医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论

住院病历是重要的医疗文件,应该能真实、客观、全面地反映和记录患者住院过程中接受诊断、治疗、护理等所有情况.如果一份病历的医疗和护理文件在书写内容上出现矛盾、错误、不一致等不相符相容的情况,该份病历作为反映临床优质服务的法律凭证作用和可信度都会受到置疑,所以应引起临床医务人员的重视.     

医院病历等文书资料中存在的问题及对策

病历是病人疾病发生、发展和医院对疾病诊断、检查和治疗情况情况的载体 ,一份好的住院病历 ,能够充分反映病人的疾病情况和医院在病人身上所作的工作 ,也能够反映医院及医护人员的医疗技术水评 ,更能够为医院开展科学研究 ,提供原始材料 ,同时 ,对于发生医疗纠纷 ,也能够成为医院有无过错的有力证据。一、病历等文件记载的重要性及缺陷表现。(一 )病历中的关键地方记载不清、不全或者没有记载病历尤其是住院病历中的关键部分在医疗纠纷诉讼中扮演了重要的角色。完全充分者 ,可以使纠纷得以顺利及时解决 ,而缺乏或记载不清 ,将给认定事实造…     

1240份医院感染病历质量监测分析

<正>住院病历是医院临床医师日常工作的记录,病历质量与医疗质量息息相关。一份好的住院病案,能够充分反映患者的疾病情况,也能反映医护人员的医疗技术水平,更能为医院开展医、教、研工作提供原始资料,同时,也是评价一个医院的医疗质量和管理水平的重要依据。医院发生感染后病历书写也是医院病案的一部分,为此,病历的正确书写和完     

死亡病历护理记录中存在的问题与对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量高低不仅体现医院的护理管理水平及护士的专业素质，同时在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、各种保险索赔及医疗费用报销的依据。因此护理文件的正确书写具有不可忽视的重要意义。笔者对我科2009年7月-2010年5月100份死亡病历进行了分析，发现护理记录存在许多问题，现报道如下。     

病历书写存在的问题与对策

病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录.病案作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据.在涉及医疗纠纷时,病案是判定法律责任的重要依据;在实施基本医疗保险制度中,病案又是医疗付费的凭据.因此,病历书写的好坏直接影响到医患双方利益.笔者通过检查和分析我院住院病历8500余份,发现在住院病历书写中普遍存在一些问题,现报道如下.     

桂枝茯苓丸联合短效避孕药治疗子宫内膜异位症34例临床观察

护理文件是护士对住院患者进行一系列观察及各项护理活动的客观记录,规范的护理记录可反映患者住院期问全过程的真实情况,是护理活动的真实反映。在医疗纠纷中,医疗病案记录是重要的法律依据,而作为真实反映患者住院全过程的护理文件是其中的重要组成部分。如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。本文从我院2007年1月至7月份出院病历中随机抽查了1295份归档护理文件进行质量检查,对书写中的缺陷进行综合分析,并提出干预对策。现报告如下。     

病历书写存在的问题与对策

病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录.病案作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据.在涉及医疗纠纷时,病案是判定法律责任的重要依据;在实施基本医疗保险制度中,病案又是医疗付费的凭据.因此,病历书写的好坏直接影响到医患双方利益.笔者通过检查和分析我院住院病历8500余份,发现在住院病历书写中普遍存在一些问题,现报道如下.     

住院病历1136份质量检查分析与对策

目的 对随机抽查的10个病区的住院病历进行分析,了解住院病历的质量现状和存在问题,指导临床医护人员提高病历书写质量.方法 1136份病历按照卫生部制定的《病历书写基本规范》(修订本)及本院制定的《病历质量检查表》进行质量检查及统计分析,包括病历书写质量等级及主要缺陷的描述.结果 在所抽查的1136份出院病历中,甲级病历1 032份,占90.8％;乙级病历102份,占9.0％;丙级病历2份,占0.2％.共有缺陷1 210项次,病历存在的主要缺陷依次是病程记录(38％)、入院记录(14.3％)、体温单及护理记录(12.6％)、知情同意书(12％)等方面,占总缺陷项次的71.9％.结论 加强病历质量管理,医疗机构要加强培训,不断提高业务素质,完善医院的质量管理网络,实施病历全员、全程、全面质量控制,充分发挥科室主任和高年资医师在病历质量管理中的重要作用,抓好病历质量评价,实施奖罚结合,努力降低乙级病案率,杜绝丙级病历,促进病历质量和临床医疗质量的持续改进.     

798份住院病历抽查护理问题分析及处理对策

为提高病历书写质量 ,适应举证责任倒置的需要 ,我院于2001年1月～2003年11月 ,对全院10个临床科室共计798份住院病历进行抽查、分析、提出改进措施 ,效果较好 ,现总结介绍如下。1方法1 1护理部不定期到各临床科室抽查住院病历。1 2护理部组织护士长每周星期四上午抽查一个科室的病历 ,循环检查全院10个临床科室。798份护理病历 ,其中没有发现问题的296份 ,占抽查总数的37 5 % ,发现问题的502份 ,占抽查总数的62 5 %。2护理病历存在的问题2 1体温单问题 :记录不准确、漏测漏记、凭空填写、绘制不规范、血压单位为Kpa,填写值是mmHg。2 2医嘱…     

处方点评及用药分析

目的了解门诊及住院患者用药基本情况和存在的问题。方法采用回顾分析方法,抽查2010年7-12月门诊处方8 550张、出院病历1 360份,统计、分析欠规范和不合理用药处方。结果不合格处方占抽查处方总数的19.6%,不合格病历占抽查病历的12.9%。主要表现为无指征用药,联合用药不合理,药物用法用量不正确,用药起点过高,不符合药物经济学原则等。结论仍需不断完善临床用药质量管理,促进临床合理用药,减少医疗风险。     

电子护理病历与手工护理病历优势比较的研究

目的 比较电子护理病历与手工护理病历的不同书写方式,从中找出丽者的差异.方法 采用临床调查的方式.2010年8月1-30日手工护理病历2031份,平均住院67.7人/天,为A组;2012年8月1-30日电子护理病历2132份,平均住院71人/天,为B组.调查体温表绘制、医嘱处理、护理记录书写速度、质量.手工护理病历与电子护理病历书写格式相同.结果 A组、B组体温表绘制耗时比较,A组:(82.93±1.92)批量/天(min),(1.23±0.02) min/份;B组:(14.97±0.46)批量/天(min),(0.21±0.00) min/份;t值分别为70.23与120.82,P均＜0.05.A组、B组医嘱处理耗时比较,A组:(187.93±5.89)批量/天(min),(2.78±0.05) min/份;B组:(80.67±3.05)批量/天(min),(1.13±0.04) min/份;t值分别为33.08与54.72,P均＜0.05.A组、B组书写耗时比较,首次护理记录单:A组(10.10±0.47) min,B组(2.85±0.21)min,t值为28.24,P＜0.05;护理记录单:A组(4.99±0.54)min/次,B组(1.72±0.23) min/次,t值为11.13,P＜0.05.结论 电子病历改变工作流程和方式,不仅提高工作效率和质量,还便于检索、查阅和管理护理病历.     

我院120份住院病历不合理用药分析

目的：了解住院病人不合理用药情况。方法：随机抽查2004～2006年我院120份住院病历j结果：120份病历中有768组方，其中有实际意义药物相互作用的27组，占3、52％，给药方案不妥的15组，占1．95％。结论：重视合理用药，才能够提高临床医疗质量。     

762份住院病历用药医嘱点评及分析

目的：了解我院住院病历用药医嘱书写及合理用药状况。方法：分析2011年1月—2012年12月我院开展住院病历用药点评抽查的住院病历共762份,对病历用药医嘱书写的规范性及药物临床使用的合理性进行统计、分析。结果：抽查的762份病历中有529份存在不同程度的书写不规范、用药不合理现象。书写不规范主要包括药品名称、剂型规格及用法与用量书写不规范。不合理用药主要包括药物选择不合理、用法与用量不合理、给药途径错误、联合用药不合理、溶剂选择不合理及抗菌药物使用不规范。结论：我院住院病历存在诸多的用药合理性及用药医嘱书写规范性的缺陷,有待医疗质控管理部门和临床药师的密切配合,加大考核力度,促进临床合理用药及病历用药医嘱书写质量的提高。     

关于"住院病历签名作用与要求"的讨论

签字署名是对自己书写文件确认和负责的唯一方法.住院病历中的各级各类人员手工签名是判断患者住院期间医务人员工作好坏及责任归属的依据;是使医疗文件具备法律作用的基本条件;是病历书写必不可少的内容.本文就住院病历中有关签名问题进行讨论,重点谈签名的作用与书写要求.     

关于"住院病历签名作用与要求"的讨论

签字署名是对自己书写文件确认和负责的唯一方法.住院病历中的各级各类人员手工签名是判断患者住院期间医务人员工作好坏及责任归属的依据;是使医疗文件具备法律作用的基本条件;是病历书写必不可少的内容.本文就住院病历中有关签名问题进行讨论,重点谈签名的作用与书写要求.     

192份护理病历存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》明确规定,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件均属病人有权复印的客观资料[1].可见护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任,这样对护理文书提出了更高的要求.为了保证护理书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,笔者对2005年6月～2005年12月192份终末病历和运行中的护理病历进行检查,对护理病历存在的问题进行分析,提出相应措施,取得良好效果.     

9249份住院病历质量检查分析及效果评价

目的提高病历书写质量,减少、避免因病历书写不规范所引起的医疗纠纷。方法抽查2001年2月至2004年9月的住院病历,并对抽查病历按统一的“住院病历评分标准”进行逐一审阅、评分。结果共检查住院病历9249份,其中甲级病历(90分及以上)共8616份;乙级病历(75～90分)525份;丙级病历(75分以下)108份。结论通过专职小组监控,病历书写的内涵、逻辑推理的严谨性、书写内容的科学性等方面有了明显的进步;同时各级医师医疗风险防范意识亦有所提高。     

我院临床不合理用药分析

目的对我院住院病历进行分析,为临床合理用药提供参考。方法随机抽查2010年全年住院病历5380份,并对其中不合理用药现象进行统计分析。结果 5380份住院病历中,其中不合理用药病历243份,占总病历数的4.52%。结论住院病历用药基本合理,但仍存在用药时间不合理、药物选择不合理、药物用法不合理、用药剂量不合理、用药途径不合理等。因此,药师应主动和医师加强交流,促进合理用药。     

住院病历使用中药注射剂合理性分析

目的 了解宁夏石嘴山市第二人民医院住院病历合理使用中药注射剂的情况.方法 随机抽取2012年1～12月3190 份病历,进行统计分析.结果 2046份病历使用中药注射剂,不合理使用中药注射剂病历数为287份,不合理现象主要包括诊断与用药不符、无用药指征、疗程过短或过长、超剂量使用药物、联合应用不合理.结论 住院病历中使用中药注射剂基本合理,但是仍存在一定问题,应引起管理部门和临床医师重视,同时医院需加强住院病历点评的力度,进一步提高床合理使用中药注射剂水平.     

60份住院病历抗菌药物合理应用评价

目的对60份外科住院病历抗菌药物合理应用进行评价。方法从本院2008年外科住院归档病历中随机抽取60份归档病历,参照《抗菌药物临床应用指导原则》、《新编药物学》第十六版、药品说明书及相关资料,对不合理用药进行统计和评价。结果合格48份,不合格12份。不合理用药的主要表现在临床诊断与药物适应症不符,用药时间过长,用法用量不当,联合用药不当等。结论通过对本次归档病历抽查分析发现,不合理用药情况比较普遍,应加强临床医师业务知识学习,加强临床用药合理监督检查,发挥临床药师作用,从而保证临床用药的安全有效。