11. Chirurgische Indikation und allgemeine Taktik für den chirurgischen Eingriff

Zusammenfassung Durch neue Möglichkeiten einer kombinierten Therapie Einbringung der Chirurgie in eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit. Diagnostische Eingriffe zur Bestimmung von Histomorphologie und Tumorstadium erforderlich. Die Art des therapeutischen Eingriffes richtet sich insbesondere nach dem Tumorstadium. Definitionen des Operabilitätsbegriffes. Operationsrisiko und damit die insgesamt verminderte Lebenszeit in Gegenüberstellung zum Gewinn an Lebenszeit durch ein bestimmtes Operationsverfahren als Kriterien für die Indikationsstellung. Beispiele für Veränderungen der Indikationen aufgrund neuer konservativer Therapiemöglichkeiten.     

HME-Filter versus patientenbezogener Wechsel der Beatmungsschlauchsysteme von Narkosegeräten

Zusammenfassung In einer Operationsabteilung mit 10 Operationssälen wurde eine Prozesskostenanalyse für 2 unterschiedliche Hygieneregime zur Bereitstellung keimfreier Narkoseschlauchsysteme erstellt und seit April 2003 für den gesamten Anästhesiebereich umgesetzt. Der patientenbezogene Wechsel wurde im Vergleich zum Einsatz eines hydrophoben HME-Filters mit täglichem oder wöchentlichem Schlauchwechsel kalkuliert. Die Kosten wurden real ermittelt und den typischen Einsatzsituationen zugerechnet. Die hygienischen Fakten und die Sicherheit der Verfahren wurden anhand der Literatur diskutiert und mit eigenen Daten zur perioperativen Pneumonierate ergänzt. Den Mehrkosten für HME-Filter (Feuchte- und Wärmetauschfilter) stehen Einsparungen für CO₂-Leitungen und die Reduktion der Aufbereitungskosten gegenüber, die zu einer Reduktion der Sachaufwendungen führten. Die Arbeitsvorgänge am Narkosegerät wurden erheblich reduziert und vereinfacht, die kalkulatorischen Personalkosten/Narkose wurden nachdrücklich vermindert. Als Reduktion der Prozesskosten insgesamt können sich bis zu 9,72 EUR/Narkose ergeben. Ein zusätzlicher positiver Aspekt für die Patienten entsteht durch die Filtration der Atemgase für Partikel, Bakterien und Viren sowie eine verbesserte Klimatisierung der Atemgase. Mit der Infektionserfassung über KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System) überwachten und dokumentierten wir die postoperative Pneumonierate auf den nachgeschalteten Intensivstationen, ohne dass unser neues Hygieneregime ein erhöhtes Infektionsrisiko aufwies. Durch Einführung dieser Maßnahmen haben wir somit ein Hygienemanagement etabliert, mit dem wesentliche Effizienzreserven unseres Hauses mobilisiert werden konnten.     

Die Osteoradionekrose am Schenkelhals

Zusammenfassung Die Osteoradionekrose tritt am Schenkelhals meistens in Form einer medialen Spontanfraktur auf. Als früheste Erscheinung wird ein umschriebener Nekroseherd am medialen Schenkelhalsgebiet beobachtet.Nach Besprechung der Differentialdiagnose geht der Verfasser kurz auf die pathologisch-histologischen Untersuchungsbefunde ein und führt dann die Theorien an, die in bezug auf den Angriffspunkt der Röntgenstrahlen am Knochen bisher aufgestellt worden sind. Er glaubt, daß neben einer Osteoblastenlähmung, die durch die Strahlenschädigung bedingt ist, vor allem statische Momente für die Entstehung der Spontanfraktur in Frage kommen.In therapeutischer Beziehung muß die Osteoradionekrose wie eine mediale Schenkelhalsfraktur angesehen werden. Die Prognose aber ist hier günstig. Auf verschiedene therapeutische Maßnahmen wird kurz eingegangen. Verfasser kommt zu dem Schluß, daß wohl alle Behandlungsverfahren zum Ziele führen und kaum einmal eine Pseudarthrose zu befürchten ist.Mit 12 TextabbildungenMeinem hochverehrten Lehrer, Herrn Prof. Dr. Friedrich Loeffler, zum 70. Geburtstag gewidmet.     

Pathophysiologie des Schocks

Zusammenfassung Schock ist definiert als eine unzureichende absolute und/oder relative Durchblutung vitaler Organsysteme mit nachfolgender Zellhypoxie als Ausdruck eines Missverhältnisses des perfusionsabhängigen Sauerstoffangebotes zum Bedarf der Gewebe. Pathophysiologisch kann eine ischämische Phase von einer Reperfusionsphase unterschieden werden. In der Ischämiephase aktiviert der Organismus Kompensationsmechanismen, die ein temporäres Überleben ermöglichen. Bei anhaltendem Schockgeschehen tritt eine Irreversibilität aufgrund eines progredient metabolischen Versagens mit zunehmendem Verlust der mitochondrialen Funktion und Vasoplegie ein. Wird die akute Schockphase überlebt, kann die nachfolgende systemische Entzündungsreaktion die primär ischämiebedingten Organschäden weiter verstärken und zum Multiorganversagen führen. Im Fall einer Immunsuppression wird die Entwicklung einer Sepsis begünstigt, die eine weitere Ursache für ein spätes Organversagen darstellen kann. Wenngleich die gemeinsame Endstrecke des Schocks die absolute und/oder relative Hypoperfusion der Organe mit Zellhypoxie ist, werden 4 Hauptkategorien als hypovolämischer, kardiogener, obstruktiver und distributiver Schock unterschieden. Die Kenntnis der Pathophysiologie der einzelnen Schockformen hat dabei wesentliche Bedeutung für die gezielte Diagnostik und eine erfolgreiche Therapie.     

Telekommunikation und Telepathologie in der orthopädischen Onkologie

Zusammenfassung Das Gebiet der Diagnostik von Knochentumoren stellt aufgrund der Seltenheit der Erkrankungen auf der einen Seite sowie der schwierigen histopathologischen Differentialdiagnostik auf der anderen Seite ein Gebiet der Onkologie dar, in dem der behandelnde Arzt bei Planung und Durchführung von Diagnostik und Therapie auf eine konsequente pathologisch-histologische Begleitung auf höchstem Niveau angewiesen ist.Basierend auf der bereits seit 1995 bestehenden Zusammenarbeit zwischen dem Institut für Osteopathologie der Universität Hamburg und der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg wurde im Rahmen eines Kooperationsprojekts ein Telepathologiesystem installiert und die Zusammenarbeit im direkten Dialog etabliert.Zwischen Juli 2001 und März 2003 wurden insgesamt 190 Patienten mit Verdacht auf das Vorliegen eines Knochentumors interdisziplinär diskutiert. Nach den internationalen Richtlinien der Kompetenzzentren für Osteopathologie erfolgte eine konsequente differentialdiagnostische Abklärung vor der Biopsie, die interdisziplinäre Festlegung der optimalen Biopsiestelle und Wahl des geeigneten Verfahrens. Zusätzlich zu den Fällen der Routinediagnostik wurden im Rahmen des Telepathologieprojekts 51 Schnellschnittuntersuchungen durchgeführt, die unmittelbare Konsequenz für das weitere chirurgische Vorgehen hatten. Auf diese Art und Weise konnte eine enge Zusammenarbeit zwischen dem den Patienten betreuenden Orthopäden und dem pathologischen Kompetenzzentrum etabliert werden, die für den betroffenen Patienten eine Optimierung der Therapie bedeutet.     

15. Stand und Ausblick bei der immunologischen Carcinomtherapie

Zusammenfassung Die rationale Begründung für eine Immuntherapie maligner Tumoren ergibt sich aus dem Nachweis von Tumorantigenen und von immunologischer Antwort auf Tumoren. Verschiedene Ursachen für Störungen der Immunantwort verhindern nicht selten eine wirksame Tumorabwehr des Organismus. Es wurde deshalb eine Reihe von Verfahren entwickelt, die über eine Modulation der Immunantwort das Tumorwachstum hemmen sollen. Als Beispiele klinischer Ergebnisse werden die Befunde einer unspezifischen Immuntherapie bei Bronchialcarcinomen, einer spezifischen Immuntherapie bei akuter myeloischer Leukämie und einer adoptiven Immuntherapie beim osteogenen Sarkom besprochen.     

Unfallchirurgie und Orthopädie im G-DRG-System 2007

ZusammenfassungHintergrund Im Rahmen der jährlichen Weiterentwicklung wurde das deutsche DRG-System 2007 durch das DRG-Institut InEK erneut angepasst. Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie und die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie haben sich auch diesmal konstruktiv an diesem Anpassungsprozess beteiligt.Ergebnisse Unter anderem wurden neue Diagnosecodes zur Kodierung von Verbrennungen 2. Grades eingeführt. Auf der Ebene der Prozeduren erfolgten Codeveränderungen bei offen chirurgischen und arthroskopischen Gelenkoperationen, für endoprothetische Eingriffe an Hüft-, Knie- und Daumensattelgelenk. Bei Operationen an der Wirbelsäule erfolgt zunehmend eine Berücksichtigung der Anzahl der Segmente. Darüber hinaus wurde ein spezieller OPS-Code für die chirurgische Komplexbehandlung bei schweren Infektionen eingeführt. Die DRG-Struktur wurde um eine verbesserte Abbildung von mehrzeitigen, komplexen Prozeduren erweitert. Die Differenzierungskriterien Patientenalter und PCCL gewinnen wieder zunehmend an Bedeutung.Schlussfolgerungen Die Weiterentwicklung erhöht die Sachgerechtigkeit der Fallzuordnung, geht jedoch auch mit einer deutlichen Steigerung der Systemkomplexität einher, die von allen Kodierverantwortlichen ein sehr hohes Maß an Know-how verlangt. Weiterhin besteht für relevante Problembereiche Optimierungsbedarf (z. B. Erweiterung der DRG-Strukturen für Eingriffe an mehreren Lokalisationen sowie Differenzierung von TEP-Erstimplantaten und TEP-Wechseln etc.). Hier sollten zwischen den Fachgesellschaften und dem InEK kurzfristig tragbare Lösungen erreicht werden, um die Sach- und Leistungsgerechtigkeit der Abbildungsqualität der Unfallchirurgie und Orthopädie im deutschen DRG-System weiter zu erhöhen.     

Iliopsoastendinitis — seltene Schmerzursache nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese

Zusammenfassung Schmerzen nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese werden in der Literatur mit einer Häufigkeit von 1,0–17,6% je nach Prothesenmodell angegeben. Die Ursachen hierfür sind vielfältig, führend als Schmerzursache sind aseptische/septische Prothesenlockerungen, periartikuläre heterotope Ossifikationen bzw. trochantäre Bursitiden, seltener sind Muskelhernien, Kapseleinklemmungen, periphere Nervenläsionen, Stressfrakturen, Kompartmentsyndrome oder Neoplasmen ursächlich. Über die Iliopsoastendinitis als Ursache für Schmerzen nach Hüfttotalendoprothesenimplantation finden sich in der Literatur nur vereinzelte Berichte.Im Folgenden berichten wir über eine Patientin mit therapieresistenten Schmerzen nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese, die ursächlich auf eine Iliopsoastendinitis zurückzuführen waren und stellen mit dem Absetzen der Sehne vom Trochanter minor und der transossären Refixierung mittels PDS-Kordel etwa 2 cm proximal-ventral am Femur ein neues operatives Verfahren zur Behandlung vor.