出院病历体温单1560例质量调查分析及对策

体温单是护理表格的主要组成部分,能了解患者的全部概况。体温单填绘质量直接反映护士的工作责任心和业务水平,也是衡量医院护理工作与护理质量、护理管理水平的重要标志。我院自1998年成立护理文书终末质量监控小组,按卫生部统一下发的《医疗护理技术操作常规》（简称《常规》）要求,制定了护理文书书写规范,对全院所有出院病历中的护理文书进行终末质量控制。发现问题及时反馈给临床科室并予以纠正,对医院综合质量管理达标起到了监督作用。现将随机抽查的2005年3～12月1560例体温单的质量问题进行统计分析,并提出质量干预对策。     

1336份出院病历体温单缺项分析及对策

从2002年10月起，我院护理部每月组织护士长对出院病历进行抽查，现将检查的1336份病历中体温单记录存在的问题进行分析，提出干预对策。     

1336份出院病历体温单缺项分析及对策

从 2 0 0 2年 10月起 ,我院护理部每月组织护士长对出院病历进行抽查 ,现将检查的 13 3 6份病历中体温单记录存在的问题进行分析 ,提出干预对策。1　临床资料抽查 2 0 0 2年 10月～ 2 0 0 3年 8月出院病历 13 3 6份 ,发现体温单记录缺项共 410处 ,见表 1。表 1　体温单记录缺项　　　项　　目缺项处百分比 ( % )入院时间书写格式错误 1 2 2 .93未标页码 81 .95漏划体温、脉搏 76 1 8.54体温、脉搏绘制不清 1 1 2 .6 8体温、脉搏涂改、刮痕 4 6 1 1 .2 2体温连线错连、漏连 1 7 4 .1 5漏填大便次数 76 1 8.53漏写呼吸 81 .95入院时无血压 30 …     

338份出院病历体温记录单质量分析与对策

[目的]分析体温记录单常见缺陷,提高体温记录单的质量。[方法]对我科2011年9月—2012年2月出院病人共338份病历进行统计和分析。[结果]在338份病历中共有125份病历存在缺陷,占36.98%。[结论]强调体温记录单在病历中的重要性,提高体温记录单的书写质量,强化护理人员的法律意识和自我保护意识,以确保医疗护理活动中护患双方的合法权益。     

1036份出院病历体温缺项分析及对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护士对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载.体温记录单是病人住院期间病情变化客观表现,也是护理文书的重要内容之一.新的医疗事故处理条例实施后,体温单也成为医疗诉讼中最重要的证据之一,也意味着记录单中的每一个文字、每一个符号都代表着一份法律责任.从2005年起,我院护理部成立护理质量控制小组,护理部每月组织质控小组对出院病历进行检查.现将检查的1 036份出院病历中体温单记录存在的问题及原因分析如下,并提出改进对策.     

1036份出院病历体温缺项分析及对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护士对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载。体温记录单是病人住院期间病情变化客观表现,也是护理文书的重要内容之一。新的医疗事故处理条例实施后,体温单也成为医疗诉讼中最重要的证据之一,也意味着记录单中的每一个文字、每一个符号都代表着一份法律责任。     

出院病历体温单14 095份缺项分析

我院自 1992年成立护理文书终末质量控制小组 ,按卫生部统一下发的《医疗护理技术操作常规》(简称《常规》)要求 ,制定了护理文书书写规范 ,对全院所有出院病历中的护理文书 (包括体温单、医嘱单及护理记录单等 )进行终末质量控制。发现问题及时反馈给临床科室 ,加以纠正 ,对医院综合质量管理达标起到了监督作用[1 ,2 ] 。现将 14 0 95份出院病历中体温单存在问题加以分析 ,以便指导今后的工作。1　资料来源通过查阅护理文书缺项登记本 ,对 14 0 95份出院病历进行统计 ,发现体温单所出现的缺项总共 76 5处 ,其中未按《常规》要求绘制体温、…     

电子病历中体温单缺陷分析及对策

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。2009年6月～2011年3月,我们开始实施电子病历系统,为及时了解书写中存在的问题,组织科室质控小组进行随机抽查,将2000份病历中存在的体温单记录主要缺陷进行分析,并提出相应对策。现报告如下。     

100份病历448张体温单调查分析

体温单是记录体温、脉搏、呼吸以及其它情況如血压、出入量、大小便次数、体重、出入院、转科等的原始资料,是相当重要的医疗文件之一,护士能否及时准确记录,对提高护理质量,促进病人康复,起着重要的作用。我院在护理质量考核中,对临床科室的100份病历中的448张体温单进行了系统全面的调查分析,现报告如下。资料分析我们以全国统编教材《基础护理学》和陕西省卫生厅编写的《护理基本技术操作手册》为标准进行考核,在448张体温单中,符合标准者280张,合格率仅达62.5％,不符标准者168张,占37.5％,现分析如下: 一、眉栏部分存在的问题共计56张,占12.5％。其中整个面不清洁10     

150份病历496张体温单调查分析

体温单除记录体温、脉搏、呼吸、血压以外,还要记录病人入院、手术、转科、分娩、死亡时间,记录有关病情要点,如输入量、各种排出量、引流量、身高体重等,并记录特殊治疗如血液透析和特殊药物如利福平等。因此体温单所记录的内容十分重要.通过它能了解病人的全部概况,比如手术后有无发热,吸收热的情况如何,病危期间通过对病人的体温、脉搏、呼吸、血压以及     

电子病历中体温单的质量监控

目的提高网上体温单书写的合格率,为医生诊断治疗提供可靠依据。方法依托医院信息系统(军卫一号)高级版电子病历中的病案质量监控系统、患信息查询及综合查询系统,首先在病案质量监控系统维护中录入体温单的检查项目,然后在患信息查询系统中检查体温单,第三步在病案质量监控系统审查选项中将检查结果录入其中,最后通过综合查询系统了解各护理单元现有患数、计算各护理单元体温单合格率。结果实行电子病历的体温单减少了总务护士的工作时间,医务处通过进行网上检查后,能将结果及时反馈给科室,提高了网上体温单的合格率。结论提高了护理质量和护理管理的效率,达到及时正确地为医疗提供患准确的医疗信息,对指导合理治疗起到促进作用。     

体温单书写质量缺陷分析及改进对策

2006年1月～12月,我们从入档病历中随机抽取30份,分析体温单存在的质量缺陷,并采取改进措施,取得满意效果.现报告如下.……     

出院病历护理文书缺陷分析及对策

为提高我院护理文书质量，护理部根据2006年底制定的2007年度《护理文书评分标准》，每月底随机抽查每个病区（本院共7个病区）15份出院病历中的护理文书，每月对发现的问题、扣分情况及改进建议，以“护理质量改进通知书”的形式反馈各责任科室。现将1260份出院病历中护理文书存在的问题进行分析如下。     

出院病历420份医嘱单书写质量及医疗费用存在问题分析

对我科出院病历420份医嘱单书写质量及医疗费用存在问题分析如下。 1临床资料 1．1一般资料我科2006—01—01～2006—10—31出院病历420份。1．2方法对即将办理出院的病历由专人按《河南省医疗服务价格》收费标准，对照医嘱单进行全面的检查、核对，发现不符和错误，改正后再办理出院手续。     

出院病历婴儿记录单624份缺项分析及对策

婴儿记录单直接反映婴儿出生时全过程，婴儿记录单分为一般护理记录和出生时的特殊记录，两种记录均是指护士根据出生时情况和特殊处理，变化的客观记录。文中有书写原则，尚无统一具体的护理过程记录书写标准，因此理解实施不一，从2000年1月起我院每季度组织质控小组对出院病历进行抽查，现将抽查的624份病历中婴儿记录单存在的问题进行分析，提出干预对策。     

624份出院病历婴儿记录单缺项原因分析及对策

分析624份出院病历婴儿记录单缺项原因，包括责任心不强，法律意识淡薄，综合素质低，对记录重视不够，认为应加强管理，提高护理记录书写质量。     

加强出院病历护理文书质量管理

出院病历是指病人康复后,将住院期间诊疗工作的全面记录和总结,送病案室保管.它是一份病案资料,反映疾病的全过程,是治疗的根据,也是病人再次患病时诊断和治疗的参考。为临床教学,科研和司法诉讼工作提供了宝贵资料和重要依据。为此,我院根据三级医院达标要求,自1992年6月成立病历质量检查办公室,由一名主管护师分管出院病历中护理表格的质     

精神科出院护理病历质量控制措施探讨

目的探索提高精神科出院护理病历书写质量的有效控制措施。方法自制调查表,由经过统一培训的护理考核组人员对新的护理病历缺陷控制措施实施前后的出院护理病历进行调查,所有资料经Х^2检验进行统计学分析。结果新的护理病历缺陷控制措施实施前后护理病历缺陷包括基本情况漏项,涂改、错字,护理文件自相矛盾,医护记录不符,护理记录与医嘱不吻合,执行医嘱不及时,有护理问题无措施等。经Х^2检验差异均有统计学意义（P〈0．05）,护理记录与病情不吻合差异无统计学意义（P〉0．05）。结论不断完善护理病历质量控制措施能减少护理病历缺陷,提高护理病历的质量。     

出院病历中护理记录缺陷分析与对策

为适应新的《医疗事故处理条理》，迎接病历公开对护理学科带来的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，我院护理部根据《医疗事故处理条理》、《病历书写规范》，对2004—01-2004—09全院8120份出院病历中护理书进行检查，就存在的问题进行分析及探讨干预措施如下。