电子病历书写中存在的问题及对策

实施电子病历是医院信息化管理的重要标志.通过追踪电子病历在我院实施一年所存在的时效性、完整性、一致性等问题,提出改进的措施,使病历信息更好的为医疗、教学、科研服务.     

病历书写存在的问题及对策

病历书写是临床医生的一项基本功.其书写质量的优劣不仅体现了医护人员的技术水平,敬业态度;同时也是评价一个医院的医疗质量和管理水平的重要依据,特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定.当病人及其家属与医院发生医疗纠纷时可以向医院要求复印病历.这充分说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用.同时也对病历书写提出了更高的要求.现根据《广东省病历书写规范》要求,随机抽查我院2006年出院病历1342份分析如下;     

基层医院病历书写中存在的问题及对策

医院质量管理与持续改进是医院永恒的主题,而医疗质量管理是医院质量管理的重要组成部分,病历质量是医疗质量管理的重要体现。因此提高病历书写质量,是临床医师当前工作的首要任务,只有客观、准确、及时、完整地书写病历,才能提高医疗质量,对医院的总体质量才能够得到明显的改进,有效地防止医疗纠纷及事故的发生,确保医疗安全。     

死亡病历档案管理存在的问题及对策

死亡病历是处理医患纠纷的重要凭证。因此死亡病历的法律责任越来越大,对病历的真实性要求越来越高。死亡病历是病案管理中最容易忽视的环节,死亡病历反映了一所医院的基础医疗质量和管理水平,也是评价临床医师医疗业务水平和业务素质高低的指标之一,抓好死亡病历管理是医院的一项不容忽视的重要工作。     

护理病历书写中存在的问题与对策

目的探讨护理病历书写中存在的问题的成因,及分析减少或避免护理纠纷的对策。方法通过提高护理人员对护理病历书写重要性的认识,加强书写技能及加大护理病例质量的监控力度。结果笔者所在医院护理病例的书写质量得到提高。结论高质量的护理病例书写,可以极大的降低护理纠纷发生率。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

目的提高护理病历书写质量，强化护理文书的法律效力。方法举办骨干培训，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以组织研讨、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因，提出改进措施。结果纠正了护士对书写护理病历认识上的误区；明确界定了PIO概念和书写规范；掌握了收集病人资料的正确方法和时机。结论重视护理记录，科学、严谨、规范的记录，是提高整体护理质量，体现护理专业价值的一种有力的表现形式。     

浅谈精神科病历书写质量存在问题及对策

精神科病历书写,要求能保证其项目齐全,内容真实、完整,记录及时,能正确客观、有效地描述精神病人入院至出院其间所发生的内容。以下是我对本院病历中存在较常见问题及处理对策。1 存在的问题1.1 首页姓名有误。原因:(1)代诉者读音不准,如:莆仙口音常把“音、英、烟、仙”读混;(2)门诊医生没有详细问清病人或代诉者病人准确名字,用谐音代替,有的医生未采用病人家属填写单中的名字;(3)家属存有迷信思想,有极个别病     

浅析农村医学专业学生病历书写中存在的问题及对策

收集农村医学专业学生书写的143份住院病历,分析病历书写中存在的常见问题及其原因,提出改进意见,以提高病历书写质量和医疗质量。     

护理病历书写存在的问题分析与对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成客观文字记录,是医嘱执行情况和患者护理过程动态、连续、客观的反映,是临床护理工作的重要组成部分,也是医疗文件的重要组成部分,并具有法律作用。护理文件质量直接反映护理管理水平和护理质量的高低。笔者在对笔者所在医院内科病区护理文件书写进行系统质控中发现,对护理文件书写中出现的问题,及时进行原因分析,采取相应的对策,能够较好地提高护理文件的书写质量。     

浅谈社区医师病历书写存在的问题根源及对策

目的:对社区医师书写病历的质量进行调查和分析,查找存在的突出问题,寻找其根源,提出改进的对策。方法:根据葫芦岛市龙港区5家社区卫生服务中心病历质量考核的汇总情况进行分析。结果:社区医师病历书写的质量存在诸多问题,以住院病历书写尤为突出,如存在涂改现象;现病史记录不规范;病例资料不完整等。结论:社区医师对病历书写质量的重要性认识还需加强,多数病历记录形式化,未能真正反映患者病情变化以及诊疗的全过程。     

护理病历中存在的问题及对策

护理记录是护士对病人的生理、心理动态变化和实施护理措施后的效果，用医学术语加以整理和记录（1）。在法律、法规不断完善，全民法律意识不断提高的情况下，如发生医疗纠纷或事故，病历是医患双方举证的依据，护理病历是病历的重要组成部分，因此在护理的内容上既要体现病情变化，观察及指导康复，体现护理措施的连续性和护理效果，同时也要体现医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任等     

病历书写中存在的问题及其法律后果

《医疗事故处理条例》以及其它与病历书写有关的法律、法规的相继出台 ,进一步明确病历在医疗事故争议处理过程中的重要证据作用。如何提高病历书写质量 ,在当前形势下病历书写中注意些什么 ,是需要医务人员思考的问题。 2 0 0 1年笔者参与了对北京多家医院的病历质量检查 ,从中发现一些与法律有关、应引起重视的问题。现就这些问题提出自己的看法。一、病历书写中存在的问题(一 )影响病历记录真实性的问题1 .涂改现象突出 :病历记录里有涂改痕迹的现象比较普遍 ,个别病历里有多处涂改或 1处涂改字段达 1行字以上 ,影响了病历的真实性。2 .…     

护理病历书写存在问题及改进措施

提高我院护理病历书写质量,减少护士书写时间,减少因书写不当造成不必要的医疗纠纷。对全院住院科室的归档病历、运行病历进行质量检查。护理病历书写存在问题主要与护理人员缺编、文化程度参差不齐、责任心与法律观念不强有关。保证护理人员编制、加强培训,提高护理人员业务素质、道德修养,增强救死扶伤的责任感,提高法律意识,以保证护理文件书写的质量。     

病历质量中存在的问题及管理对策

病案质量越来越受到人们的重视[1～4].笔者对我院1 000份病历进行分析,现将存在的问题及应采取的控制对策探讨如下: 1 病案中存在的主要问题 1.1 格式不统一占19.5%.虽然每个医院都有统一的要求,上级也有统一格式,但随着人员流动和更新,格式不统一的现象仍有发生.很难做到医疗文书的规范化.     

浅析病历保管中存在的问题及对策

病案管理是医院信息管理的重要组成部分,在医院管理中占有重要地位。病案管理中最重要的环节是库房的管理。本院自建院以来已有40万份病历存档,时间跨度40年。由于自然因素及人为因素的影响,部分病历在一定程度上存在一些问题,比如:沾染灰尘、有压痕、破损、粘结等。为了找到病历损坏的原因,更大限度地延长病历的使用寿命,本人随机抽取了1992至1994年距今10年的病历130份,就其破坏程度作了一个调查,结果如下。结果分析1.结果显示57.7%的病历沾染了灰尘。由于本院的病历是放在开放式的货架上,没有采取密封措施,导致沾染的灰尘较多。2.27.6%的…     

纸质病历与电子病历书写质量存在问题及解决方法

随着医疗卫生行业的不断发展,医院的临床信息管理日趋成熟,传统的纸质病历将被电子病历所取代.本文通过分析纸质病历与电子病历在书写质量中存在的问题和原因,找出解决方法和对策,达到提高病案书写质量和病历信息化建设水平,提高医疗质量,保护医患双方合法权益,从而更好地为患者服务的目的.     

电子病历存在的问题及对策

随着计算机和网络技术的飞速发展，以计算机及网络技术为代表的现代化管理手段已渗透到各行各业。“军字一号”工程系统软件是一套集现代化、高效、快速、畅通为一体的医院信息传输体系，其高级版在全军医院逐步推广。我院作为首批全军试点单位于１９９７年开始应用，目前已实现了门诊、辅诊、住院、病历书写及病案管理的自动化，尤其是实施病历录入微机化后，改变了医生手写病历的传统方式，大大提高了工作效率。但同时也出现了一些问题，现探讨如下。１计算机网络技术的优势１．１提高了工作效率，美化了医疗文书手写病历速度较慢，特别是…     

电子病历存在的问题及对策

随着计算机的广泛应用以及信息数字化的迅猛发展，信息的收集、分析和传递也发生着新的变化，传统的手工书写病历正在逐步被电子病历替代。电子病历又称计算机化病案记录，指病历的信息存储、处理、传输等主要采取数字形式。我国的“金卫工程”使医院信息系统有了很大发展，为电子病历的发展奠定了基础。     

浅谈电子病历管理中存在的问题及对策

随着电子信息技术在我国的不断深化、发展,计算机技术应用到医疗领域已经成为一个必然的趋势。目前我国一些医院实施了电子病历的管理,取得了初步的成效,但同时也发现了一些问题。如何解决这些问题,让电子病历在我国医疗领域获得更大的发展,需要国家法律法规和医院管理以及计算机软件研发人士共同努力来实现。