缓慢持续型慢加急性肝衰竭与慢性肝衰竭的甄别*

正肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏合成和代谢功能紊乱,以黄疸、凝血功能障碍为主要表现的一组临床症候群。临床常见肝衰竭类型包括慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)和慢性肝衰竭。缓慢持续型ACLF与慢性肝衰竭的临床表现类似,部分缓慢持续型ACLF患者可发展为慢性肝衰竭,两者容易发生混淆。现从疾病概念、慢性肝病基础、病理学特征、起病过程、肝功能损伤的主要指标,即总胆红素和凝血功能指标、对人工肝治疗反应和疾病预后转归等方面进行如下甄别。     

肝衰竭前期的发病机制进展

国内学者认识到,患者在进展到亚急性和慢加急性肝衰竭之前,存在一个"肝衰竭前期",也是临床有效干预的黄金窗口期,在此期进行早期识别和干预,可以降低肝衰竭的发病率和病死率。中华医学会《肝衰竭诊治指南(2018年版)》对肝衰竭"前期"做了明确定义。从病理生理机制来看,肝衰竭前期对应于急性肝损伤/急性失代偿、炎症因子风暴/免疫紊乱阶段。现简要介绍肝衰竭前期的实质内涵及发病机制方面的研究进展,并提出未来有待探索明确的问题。     

肝衰竭若干诊治要点探讨

正关于肝衰竭的诊治取得了较大的进展,国家"十二五"重大科技专项通过建立重型乙型肝炎(肝衰竭)治疗新方案,将重型乙型肝炎病死率由"十一五"期间的45%左右下降至35%[1]。尽管如此,肝衰竭的诊治仍是临床上的热点和难点问题。1肝衰竭的发病机制肝衰竭时肝细胞大量死亡,伴随炎症细胞浸润和肝脏缺血性损伤,并超过其再生能力,肝功能失代偿,从而引发一系列并发症,最终多脏器功能衰竭。其机制主要涉及直接损伤和免疫介导的间接损     

肝衰竭研究进展

肝功能衰竭（肝衰竭）是临床常见的严重肝病症候群.引起肝衰竭的病因主要包括肝炎病毒、药物及肝毒性物质、病原体感染、妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病等.乙型肝炎病毒（HBV）感染居肝衰竭病因之首,酒精性、药物性肝衰竭呈上升趋势.导致肝衰竭的诱因复杂多样,包括劳累、感染、药物、病毒变异等,比较突出的是核苷（酸）类似物抗病毒治疗相关因素,包括中断、减量使用核苷（酸）类药物、HBV变异以及抗病毒药物使用不规范等,列为可明确追寻的诱因,也提示应重视抗病毒药物临床应用的规范化[1].     

暴发性肝衰竭的治疗

暴发性肝衰竭是由于肝细胞大块坏死或急剧弥漫性肝细胞变性,肝功能严重损害造成的临床综合征。原因复杂,预后恶劣,治疗上尚无特效方法,是临床医师经常遇到的棘手问题之一,值得深入探讨。近几年来对暴发性肝衰竭的治疗未取得突破性进展,但随着对暴发性肝衰竭发病机制了解的深入,治疗方法上有许多改进,使病死率由60～90％降至40～53.8％;亚急性重症肝炎由78.1％降低到36～36.58％。 (一)重视监护及支持疗法凡暴发性肝衰竭均应放入监护病室,集中观察,按预定方案由专门医护小组护理、治疗。患者严格卧床,给予适当饮食,必要时输注10％葡萄糖、维生素、氯化钾、保证每天热量5026～6702KJ(1200～1600千卡)。对危重病人     

乙型肝炎病毒相关肝衰竭的进展：发病机制和治疗

乙型肝炎病毒(HBV)相关肝衰竭的发病机制迄今仍不够清楚,主要的进展有以下几点:(1)免疫学因素和非免疫学因素均起着重要作用;(2)现今特别强调病毒因素,这从核苷类似物抗病毒治疗所取得的满意疗效可以证明;(3)免疫抑制诱导的肝衰竭与免疫麻痹及病毒活跃复制有关;(4)宿主因素是导致慢性乙型肝炎呈现不同疾病表型及临床结局的主要因素。关于应用核苷类似物治疗HBV相关肝衰竭,主要有以下进展:(1)足够的证据显示,核苷类似物治疗乙型肝炎,包括暴     

慢加急性肝衰竭与慢性肝衰竭的临床分析

目的探讨慢加急性肝衰竭与慢性肝衰竭的临床差异。方法选取肝组织病理诊断为慢性重型肝炎97例,按肝衰竭诊疗指南分为慢加急性肝衰竭29例和慢性肝衰竭68例,比较2组临床及检验指标特点。结果慢加急性肝衰竭在慢性重型肝炎中占29.9%。慢性肝衰竭与慢加急性肝衰竭的区别在于前者有肝硬化,患者年龄较大,ALB、PLT、HB更低,更易出现腹水,而ALT较低。结论慢性肝衰竭是在肝硬化基础上发生的慢性重型肝炎,临床上与慢加急性肝衰竭的主要区别是,除有肝衰竭的表现外还存在脾功能亢进和门脉高压的表现。     

血浆置换治疗肝衰竭病死率的影响因素分析

目的:探讨肝衰竭患者进行单纯血浆置换(PE)治疗病死率的影响因素.方法:回顾性分析876例PE治疗的肝衰竭患者其年龄、性别、病因、临床病型、血生化、抗病毒治疗、并发症等对病死率的影响.结果:①PE治疗肝衰竭患者病死率为21.1%,肝衰竭好发年龄分布于20～50岁,年龄越大,病死率越高(P＜0.01);②性别对肝衰竭病死率无影响(P＞0.05);③药物性及重叠/混合性病毒感染所致肝衰竭的病死率高于单纯HBV感染所致肝衰竭(P＜0.05);④急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭的病死率分别为85.0%、11.0%和29.6%;⑤凝血酶原活动度、天门冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶比值(ALT/AST)、血清总胆红素、低血糖、低钠血症等与PE治疗肝衰竭的病死率密切相关;⑥抗病毒治疗对乙肝病毒感染所致的肝衰竭病死率影响明显(P＜0.01);⑦肝肾综合征、肝性脑病、消化道出血和自发性腹膜炎等并发症对肝衰竭病死率的影响显著(P＜0.01).结论:肝衰竭进行PE治疗的病死率受年龄、病因、临床病型、血生化结果、抗病毒治疗、并发症等因素影响.     

肝衰竭预后模型及中西医结合治疗进展

<正>肝衰竭是各种损伤因素多重打击下,导致肝功能严重障碍或失代偿,出现以黄疸、腹水、凝血功能不良等为主要表现的一组临床危重症候群。我国2018版指南将肝衰竭分为4类：急性肝衰竭(ALF)、亚急性肝衰竭(SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF)和慢性肝衰竭(CLF)^[1]。肝衰竭病情进展迅速,缺乏理想的治疗手段,病死率仍居高不下。近年来,中西医结合综合治疗方案在降低本病病死率方面取得了一定成效。     

肝衰竭内科治疗的思路

肝衰竭是由多种因素引起的严重肝脏损害,导致合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1].我国肝衰竭的首要病因为肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒）,其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）.在西方国家,药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要因素[2];酒精性肝损害常导致慢性或慢加急性肝衰竭.肝衰竭在儿童中多可见于遗传代谢性疾病.肝衰竭的治疗手段主要包括内科综合治疗、人工肝支持系统辅助治疗及肝移植术治疗等,其中内科综合治疗是基础,但内科综合治疗仍未取得实质性的突破,缺乏特效药物及方法,病死率仍然较高[34].因此,肝衰竭内科治疗过程中,正确的思路非常重要.     

急性肝衰竭早期预警及预后评估

急性肝衰竭病情危重、救治十分困难、病死率极高。对急性肝衰竭预后进行早期预警是提高生存率的关键。尽管急性肝衰竭预后评估较困难,但这种评估对于优化临床治疗路径、特别是适时选择肝移植等具有十分重要的临床价值。本文首先评价了一慢性乙型肝炎严重急性加重”在早期预警急性肝衰竭发生风险中的价值;其次．提出了“急性肝衰竭前期”的概念、诊断标准及其在早期预警急性肝衰竭发生风险中的价值;最后,对常见的肝衰竭预后评估系统或模型的优缺点作了简要介绍。     

肝衰竭的三重打击及治疗策略

<正>肝衰竭是由多种病因引起的严重肝损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群,病死率高。免疫损伤、缺血缺氧和内毒素血症"三重打击"是肝衰竭发生发展过程中的主要推动机制,肝衰竭的发生发展过程在临床上存在上升前期、上升期、平台期、恢复期4个时相,肝衰竭应该根据不同的时相给予不同的治疗,现详述如下。     

酒精性肝衰竭患者临床特征分析

目的分析酒精性肝衰竭患者临床特点。方法回顾性分析456例酒精性肝衰竭患者的临床特点,与同期394例HBV相关慢加急肝衰竭患者(HBV related acute-on-chronic liver failure,HBV-ACLF)临床特点及转归进行比较。结果酒精性肝衰竭占所有肝衰竭患者的比例呈逐年上升趋势,并且酗酒已成为肝衰竭第二大病因。白蛋白、血红蛋白、血小板、甲胎蛋白、胆碱酯酶、住院时间和MELD等水平酒精性肝衰竭患者比HBV-ACLF患者低(均P0.01),而GGT水平酒精性肝衰竭患者比HBV-ACLF患者高(P=0.043),而年龄、胆红素、D/T在统计学上无差异(P值分别为0.201、0.094、0.567)。虽然酒精性肝衰竭和HBV-ACLF患者两组间出院好转率比较无差异(P=0.142),但是酒精性肝衰竭相对HBV-ACLF具有更高的住院死亡率(P=0.006)。结论酒精性肝衰竭患者住院占比呈逐年上升趋势,酒精性肝衰竭患者转归差。     

肝衰竭前期的预警及治疗研究进展

肝衰竭前期患者肝功能急剧恶化,存在发生肝衰竭的风险,病死率较高。现就肝衰竭前期概念,特别是肝衰竭前期发展为肝衰竭的预警研究及治疗进展进行综述,以期加强临床医师对肝衰竭前期的重视,促进肝衰竭防治关口前移,提高肝衰竭救治成功率。     

肝移植在肝衰竭治疗中的作用

HBV感染在我国是导致急、慢性肝衰竭的主要原因。在肝移植运用于临床以前，这类患者内科治疗效果较差，综合治疗的生存率不足50％，特别是急性暴发性肝衰竭，其病死率高达80％。随着器官移植技术的不断完善，人们逐渐认识到肝移植是治疗肝衰竭的有效手段。近年来，肝衰竭患者肝脏移植术后近期存活率已达90％以上，5年存活率接近80%。肝衰竭患者的适应证和手术时机的选择以及围手术期的治疗对肝移植术后的存活率有明显的影响。     

肝衰竭综合治疗进展

综合治疗是肝衰竭临床救治的基本治疗方法，包括基础支持、重要药物、中医中药、合理选用抗生素、抗病毒治疗和处理肠源性内毒素血症等，作者对糖皮质激素治疗肝衰竭的利与弊略加了讨论。强调了营养支持、输注新鲜血浆或全血或白蛋白的重要性，保持水、电解质平衡，维护机体内环境稳定是临床救治的关键，同时积极预防及治疗并发症，并对肝衰竭的其它疗法进行了简述。肝衰竭综合治疗目的就是要达到疗效最大化，进而提高患者的生存质量，降低病死率。实现这一目标对临床医师及科研人员来讲仍“任重而道远”。     

肝衰竭合并侵袭性真菌病的诊断策略

肝衰竭患者发生侵袭性真菌病(IFD)的危险性增加,致死率增加,早期诊断、及时治疗是改善预后的关键。笔者梳理了肝衰竭合并IFD的流行情况及危险因素、肝衰竭患者的早期识别、肝衰竭合并IFD的诊断、中医对肝衰竭合并真菌感染的认识等内容。肝衰竭患者凝血机制差,获取病理确诊较为困难,详细分析患者的危险因素、早期识别临床特征、及时进行血液/体液微生物学检测是早期诊断的重要策略。     

慢加急性肝衰竭与慢性肝衰竭临床特征对比性分析

目的了解慢加急性肝衰竭(ACLF)与慢性肝衰竭(CLF)的临床特征及预后差异。方法 103例慢性重型肝炎患者按肝衰竭诊疗指南分为ACLF组(35例)和CLF组(68例),比较两组临床及实验室指标、常见并发症、MELD评分及预后。结果 CLF在慢性重型肝炎中占66.02%(68/103),患者年龄较大、病程较长;两组在血常规参数(WBC、HB、PLT、MPV)和凝血指标(PT、APTT、TT)均有差异(P<0.05,P<0.01);ACLF组肝功能AST、ALT、TBIL、ALB高于CLF组,GLO、TBA低于CLF组(P<0.05,P<0.01);两组腹水和肝性脑病发生率差异有统计学意义(P<0.01);ACLF组MELD分值低于CLF组,其预后优于CLF组(P<0.05,P<0.01)。结论 ACLF和CLF在好发年龄、病程、血常规参数、凝血功能、肝功能指标、并发症腹水和肝性脑病发生率、MELD评分及预后均有差异。肝衰竭指南符合国情,有重要的临床应用价值。     

乙型肝炎肝衰竭的临床特征及治疗分析

目的:揭示乙型肝炎肝衰竭患者的临床特征,探讨乙型肝炎肝衰竭患者病情进展和预后预测指标,分析乙型肝炎肝衰竭适用的治疗方法。方法:收集并分析我科2012年7月至2014年3月收治入院的100例乙型肝炎肝衰竭患者的临床资料、实验室检查指标、并发症、生存率、治疗措施以及不良事件。结果:100例乙型肝炎肝衰竭患者中,HBV相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)和HBV相关慢性肝衰竭(HBV-CLF)分别为86例和14例,无急性和亚急性肝衰竭病例。HBV-ACLF和HBV-CLF在性别比例、TBil、Alb、PT、HBV DNA、HBe Ag阳性率、自发性腹膜炎(SBP)发生率、4周死亡率等方面差异无显著性意义。但是与HBV-ACLF相比,HBV-CLF发病年龄高(P0.05),PLT水平低(P0.05),腹水(Asitice)、肝性脑病(HE)、消化道出血(Bleeding)的发生率较高(P0.05)。而与HBV-CLF比较,HBV-ACLF在诊断时具有更高的ALT水平(P0.05)。另外,血清Na+水平越低,生存率越低。发生HE、Bleeding、SBP患者4周死亡率明显高于未发生并发症者。使用核苷(酸)类似物抗病毒患者与未使用此药物患者比较,短期(4周)实验室检查指标除HBV DNA外,其余各项及生存率差异均无显著性意义。结论:ACLF和CLF为乙型肝炎肝衰竭的主要临床亚型。血清Na+、HE、SBP、Bleeding是患者近期预后的独立预测因素。乙型肝炎肝衰竭患者使用核苷(酸)类似物抗病毒治疗安全有效,持续的病毒抑制可能改善患者的远期预后。     

肝衰竭的研究现状与展望

肝衰竭的临床诊断主要依据病史、临床表现和实验室检查等综合分析而确定。各种原因导致的肝衰竭均可表现为极度乏力、严重的消化道症状、高度黄疸和出血倾向。随着病情进展，可出现腹水和肝性脑病。本文重点论述了肝衰竭的基本概念，强调力求早期诊断，名称应该统一；对凝血酶原时间检测和实验室检测新指标进行了探讨；希望重要治疗手段有所突破、重要治疗策略有待完善。