页空项、漏诊／鉴别诊断混乱、既往／现病史描述不准确、病程记录无内涵、缺必要辅助检查及抗菌药物使用无指征等项目方面缺陷率较之前均有不同程度降低（P〈0．05）,且缺陷率随着时间的延长呈现逐步下降趋势（P〈0．05）。结论为临床医生建立病历缺陷档案可以及时监控全院各临床医生病历缺陷情况,及时反馈,及时整改,并对改进科室病历质量具有显著效果。     

乡村医生书写门诊病历的管理问题

提出了目前乡村医生在书写门诊病历方面存在的管理问题:若不写门诊病历,则医疗事故技术鉴定无法进行;若书写门诊病历,则可能涉及非法行医或者超范围执业.建议从法律角度规范乡村医生书写门诊病历的行为,明确乡村医生暂不适用《病历书写基本规范》,乡村医生病历书写规范另行制定,并且有适当的普及期;或者明确《医疗事故处理条例》第二十八条的规定不适用于乡村医生.     

北京市9家医院试点电子病历监控医疗行为

从2011年1月开始,在北京同仁医院、天坛医院等9家医院试点的电子病历,除了能实时跟踪记录患者的病情和诊疗信息,还将具备医疗行为监控功能。北京市卫生局相关负责人表示,今后,电子病历系统能够自动判断医生录入的检查、治疗行为以及开出的药品,是否符合相应疾病的诊疗规范,一旦医生存在违规或过度医疗行为,系统会自动向医生和医务处发出提示及报警信号,督促医生的诊疗行为合理、适度。对患者来说,电子病历更加一目了然;填写电子病历只要10分钟;信息平台可存病史诊疗史。北京市财政将出资2900万元,用5年时间为全市居民建起健康档案和电子病历信息平台。未来,居民的健康状     

医生看以前的病历侵犯隐私？

广州市卫生局网站挂出的最新通告称，从12月1日起，广州市民到市、区所属的40多家医院就医，只要拿着“统一版本的病历”，不需再像以往一样每到一家医院就买一本新病历。有市民担心，病历实施“一本通”之后，如果之前的病历涉及“个人隐私”，转换新的医院后，“个人隐私”可能会受到侵害。有关负责人表示，如病人认为之前的病与现在的就诊没有关系，可要求医生“不看那几页”。     

精神科住院病历首页中常见的错误及缺陷

住院病历是医务人员对患者疾病诊断、治疗、检查、护理等情况的记录，是重要的临床资料，病历书写质量关系重大。但至今尚有一些医生对此认识不足，在书写病历首页时，出现了一些不应该出现的错误，影响了住院病历的质量。笔者对北京地区2所精神病专科医院2005年出院的265份病历首页的错误与缺陷进行了调查，发现在病历首页中的9个项目有书写错误或缺陷。其原因可归纳为非技术性和技术性2种，为此，笔者提出了改进措施，希望能使病历书写质量能更上一层楼。     

电子病历时代即将到来

所谓的电子图表或电子病历可以取代存放在纸文件夹里面的字迹潦草的纸病历，可以把姓名、每日病情、医生诊断等信息数字化。按照目前正在进行的计划，医学病历正在实现电子化和数字化。     

慢性病患者的健康良策:建好“药历”

正"药历"是欧美等发达国家医院的药师为患者建立的用药文件。近年来国内一些三级以上大医院的临床药师也正在尝试着为部分复杂用药患者建立药历。以期帮助医师和患者合理用药。目前国内医生,尤其是门诊医生,只能通过门诊病历了解患者的用药史。但是很多患者都没有保存门诊病历的习惯,看过病就把病历丢了,下次再就医时再买新病历。再说,各个医院的门诊病历也不是通用的。到药店购药时     

有感于“编”出来的病历

病案室统计员到外科收病历,病房一医生把病历夹打开一看,急忙对统计员说:“还有几份病历没有总结好,明天你再来取。”统计员刚走,这位医生马上对跟前的两个实习学生说:“给你们俩一个任务,把这几份病历编一下,就当你们练习书写病历。”说完医生就走了。两位实习生接过病历夹一看楞住了,原来这是几份去年的病历,病人早已出院了。两位学生根本没见过病人,更不用说治疗的全过程,病历怎能编出来呢?两位学生只好找了几份同类型的病历,照葫芦画瓢地编起来。病案资料是根据临床实际情况,对治疗期间的病人和病人出院时医生所作的总结。它是检查医疗水平、治疗效果以及统计的原始资料,具有严格的科学性、真实性和完整性。它为我们研究     

智能型家用电视心电监护仪的研制

本文介绍的智能型家用电视心电监护仪以８０３１为计算机系统，可联接家用电视，对１２种直接威胁病人生命的心律失常和对病人有严重威胁的先兆性心律失常进行自动诊断，并从临床医生的角度提出急救方案指导病人或家属就医或自救，屏幕显示均用汉字方式。提供了较强的异常心电图存储功能，可将发病前后共三十分钟内的心电图压缩存储在ＳＲＡＭ中以供回放为医生提供回顾性病历资料。     

法国病历最多一页

医生看病要写病历是众所周知的,病历不光要有规范的格式,还有记录十分详细的内容,有些大病历甚至要洋洋洒洒写上数千字。相比而言,法国的病历就简单多了。在法国,人们会就近选择一位固定的医生,生病后一般就去诊所找他。病人和医生的关系就像朋友一样,所以医生对病人的     

关于门诊病历若干问题的探讨

门诊病历是记录患者门诊就诊过程的载体，其内容包涵了患者在门诊就诊时的病情以及医生所采取的诊疗措施。它是患者在某医院由某医生进行诊治的客观证据，是下一次门诊或住院治疗的参考。由于门诊诊疗过程并非都是连续性的，因而其内容往往具有间隔性、断续性、甚至是一次性的特点。门诊病历可以反映医院以及医生的医疗特色和水平，常在无意中成为医院之间、医生之间相互学习和借鉴的流动教材。当发生医疗纠纷时，门诊病历则是举证证据之一。     

结构化描述语言电子病历模型及其关键技术实现

目的 开发新一代电子病历系统,实现临床医生结构化描述语言信息快速采集,方便临床信息集成与数据复用。方法 建立电子病历结构化描述语言模型,将临床规范化数据与描述性文本信息融为一体,实现重要医疗事件的表达和标识,达到临床信息的有效利用和医生快速数据录入。讨论 该模型实现了电子病历的模板表达和医生自由文本数据录入,通过自然语言实时处理技术,保障了电子病历的质量控制。结论 结构化描述语言电子病历模型允许医生自由文本数据录入,支持临床信息复用以及结构化数据处理,能实现临床数据快速采集,具有临床文档质量控制功能,是新一代电子病历发展的重要方向。     

临床医生岗前培训中病历书写缺陷分析

目的加强住院医生及进修医生对病历书写的基本功训练。方法随机抽取我院近两年来由住院医生及进修医生书写的病历600份并进行分析。结果有书写缺陷的病历为312份,缺陷率为52%,其中现病史书写缺陷率最高,为34%。结论住院医生及进修医生应加强岗前培训,重点掌握现病史的采集及描述,以提高病历书写质量。     

病历内涵质量核查管理系统设计及实现

目的:进一步提高医院对于病历质量尤其是病历内涵质量的管理水平。方法:以医院信息系统(hospital information system,HIS)的Oracle后台数据库为基础,以Power Builder9.0为前台开发工具开发病历质量核查管理系统。结果:该系统已被成功应用到医院病历质量管理工作当中,并取得了良好的效果。结论:系统为临床医生和病历质量管理部门之间提供了良好的信息沟通平台,提高了医院病历质量管理的整体水平。     

关于电子病历中汉字输入方式的探讨

在医院计算机信息管理系统的开发过程中 ,最难的是医生平台中病历信息的输入。病历的书写是医生的日常工作 ,而医生不可能象文秘人员那样快速的把病历信息输入计算机。对此 ,我们对日常病历中的汉字输入进行了初步探讨。在对构成病历的各种词、字、句及病历的书写格式做了大量分析研究的基础上 ,编排病历模板 ,充分利用各种编程技巧 ,在人机界面中用鼠标点击模板上的词、字、句 ,输入汉字 ,书写病历。目前 ,这一手段已在我院儿科投入使用 ,受到临床医生的欢迎。一、系统设计与功能1.开发环境 :( 1)硬件 :工作站 :ＰｅｎｔｉｕｍⅡ 4 33;服务…     

浅谈电子病历应用中的复制问题

病历复制是指用电脑书写病历的过程中出现将以前有相同情况的病人病历复制后再少量修改的现象。有时会出现相同疾病的几位病人 ,其入院记录和手术记录完全一样 ,甚至连姓名及年龄等也忘记更改的现象 ,严重影响了病历的质量 ,也容易引起不必要的医疗纠纷[1] 。现就复制发生的原因和如何解决进行探讨。一、病历复制的原因(一 )医师的主观原因 :传统的医疗观念使医生感觉治病救人与书写病历并没有直接的关系 ,作为医生主要是追求高超的医术。这种思想直接导致了医生对病历书写的不重视。同时 ,随着医疗市场的发展 ,繁重的工作量使医生在书写病…     

医患双方对病历的权利和义务

最近，有这样的案例发生：广州市某医院两名医生在公安机关侦查一起故意伤害致死案时，向公安机关提供了虚假病历及证言，并纠集他人统一口径。事实上，被害男子是被人殴打致死。送进医院盲流区没有进行治疗，但为推卸医院及医生没有尽到救死扶伤的责任，两位医生伪造了全套病历，结果构成妨害作证罪，一人被判处有期徒刑一年，缓刑两年，另一人免于刑事处罚。