医嘱提示本在医嘱管理中的应用

医嘱是医生在治疗活动中下达的医学指令[1],医生把医嘱下在医嘱本上由护士转抄到医嘱单上再执行的习惯,既增加了护士的工作量,又难免有遗漏,更不便于每班的医嘱核对,致使护理缺陷增多,延误治疗。2003年10月,我们采用了医嘱提示本的方法,避免了上述弊端,现报道如下。方法(1)用原     

护士转抄医嘱的弊病与对策

医嘱是指医生在医疗活动中下达的医疗指令 ,是护士完成治疗计划及查核的依据。医嘱的内容及起始、停止时间应当由医生撰写 ,不能随意剪贴和涂改。医嘱是病历的重要内容之一 ,是具有重要法律效力的文件 ,在医疗纠纷一些诉讼案件中 ,其调查处理的过程中医嘱将作为重要的依据之一 ,以判断医院的医生、护士等有关人员有无法律责任。我院自5 0年代起至 1999年一直执行护士转抄医嘱的制度 ,即医生将医嘱写在医嘱本上 ,由办公护士查核后 ,根据医嘱内容及病情缓急分配给有关护士执行 ,然后再转抄至各种执行单和医嘱单上 ,并在医嘱本上作红、兰、铅三…     

自制医嘱标识在医嘱执行过程中的应用

执行医嘱是护理工作的重要内容之一。自2002年《医疗事故处理条例》及其配套文件出台之后，病历文书的法律属性得到加强，临床中沿用已久的医嘱本和医嘱转抄制度均被取消，取而代之的是医生直接在医嘱单上下达医嘱，交护士处理执行。为了在医护之间准确传递医嘱信息，帮助护士及时正确执行医嘱，我院2007年9月设计制作了一种医嘱标识，应用于临床中，效果满意，现报道如下。     

处理医嘱时应注意哪些事项？

答：处理医嘱时应注意5个事项：（1）认真查对：各班均需严格认真地查对医嘱的执行情况，每天定时核对长期医嘱与各类牌、卡、治疗单是否相符，需下一班执行的临时医嘱必须交班；（2）医嘱必须经医生签名后方为有效：一般口头医嘱不执行，但在抢救病人时，如医生使用口头医嘱，护士必须向医生复诵1遍，并经医生查对药物后方可执行。抢救结束，医生应及时补写医嘱；（3）护士不得涂改医嘱：对有疑问的医嘱，需询问清楚后再执行；（4）长期医嘱和临时医嘱：皆需在处理或执行后方可抄到医嘱单上；（5）医生书写临时医嘱后：应及时通知护士，以免贻误时间，影响治疗。     

长期医嘱执行流程再造

目的 探讨长期医嘱执行流程再造的方法 与效果.方法 成立流程再造小组,评估分析旧流程存在的问题有:由于"军卫1号"系统本身存在缺陷,长期医嘱单没有设计执行者签名栏,造成长期医嘱执行后没有执行者的签名记录;不能落实执行医嘱实时签名,无法有效地防止医嘱漏执行情况的发生;医生护士查房时无法在床边准确知晓病人的治疗方案以及治疗护理的落实情况;对于特殊的治疗护理情况,护士要记录在护理记录单上,增加了护理文书书写的时间.针对问题设计新流程,办公护士从医嘱信息处理系统处理长期医嘱,打印出医嘱本、执行本、单病人长期医嘱执行单,护士按执行单逐项执行并实时签名,次日7:00护士派发口服药时将单病人长期医嘱执行单挂于病人床头,取消长期医嘱输液卡,每日执行完最后一条长期医嘱的护士再次检查当日执行情况并收回执行单入病历存档.结果 住院病人对此项工作的满意度为97.3%,医生对护理工作的满意度由原来的93%上升至98.5%,长期医嘱执行缺陷率由原来的8‰下降至2.3‰,护理文书的书写时间由原来的每班次67 min减少至28.5 min.结论 进行长期医嘱执行流程再造可提高病人对医务人员的信任度,进一步改善医患关系,提高住院病人的满意度,提高医生对护理工作的满意度,减少护理文书书写时间,保证护士床边工作制的实施,进一步保证病人安全,提高护理工作质量.     

自制医嘱标识在医嘱执行过程中的应用

执行医嘱是护理工作的重要内容之一.自2002年<医疗事故处理条例>及其配套文件出台之后,病历文书的法律属性得到加强,临床中沿用已久的医嘱本和医嘱转抄制度均被取消,取而代之的是医生直接在医嘱单上下达医嘱,交护士处理执行.为了在医护之间准确传递医嘱信息,帮助护士及时正确执行医嘱,我院2007年9月设计制作了一种医嘱标识,应用于临床中,效果满意,现报道如下.     

我院对手术室临时医嘱执行改进之探讨

医嘱是医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，也是护士执行治疗等工作的重要依据。其中临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行的医嘱…。护士正确执行医嘱是患者治疗护理工作得以正确、及时、有效实施的根本保证。手术室作为一特殊科室，其护士执行医嘱更有其特殊性：①不可预测性：手术室护士长期以来执行麻醉医生、手术医生的临时医嘱，并且因为手术过程中情况具有不可预测的因素；②高效性：医嘱通常为口头医嘱即刻执行，并不能及时用书面形式展示出来；③复杂性：由于各位医生发音、口音和方言的不同，容易导致误听，转述别人说的话本身存在问题，同时，有声的环境、说话被打断和不熟悉的术语更易导致问题的发生。     

护士转抄医嘱单存在的弊端

护士转抄医嘱单或打印医嘱单均存在着一定的弊端 ,具体分析如下。1　重复劳动增多 ,工作效率降低医生把医嘱直接写在医嘱单上 ,与护士于医嘱本上再转抄在医嘱单上相比 ,明显地增加了一次重复劳动。据有关资料报道 ,1天抄写及处理医嘱的时间为 75ｍｉｎ ,核对整理医嘱的时间为 4 5ｍｉｎ[1] 。在一个 4 5张床为 1个单元的病房 ,1天医嘱有时多达 2 0余页 ,抄写这些医嘱占用了护士大量的工作时间 ,在目前护士人力资源有限的情况下 ,这种不合理的工作流程明显降低了护士的工作效率。2　医嘱信息传递的环节增多 ,护理差错发生的机会增多护理差错…     

应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”。这样。在临床工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来，显得尤为重要。医嘱是医生拟定治疗检查等计划的书面嘱咐。是护士对患者实行治疗措施的重要依据，具有法律效应。医嘱单作为医疗文件均归档保存。而护士在具体执行医嘱时如何保留原始证据是值得探讨的问题。     

使用微机处理医嘱中常见差错与防范

我院自2001年2月开始进行了医院信息化管理。第一阶段:临床护士工作站的使用。医生手工开出医嘱后,护士将医嘱录入微机,并在微机上进行医嘱处理。第二阶段:临床医生工作站的使用并与护士工作站联网。医生在微机上开出医嘱,护士在微机上进行医嘱处理。通过4年的运行,我们总结了用微机进行医嘱处理中易发生的差错及防范措施,以此保证微机医嘱处理的质量及其软件功能的正常运行,现报告如下。1微机处理医嘱的功能(1)长期医嘱处理:过医嘱/停止医嘱、更改医嘱计划时间/医嘱分类、执行医嘱签字、填写皮试结果、查看皮试药品的生产批号、打印输液记…     

手术室护士在执行医嘱中存在的问题及对策

医嘱是连接医生和护士最重要的纽带，及时、正确的执行并监督医嘱是影响护理质量的重要环节。手术室作为患者接受治疗的特殊场所，有大量的医嘱需要护士执行。如何加强手术室质量管理，规范护士行为，降低医患纠纷产生的风险是一个值得深思的问题。笔者分析了手术室护士在执行医嘱中存在的问题并提出了相应的对策，现报道如下。[第一段]     

床头简易医嘱卡的设计与应用

在临床工作中,我们每位护理人员要对所负责的患者的护理级别、饮食、用药、治疗项目做到详细了解,确实也要花一定的精力去掌握,做到心中有数。为了使这些护理工作进行的更加有序,临床治疗更加有效,所以合理地安排患者治疗的先后顺序,让患者明白所进行的每一项治疗项目的作用尤为重要,笔者结合临床工作的经验设计了床头简易医嘱卡,便于护士全面地掌握和床边查对,给患者也带来方便,自2007-01应用于临床以来,取得了满意的效果,介绍如下。1制作方法床头简易医嘱卡见表1。表1床头简易医嘱卡床号姓名您好!为了您早日康复,请配合以下服药、治疗指导及安排:药品名称作用剂量用法时间安排注意事项治疗项目作用时间安排注意事项2应用方法(1)患者入院后,医生开毕医嘱后,护士就可将长期医嘱上开的静脉用药、口服用药以及治疗项目都可以依次填在床头简易医嘱卡上,先将简易医嘱卡的内容给患者讲解明白,然后挂在患者的床头合适位置。(2)护士在给患者实施治疗前和服药前,在治疗室先按治疗本、医嘱本核对无误,到床边后再按床头简易医嘱卡核对一遍,无误后开始治疗。(3)每天管床护士负责核对床头简易医嘱卡,患者出院后及时取下。3优点(1)应用床头简易医嘱卡后,加强了护士的...     

医嘱微机管理系统软件研制

医嘱是医生拟订治疗计划的记录,是护士完成治疗计划查核的依据,是医疗过程中不可缺少的内容.利用微机实施医嘱管理体制是医院管理的重大改革之一.我们根据我院实际情况设计了《医嘱微机管理系统》软件,简介如下: 一、设计目的: 1、摆脱护士多次重复抄写的繁琐的事务性工作,将精力转移到认真实施治疗计划;搞好专科护理;进行护理调查研究及开发新技术上,提高护理质量.     

输血医嘱管理系统

输血医嘱管理系统功能实现了输血患者身份识别的闭环管理和输血环节的可追溯性,保障患者安全,执行输血患者的精细化管理。此功能基于信息化的条码管理,身份核对采用扫描二维码或条码的方式。输血医嘱管理系统包括医生开具配血医嘱、填写并打印输血申请单及临床输血治疗知情同意书,护士确认生成医嘱、为患者采集血样,将血样及输血申请单送至血库,血库工作人员配血,医生填写取血单并提交输血医嘱,护士取血及复核,两名护士共同到患者床旁输血,输血巡视和结束记录、填报输血不良反应回报单。     

介绍一种医嘱处理记录单

随着时代的进步,医院实施了无纸化办公、电子医嘱,在护士（电脑班）处理医嘱时,若医生开的医嘱不很规范,如执行药房不对、自备药没打自备、输液不在一组等,加之外科医生早晨查完房就上手术台,无法及时与医生沟通。鉴于此,我科专门设计了医嘱处理单,于2009年6月至2011年12月使用,效果满意,既为医生提供了依据,也有利于护士及时做好记录,杜绝了差错的发生。现介绍如下。     

基层医院电脑化医嘱处理流程探讨

随着《医疗事故处理条例》的出台,医嘱已作为患者可复印的资料,如何提高医嘱执行得准确、及时、可靠、科学、先进,而且具有法律效应已成为首要问题。我院是一所市(县)级综合性医院。1998年12月以来,应用杭州东联软件公司开发的医院信息系统(EAHIS),该系统在临床设医生工作站和护士工作站。医生、护士均用个人用户名及密码分别登录医生工作站和护士工作站。从2001年2月开始取消过去传统的三联单。医嘱由医生直接输入电脑,护士通过自己的工作站进入护士模块,按规范程序把医嘱打印出来后即可执行。方法1.医生在医生工作站将医嘱直接录入电脑,…     

电脑录入医嘱后医嘱查对方法的改进

医嘱查对目的是防止差错事故发生.2003年计算机网络应用于临床,护士工作量增加,护士按医嘱单往电脑录入医嘱、记账收费,汇总打印对药单代替医生处方.     

应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”。这样 ,在临床工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来 ,显得尤为重要。医嘱是医生拟定治疗检查等计划的书面嘱咐 ,是护士对患者实行治疗措施的重要依据 ,具有法律效应[1 ] 。医嘱单作为医疗文件均归档保存 ,而护士在具体执行医嘱时如何保留原始证据是值得探讨的问题。为此 ,我院护理部于 2 0 0 3年 6月起在内科二病区对规范医嘱执行行为、保留护士具体执行医嘱过程的法律依据作了一些尝试 ,现报告如下。方　　法1.…     

网络信息管理医嘱处理方法的改进

病人医嘱处理是临床科护士工作站的主要内容 ,及时准确的处理医生下达的医嘱信息 ,是护士每日必须做的一项工作。在医嘱处理过程中 ,护士需花费大量的时间和精力。尤其是处理病人的长期医嘱 ,我们感到目前使用的方法较为繁琐。为避免重复操作、简化工作程序 ,在保证安全的前题下 ,我们对现有网络信息管理的医嘱处理方法进行了改进 ,具体做法如下。1　改进方法按正常的程序 (提取、转抄、保存、校对等 )在计算机上处理医生下达的医嘱信息以后 ,不再进行长期医嘱记录单的续打和手工填写医嘱停止日期、时间。改为 :从病人入院开始 ,全部长期医…     

我对抄写医嘱的认识

抄写医嘱必须整洁清楚,不可涂擦或划掉,抄错了用红笔写上“作废”并登上自己的名字。长期医嘱和临时医嘱要区别分明,抄完后在下面登上某医生、某护士。医嘱中有一些拉丁文缩写,如St S.O.S、P.R.N、Bid、Tid、ad等。护士一定要掌握其意