如何书写护理病历

在实行责任制护理中,每个病人都应该有一份护理病历,书写护理病历是责任制护理的重要内容。护理病历是由责任护士按照护理程序(计划护理的四个基本步骤)书写的对病人的护理全过程的记载,如同医疗病历是医治全过程的记载一样。其基本     

应用微机辅助书写护理病历的可行性探讨

随着医学模式由生物医学模式转变为生物、心理、社会医学模式,护理工作也由以疾病为中心的功能制护理转变为以病人为中心的责任制护理。但由于历史的原因和现行教育体制的局限,护理队伍知识老化现象和护士的缺编情况普遍影响了责任制护理的开展。其中,护理病历的书写是一个较为突出的问题。在书写护理病历中,知识老化现象表现在护理措施不完整,护理依据缺乏科学性和逻辑性。而人员缺编反映在责任护士没有时间去翻阅大量书籍来书写护理病历。为解决上述两个问题,提高书写护理历的质量,作者设想用微机来辅助书写护理病历。我们知道,临床上同一护理诊断可出现不同的疾病;同一疾病因个体心理状态、社会环境     

电子护理病历与传统护理病历书写的对比分析

目的 探讨电子护理病历在护理工作中的作用及护士对待电子护理病历书写的态度.方法 采用自制护理病历书写调查表,对经历传统手工书写护理病历与电脑软件书写护理病历的临床护士进行调查.结果 在书写时间、记录效果与喜爱程度上电子护理病历与传统手工书写护理病历的差异具有统计学意义.结论 电子护理病历方便、快捷、完整、美观、便于修改、易于保存,得到护士认同.     

护理病历缺陷分析及对策

目的提高护理病历书写质量,促进规范化管理.方法随机抽查320份护理病历,根据2003年广东省卫生厅制定的<广东省病历书写规范>标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多.结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量.     

五官科责任制护理病历书写

随着责任制护理的逐渐普及,如何写出高质量的护理病历,已成为目前各医院努力探索的共同问题。针对五官科病种繁多、专科性强的特点,我们进行了护理病历书写的基本训练,并结合专科典型病例进行专题讲座、模式教学,力求每份病历均能充分反映责任制护理全过程。一、护理病历书写的基本格式鉴于目前护士普遍缺编、时间较紧,我们对书写护理病历的病例做了适当的选择。专科典型病例和危重病人,如经鼻进路行垂体瘤摘     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

简化护理记录在整体护理应用中的现实意义

护理病历记录是护士日常工作的重要组成部分,它是住院病人护理人员临床实践的原始记录,具有一定的法津效力。因此,书写护理病历是实施整体护理必不可少的护理活动,各级医院护理部都非常重视护理病历的书写,要求每个护士认真、及时、准确、完整的书写护理病历 按照湖南省医院护理管理与工作质量评分标准中书写要求,在临床工作中护理病历书写要花费大量的时间和精力,大大的耗费了护士直接为病人服务的时间,影响     

我院中医护理病历与整体护理病历的对照分析

我院自 1997年下半年开始试行系统化整体护理 ,至今已开展五个模式病房 ,仍有四个病区实行责任制护理。开展整体护理的病区 ,按整体护理病历要求书写 ,实行责任制护理的病区 ,仍继续按中医护理病历要求书写。中医护理病历主要是以文字叙述的形式书写 ,书写过程比较繁琐 ,且容易流于形式。整体护理病历主要以表格的形式及“ＰＩ0”形式书写 ,具有病历简单 ,省时省力 ,效果好的特点。现将我院中医护理病历与整体护理病历进行对照分析 ,讨论如下。1　资料来源随机抽取 1997年 10月～ 1998年 10月份责任制护理病区的中医护理病历共 30份 ,其中心…     

患者、护士、责任制护理

责任制护理结构是以患者为中心,按程序对患者进行全面的包括身心二方面的护理。如果护士不了解患者的病因、心理状态、性格、嗜好、文化程度、社会地位、经济地位、职业等等。只能片面地进行躯体方面护理,机械地执行医嘱、发药、输液等这就不可能提高护理质量。我科自1990年起开始对责任制护理进行全面考评,其中包括对责任制护士、责任制病历、患者三结合的考评,通过考评可使护士书写责任制病历     

责任制护理是培养护士素质的重要途径

责任制护理要求责任护士对病人的身心健康实施有计划、系统的整体护理。责任护士8小时在班,24小时负责,最后通过书写护理病历,完成护理程序。新型的护理制度对临床护理工作提出了较高的要求,实践证明,责任制护理是培养护士素质的重要途径,良好的护士素质是实行责任制护理的重要保证。一、责任制护理需要护士具备良好的素质责任制护理根据当前生物、心理——社会的医学模式,要求责任护士不但完成功能制护理工作,还应承担着病人从入院至出院的全部护理责任。根据病人的生理、心理和疾病的需要解决护理问题。制定计划并及时评价护理效果,护士本身的素质对     

探讨中医护理病历书写质量的提高

实施中医护理病历的书写已将近8年,从简单表格式,逐步到整个中医护理病历,其中进行了不少修改,但内涵质量还有一定差距。从1123份出院的中医护理病历质量,综合分析,发现存在不少问题,应引起重视。为使中医护理病历书写的质量逐步提高。笔者建议: 1.健全责任制护理管理体系。2.中医基础知识,必需反复学习,运用,再学习。3.选择有高度责任感,热爱护士专业,并有较扎实的中医基础理论者,为责任制护士。4.合理安排一天的工作时间。5.建立责任制护理记录本。     

202份责任制护理病历的质量分析与评估

２０２份责任制护理病历的质量分析与评估０７５０００解放军第４７２医院李荣芝，贾秀兰，秦爱萍，张宏护理病历是责任制护理中一项不可缺少的内容，它是由责任护士对自己所管的病人按照护理程序的四个基本步骤，实施护理全过程的记载。正确书写护理病历是责任制护理的中...     

浅谈护理病历书写的道德要求

在实行责任制护理中,护理病历书写是责任护士的一项重要工作。护理病历是患者整个住院过程的记录,还包括出院小结、出院指导。它是病人健康的直接反应,也是护理活动的依据。是护理质量及其评价的标准。护理病历必须完整、真实,并且科学性。完成护理病历有赖于护士以崇高的职业责任     

护理记录缺陷分析及对策

目的 规范护理行为.完善护理记录.方法 随机抽查320份护理病历,根据2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及其配套文件,《病历书写基本规范》标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果 护理记录是护理病历书写的薄弱点,低老年资护士,中专学历护士书写护理记录存在缺陷多.结论 加强护理记录书写培训,改变在书写内容上的习惯和不足,增强法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床观察能力.     

对轻病人书写护理病历的探讨

目前有人认为轻病人没有书写护理病历的必要。我们从心理学家马斯洛提出人类有五种基本需要的概念来探讨。住院病人的心理需要一般说来有四个方面:即需要被欢迎、需要被了解、需要有安全感、需要有舒适的环境,这些需要对病员来说不分病情轻重都十分重要。责任护士通过书写护理病历的过程就可以基本满足病人以上的需要。我院开展责任制护理二年,书写护理病历13013份,其中一级护理病人制定护理计划1048份,一般轻病人填写护理病历11965份。我们随机调查了30例在院轻病人对责任护士书写护理病历的     

责任制护理在骨科病房实施中存在的问题和改进设想

通过临床实践,我们认为骨科病房开展责任制护理工作是非常必要的。深受医护人员及病人的欢迎。但由于目前我科护士比较少,病床多,一个责任护士分管20多张床,再加上急诊加床多,整个病房工作比较紧张。所以工作中也存在着不少问题,为了更好地总结这方面的经验教训,更深入地把责任制护理工作扎扎实实地开展下去,我们认为有必要认真地找一下我科在开展责任制护理工作中存在的问题。 1.由于责任护士分管床位多,护理人员最紧张时一名责任护士要管40多张床,所以书写护理病历不及时。护理病历应在病人入院后的24—48小时内完成,而我们的护理病历往往到病人病情稳定或医生的病历写完之后才完成。部分责任护士没有真正认识到责任护理病历的书写的重要性。 2.有些护士认为写护理病历首页无意义,所以对平诊入院病人或一般手术病人连首页也不愿意     

浅谈护理记录缺陷分析与对策

目的为提高护理记录书写质量，促进规范化管理。方法随机抽查2006年1月份在我院出院患者的护理病历210份，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对210份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录是护理病历书写的薄弱环节。结论加强护理记录书写培训，增强护士的法律意识，提高护士文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历书写流程和指引，加强监控可以提高护理记录书写质量。     

中医护理病历书写缺陷的原因分析与对策

分析中医护理病历书写存在缺陷的原因,提出对策。中医护理病历书写缺陷的主要原因为护士法律意识淡薄、中医护理理论水平低、获取资料信息不准确、护士人数相对不足、质量管理制度不健全。护理对策为提高护士法律意识,对护士加强中医护理理论知识的培训,重视医护沟通,合理配置护理人员,加强病历书写环节质量监控,使中医护理病历书写逐渐规范化,减少中医护理病历书写缺陷。     

责任制护理病历252份质量分析

护理病历是由责任制护士对自己所负责的病人按照护理过程进行调查、计划、实施、评价四个步骤的记戟。它的书写质量是衡量责任制护理质量的基础。因此,对护理病历质量分析,找出共同存在的问题,及时总结经_睑,推动责任制护理的深入发展是十分必要的。我院从1985年到1991年,共书写护理病历近500份,我们从中抽样252份进行质量分析. 资料来源 252份护理病历,全部是一级护理病人,其中内科病历110份,外科病历142份。1985年10份、1986年至1990年各40份、1991年42份。     

整体护理病历计算机管理系统的研制

通过引进计算机管理系统编制整体护理病历 ,有效地解决了以下问题 :①护士提出“护理问题”的准确性。②较全面、直观地展示护理病历的主要内容。③规范护理病历书写格式 ,提高书写质量。④大大节省护士书写病历的时间 ,从而减少护士从事的非直接护理时数。