Thrombolytische Therapie der akuten Lungenembolie

Zusammenfassung Die Debatte über die Thrombolyse als optionale Therapie der Lungenembolie (LE) zusätzlich zur Heparintherapie wird bereits seit ca. 35 Jahren geführt. Die Thrombolyse bewirkt eine schnellere Auflösung der Thrombemboli als Heparin in Kombination mit der körpereigenen Spontanlyse. Dadurch wird unter Thrombolyse eine raschere Normalisierung der Pulmonalisdrücke erreicht. Die Thrombolyse kann bei Patienten im kardiogenen Schock oder mit hämodynamischer Instabilität lebensrettend sein. Nach wie vor ist nicht klar, ob Patienten mit Rechtsherzbelastung (RHB), die hämodynamisch stabil sind, thrombolytisch behandelt werden sollen. Unterschiedliche Definitionen der RHB mögen dazu beitragen, dass bislang ein positiver Effekt der Thrombolyse bei Patienten mit RHB und hämodynamischer Stabilität nicht nachgewiesen werden konnte. Der von den Autoren entwickelte Rechtsherz-Score (R-S_Wacker) ermöglicht eine quantitative Erfassung der RHB bei Patienten mit akuter LE. Der R-S_Wacker ist prognoserelevant im Hinblick auf die Krankenhaussterblichkeit und die 6-Monats- Sterblichkeit. Patienten mit normalem bis mäßig erhöhtem R-S_Wacker haben eine exzellente Prognose mit einer Letalität von 0% im Krankenhaus und profitieren daher nicht von einer Thrombolyse. Bei Patienten mit erheblicher RHB kann die Thrombolyse diskutiert werden, insbesondere in Kombination mit erhöhten Biomarkern (Troponin I und T, BNP [„brain natriuretic peptide“]). Patienten mit intrakardialen Thrombemboli sollen thrombolysiert werden, insbesondere bei Nachweis eines offenen Foramen ovale; alternativ kommt ggf. die operative Thrombembolektomie in Betracht. Die Therapie und eine eventuelle Therapieeskalation sind in hohem Maße abhängig vom Zeitintervall seit Diagnosestellung der LE: Patienten, die die ersten 24 h nach Diagnosestellung überstanden haben und Heparin in therapeutischer Dosierung lückenlos erhalten, haben eine gute Prognose und profitieren daher nur in Ausnahmefällen von einer späteren Therapie eskalation.     

Therapeutisches Vorgehen bei akuter Lungenembolie

Zusammenfassung Die Prävalenz der autoptisch gesicherten Lungenembolie (LE) ist ungeachtet der diagnostischen und therapeutischen Fortschritte unverändert hoch. Da die LE einerseits mit einer signifikanten Frühletalität einhergeht und sich die Mortalitätsrate unter einer adäquaten Therapie von ca. 30% auf 2–8% senken lässt, sollte bereits bei Verdacht auf Vorliegen einer LE eine Therapie mit Heparin eingeleitet werden. Bei Patienten mit nicht-massiver LE stehen heute auch niedermolekulare Heparine für die Initialtherapie zur Verfügung. Bei massiver LE mit Schock bzw. Hypotonie ist initial eine systemische Thrombolysetherapie indiziert. Ob hämodynamisch stabile Patienten mit den echokardiographischen Zeichen der rechtsventrikulären Dysfunktion (submassive LE) und/oder erhöhtem Troponin von einer Lysetherapie profitieren, ist derzeit noch Gegenstand kontroverser Diskussion. Als Sekundärprophylaxe wird in der Regel eine Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten durchgeführt.     

Die Nebennierenkrise

Zusammenfassung Die akute Nebennierenrinden(NNR)-Insuffizienz ist selten, aber lebensbedrohlich, und entwickelt sich als Folge einer inadäquaten adrenalen Steroidproduktion. Die rechtzeitige Diagnosestellung ermöglicht eine effektive Therapie, die das Überleben der Patienten sichert. Die oft wenig spezifische klinische Symptomatik führt bei nicht vorbekannter NNR-Insuffizienz häufig zu Fehldiagnosen und diagnostischen Maßnahmen, die den Patienten zusätzlich gefährden (z. B. invasive Diagnostik, explorative Laparotomie). Bei Patienten mit bekannter chronischer NNR-Insuffizienz ist das Auftreten krisenhafter Entgleisungen zwar selten, kann aber nur durch adäquate Patientenschulung insbesondere zur Dosisanpassung der Substitutionstherapie bei Stress vermieden werden. Die Prognose der akuten Nebennierenkrise ist v. a. abhängig von der klinischen Kompetenz und der raschen und zielgerichteten Therapieeinleitung durch den behandelnden Arzt.     

Prophylaxe und Therapie der Virushepatitiden

Zusammenfassung Die Hepatitisviren A–E sind biologisch und klinisch eine sehr heterogene Gruppe von Krankheitserregern: während Hepatitis A und E fäkal-oral übertragen werden und nie zu einer chronischen Infektion führen, werden die Hepatitiden B, C und D parenteral übertragen und stellen weltweit die häufigsten chronischen Virusinfektionen des Menschen dar. Wirksame Impfungen stehen gegen Hepatitis A und B zur Verfügung. Die Therapie der chronischen Virushepatitiden hat sich in den letzten Jahren deutlich weiterentwickelt. Für die chronische Hepatitis B wurden 2 Nukleosidanaloga, Lamivudin und Adefovir, zugelassen, die auch bei Patienten mit Kontraindikationen für eine Interferontherapie, wie beispielsweise Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose, eingesetzt werden können. Die Standardtherapie der chronischen Hepatitis C besteht heute in einer Kombinationstherapie aus pegyliertem Interferon- und Ribavirin, welche bei über 50% der behandelbaren Patienten zu einer dauerhaften Ausheilung führt. Für Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose stellt die Lebertransplantation mit 5-Jahres-Überlebensraten von über 80% eine sinnvolle Therapieoption dar.     

PTA oder Operation bei der Therapie von Karotisstenosen?

Hintergrund: Internationale Studien (NASCET, ECST, ACAS) haben die Diskussion über die Indikation für eine operative Behandlung an der Arteria carotis zu Gunsten des operativen Eingriffs beendet. Die eindrucksvollen Ergebnisse haben bewiesen, dass die Operation für den Patienten weniger gefährlich ist als der Spontanverlauf. Aber kann man diese Studienergebnisse auf das Stenting der Arteria carotis übertragen? Vergleichende Studien laufen zurzeit, sind aber noch nicht vollständig und daher nicht aussagefähig.Ob eine operative oder interventionelle Therapie der Karotisstenose gleiche oder ähnliche Resultate für den Patienten bringt, wird daher kontrovers diskutiert und bleibt abzuwarten. In allen Studien wird nur der Stenosegrad als Maßstab für den Wert der operativen Maßnahmen genommen, nicht aber plaquemorphologische Kriterien, die aufgrund der vorliegenden Literatur eindeutig aufgrund des hohen Embolierisikos gegen das Stenting und für den operativen Eingriff sprechen.Untersuchungsmethoden und Ergebnisse: In einer prospektiven Studie verglichen wir Patienten mit einer Karotisstenose hinsichtlich der Plaquemorphologie, die präoperativ mit Ultraschall-Duplex untersucht wurde, mit den pathohistologischen Untersuchungsbefunden. Hierbei wurde bereits für die einfache Unterscheidung in weiche und harte Plaques nur eine Sensitivität und Spezifität von etwa 80% aufgrund der nichtinvasiven Untersuchungen gefunden. Der Stenosegrad konnte in 98% aller Fälle sehr gut präoperativ ermittelt werden. In Fällen eines progredienten Insultes oder bereits stattgehabten Schlaganfalls wurden in der histologischen Untersuchung bei 72% der Patienten Ulzerationen oder gefährliche thrombotische Auflagerungen gefunden, die duplexsonographisch nur bei jedem Zweiten nachweisbar waren. Ischämische Attacken und Schlaganfälle ereigneten sich bei einer weichen Plaquemorphologie signifikant häufiger. Bei asymptomatischen Patienten fanden sich häufiger glattwandige harte Plaques. Patienten mit einer weichen Plaquemorphologie hatten außerdem ein höheres Risiko für ein postoperatives neurologisches Defizit. Gefährliche Plaquemorphologien mit thrombotischen Auflagerungen oder Ulzerationen und mit hohem Embolierisiko konnten mit Ultraschall nicht ausreichend sicher dargestellt werden. Diese Betrachtung ist für das Karotisstenting sicher von Bedeutung.Neben den histopathologischen Befunden wurde während der Karotisoperation nach High Intensity Transient Signals (HITS) gesucht. Es fand sich eine signifikant höhere Anzahl von HITS bei gefährlichen Plaqueformationen wie Ulzerationen oder thrombotischen Auflagerungen. Die Zahl der HITS war während einer Karotisangioplastie mit Stent acht- bis zehnmal höher als in der schlechtesten operativen Gruppe, ohne dass in diesen Fällen die Plaquemorphologie bekannt war.Schlussfolgerung: Wegen des unzureichenden Wissens über den Nutzen eines Stentings an der Arteria carotis zeigen eigene Beobachtungen und die Auswertung der Literatur, dass die chirurgische Behandlung der Karotisstenose nicht vergleichbar ist mit der interventionellen Behandlung. Die Operation ist so lange als Goldstandard zu betrachten, bis die Ergebnisse prospektiver randomisierter Vergleichsstudien mit dem Stenting gleichwertige Ergebnisse auch im Langzeitverlauf hinsichtlich einer Schlaganfallgefährdung für den Patienten beweisen können.     

Ischämiediagnostik

Zusammenfassung. Die koronare Herzerkrankung (KHK) manifestiert sich als stabile symptomatische Herzerkrankung oder als akutes Koronarsyndrom. Atypische Symptome oder stumme Myokardischämien sind nicht selten und erschweren die Diagnostik. Während therapeutische Maßnahmen zur Primär- und Sekundärprävention bei allen Patienten mit erhöhtem Risiko oder nachgewiesener Atherosklerose ergriffen werden, ist in der Regel eine invasive Koronardiagnostik oder interventionelle Therapie nur denjenigen Patienten vorbehalten, die eine funktionell bedeutsame Koronarerkrankung aufweisen.Bei der stabilen oder asymptomatischen koronaren Herzkrankheit wird zunächst eine nichtinvasive Ischämiediagnostik durchgeführt. Diese kann entweder durch konventionelle ergometrische Belastungstests oder durch bildgebende Belastungsverfahren erreicht werden. Zu Letzteren gehört die Stressechokardiographie, die Thalliumszintigraphie und in zunehmendem Ausmaß auch die Stress-MRT-Untersuchung. Diese neueren Verfahren werden einerseits als Alternative zur Ergometrie bei bestehenden Einschränkungen und in spezialisierten Herzzentren auch als primäre Ischämiediagnostik eingesetzt.Bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom wird das vordringliche Risiko weniger durch die Koronarstenose als durch einen okkludierenden oder subokkludierenden Thrombus auf dem Boden einer Plaqueruptur oder -ersosion bestimmt. Die Entscheidung für eine intensive antithrombotische Therapie und eine frühe invasive Koronardiagnostik hängt daher von der individuellen Risikostratifizierung ab. Bei Patienten ohne Risikomerkmale folgt dieser initialen Risikostratifizierung nach einer Stabilisierungsphase die Ischämiediagnostik, die sich ab diesem Zeitpunkt nicht mehr von der Ischämiediagnostik bei einem Patienten mit stabiler KHK unterscheidet.     

Therapie schwerer Pilzinfektionen

Zusammenfassung Schwere Pilzinfektionen treten in den letzten Jahren beispielsweise aufgrund der besseren und intensiveren Therapie von Malignomen oder auch nach Transplantationen vermehrt auf. Dabei stehen die Candidainfektion und die invasive Aspergillose im Vordergrund. Beide Pilzinfektionen, die in der Vergangenheit eine schlechte Prognose hatten, können durch neuere Substanzen wie Lipidformulierungen von Amphotericin B, mit Triazolen wie Fluconazol und Voriconazol sowie mit Echinocandinen wie Caspofungin deutlich besser behandelt werden. Entsprechend hat sich die Prognose dieser Infektionen verbessert. Gerade bei passagerer, schwerer Immunsuppression, z. B. bei stammzelltransplantierten Patienten infolge akuter Leukämie, verbessert sich damit auch die Prognose der Grundkrankheit entscheidend.Die Diagnose von schweren Pilzinfektionen ist aufgrund der häufig fehlenden klinischen Zeichen schwierig. Deshalb muss je nach Grundkrankheit und klinischer Situation eine empirische Therapie begonnen werden. Dies ist insbesondere bei über 3–7 Tage dauernder Neutropenie zu beachten. Für den Internisten ist aufgrund der praktisch immer vorhandenen Grundkrankheit und der Schwere der Pilzinfektion sowie der Toxizität der Substanzen die Einbeziehung eines Spezialisten empfehlenswert.Für beide Autoren (MB und UF) besteht kein Interessenskonflikt.     

Systemischer Lupus erythematodes

Zusammenfassung Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine chronische entzündliche Erkrankung mit unbekannter Ursache, die fast jedes Organsystem betreffen kann. Dabei sind junge Frauen häufiger betroffen als Männer. Der klinische Verlauf ist durch Remissionen im Wechsel mit chronischen oder akuten Schüben charakterisiert. Die Diagnose des SLE setzt den Nachweis von typischen klinischen und immunologischen Kriterien voraus. Die Patienten zeigen eine große Bandbreite von Symptomen. Die Prognose ist variabel und abhängig von der Schwere und Art der Organbeteiligung. Eine effektive Behandlung basiert auf einer genauen Erfassung der Krankheitsaktivität aufgrund klinischer Untersuchung, Nachweis von charakteristischen Autoantikörpern wie anti-DNA-Antikörpern sowie der Bewertung von Organfunktionen mit Fokus auf eine Beteiligung von Niere oder ZNS. Das Therapieziel ist eine stabile Remission, die durch immunsuppressive Therapien mit Kortikosteroiden, Antimalariamittel, Azathioprin oder Cyclophosphamid erreicht werden kann. Die Langzeitbehandlung erfordert die Beachtung von Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie, von Infektionen und Auswirkungen einer erhöhten Disposition zur Atherosklerose.     

Therapie schwerer Pilzinfektionen

Schwere Pilzinfektionen treten in den letzten Jahren beispielsweise aufgrund der besseren und intensiveren Therapie von Malignomen oder auch nach Transplantationen vermehrt auf. Dabei stehen die Candidainfektion und die invasive Aspergillose im Vordergrund. Beide Pilzinfektionen, die in der Vergangenheit eine schlechte Prognose hatten, können durch neuere Substanzen wie Lipidformulierungen von Amphotericin B, mit Triazolen wie Fluconazol und Voriconazol sowie mit Echinocandinen wie Caspofungin deutlich besser behandelt werden. Entsprechend hat sich die Prognose dieser Infektionen verbessert. Gerade bei passagerer, schwerer Immunsuppression, z. B. bei stammzelltransplantierten Patienten infolge akuter Leukämie, verbessert sich damit auch die Prognose der Grundkrankheit entscheidend.Die Diagnose von schweren Pilzinfektionen ist aufgrund der häufig fehlenden klinischen Zeichen schwierig. Deshalb muss je nach Grundkrankheit und klinischer Situation eine empirische Therapie begonnen werden. Dies ist insbesondere bei über 3–7 Tage dauernder Neutropenie zu beachten. Für den Internisten ist aufgrund der praktisch immer vorhandenen Grundkrankheit und der Schwere der Pilzinfektion sowie der Toxizität der Substanzen die Einbeziehung eines Spezialisten empfehlenswert.     

Die infektiöse Spondylitis

Zusammenfasung Bei der infektiösen Spondylitis handelt es sich in der Regel um eine Osteomyelitis von 2 benachbarten Wirbelkörpern unter Beteiligung der Zwischenwirbelscheibe (Spondylodiszitis). Am häufigsten ist die Lendenwirbelsäule betroffen, gefolgt von der Brustwirbelsäule. Die Symptome der infektiösen Spondylitis sind unspezifisch, was nicht selten zu einer Verzögerung von einigen Wochen bis zur Diagnosestellung führt. Die infektiöse Spondylitis kann durch eine Vielzahl von Erregern bedingt sein, die überwiegend auf hämatogenem Weg die Wirbelsäule erreichen. Der häufigste Erreger ist Staphyloccocus aureus. Die Spondylitis ist zudem die häufigste skelettale Manifestation der Tuberkulose. Wie bei anderen Formen der Osteomyelitis ist die Kenntnis des Erregers für die Wahl einer adäquaten Therapie entscheidend, weshalb eine mikrobiologische Diagnose auf jeden Fall angestrebt werden sollte. Die Mehrheit der Fälle kann konservativ mit antibiotischer Therapie geheilt werden.     

Klinische Gnotobiotik in der Hämatologie

Zusammenfassung Das Konzept der klinischen Gnotobiotik, nämlich die Dekontamination der körpereigenen Mikroflora in strikter Isolation, stellt eine erfolgreiche Therapie dar, um Infektionen bei infektgefährdeten Patienten zu verhindern. Soweit bis jetzt erkennbar, sind die Nebenwirkungen dieser Therapie nicht gravierend und daher zu vernachlässigen.Die gnotobiotischen Techniken sind für die Anwendung an Säuglingen und Kleinkindern ausgereift und entsprechen dem Standard, der in der experimentellen Gnotobiotik gefordert wird. Während komplett keimdichte Isolierbettsysteme und effektive Laminar Air Flow-Räume entwickelt worden sind, ist bei Erwachsenen durch die Dekontaminationstherapie noch keine vollständige Elimination der körpereigenen Mikroflora möglich. Die Wirksamkeit der Infektionsprophylaxe durch Dekontamination und Isolation ist jedoch bei Patienten mit akuter Leukämie durch prospektive Untersuchungen nachgewiesen. Die Remissionsrate bei der akuten Leukämie ist aller Wahrscheinlichkeit nach durch höhere Zytostatikadosen zu verbessern.Wegen der effektiven Infektionsprophylaxe ist die gnotobiotische Therapie vor allem indiziert bei Patienten mit ausgeprägter Knochenmarkinsuffizienz durch medikamentöse Behandlung, insbesondere zytostatische Chemotherapie, nach Ganzkörperbestrahlung, bei angeborener kombinierter Immuninsuffizienz und zur Vorbereitung von Knochenmarktransplantationen sowie in der Posttransplantationsphase.Mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft im SFB 112 (Zellsystemphysiologie), Euratom und der Fraunhofer-Gesellschaft.     

Pharmakokinetik von Sisomicin bei Patienten mit normaler und eingeschr?nkter Nierenfunktion und seine Wirksamkeit bei Harnwegsinfektionen

Serum-Konzentrationen, biologische Halbwertszeit, Verteilungsvolumen und Serum-Clearance von Sisomicin, einem neuen Aminoglykosid-Antibiotikum, wurden bei 23 Patienten untersucht und mit der Pharmakokinetik von¹²⁵J-markiertem Jothalamat verglichen, das fast ausschließlich durch die Nieren filtriert wird. Die Serum-Kreatinin-Werte von zehn Patienten waren normal oder lagen im Grenzbereich der Norm ( 1,5 mg/100 ml), acht Patienten hatten eine Niereninsuffizienz unterschiedlichen Grades (Serum-Kreatinin 1,7–9,6 mg/100 ml), und sechs Patienten mußten intermittierend dialysiert werden. Nach intravenöser Injektion von 1 mg/kg Sisomicin betrug die Halbwertszeit bei Patienten mit normaler oder an der Grenze der Norm befindlicher Nierenfunktion 3,5 Stunden und war damit der von Jothalamat (3,2 Stunden) ähnlich. Das mittlere Verteilungsvolumen betrug 20,1 % des Körpergewichts (Jothalamat 23,7%). Bei Patienten mit Niereninsuffizienz konnte eine sehr hohe Korrelation zwischen Serum-Kreatinin und Halbwertszeit von Sisomicin und eine noch bessere Korrelation zwischen den Clearances von Jothalamat und Sisomicin festgestellt werden. Bei hämodialyseabhängigen Patienten betrug die mittlere Halbwertszeit zwischen zwei Dialysen 40 Stunden für Sisomicin und annähernd 100 Stunden für Jothalamat, was an eine zusätzliche extrarenale Clearance oder eine tubuläre Sekretion von Sisomicin bei diesen Patienten denken läßt. Die Ergebnisse der pharmakokinetischen Untersuchungen lassen erkennen, daß ein Dosierungsschema, in welchem alle 8 bis 12 Stunden 1 mg/kg Sisomicin injiziert wird, bei Patienten mit normaler Nierenfunktion Serum-und Harnspiegel gewährleistet, die für die Behandlung der meisten Harnwegsinfektionen ausreichend sind. Bei Patienten, deren Nierenfunktion gestört ist, sind die Injektionsintervalle entsprechend den Serum-Kreatinin-Werten zu verlängern. Bei hämodialyseabhängigen Patienten ist je eine übliche Dosis nach Abschluß der Dialyse ausreichend. Neun Patienten mit chronischen Harnwegsinfektionen, die durch ernste Grundkrankheiten kompliziert waren, wurden nach diesem Dosierungsschema behandelt, das befriedigende bakteriologische und klinische Resultate erbrachte. Nebenwirkungen oder Anzeichen einer Kumulation wurden nicht beobachtet.     

Medikamentöse Therapie von Hypophysenerkrankungen

Zusammenfassung Eine erfolgreiche medikamentöse Pharmakotherapie von hypophysären Hormonexzessen ist lediglich für die Behandlung der Akromegalie (Dopaminagonisten, Somatostatinanaloga und Wachstumshormonrezeptorantagonisten) und des Prolaktinoms (Dopaminagonisten) etabliert. Allerdings ist bei der Akromegalie die transsphenoidale Hypophysenoperation die Therapie der ersten Wahl, während beim Prolaktinom nur in Ausnahmefällen eine Operationsindikation besteht.Bei einer endokrinen Insuffizienz der Hypophyse ermöglicht eine Substitutionstherapie dem Patienten eine normale Belastbarkeit und Lebensqualität. Die Substitution der kortikotropen und thyreotropen Achse mit Hydrocortison und L-Thyroxin ist lebensnotwendig. Die gonadotrope Achse sollte bei der Frau zumindest bis zum Zeitpunkt des natürlichen Klimakteriums mittels Östrogen/Gestagenpräparaten ersetzt werden. Beim Mann sollte, solange keine Kontraindikationen bestehen, die Substitutionstherapie lebenslang erfolgen (transdermales Testosteronpflaster, Testosterongele und Testosteronundecanoat bzw. -enantat). Bei Kinderwunsch bestehen bzgl. der Fertilität sehr gute Aussichten mit einer Gonadotropinbehandlung bzw. pulsatilen GnRH-Therapie. Insbesondere bei jüngeren Patienten scheint auch eine Wachstumshormonsubstitution (Somatropin) sinnvoll.     

Vermeidung von Notfallsituationen bei gerinnungshemmender Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten

Zusammenfassung Trotz der langen Erfahrungen mit Vitamin-K-Antagonisten bestehen häufig Unsicherheiten, insbesondere bei der Neueinstellung und Umstellung der Therapie. Der vorliegende Beitrag soll zeigen, wie eine gerinnungshemmende Therapie mit Phenprocoumon oder Warfarin eingeleitet wird, welche Maßnahmen bei Unterbrechungen, Überdosierungen oder bei Blutungskomplikationen zu ergreifen und welche gerinnungshemmenden Substanzen zur Überbrückung geeignet sind, solange keine Vitamin-K-Antagonisten verabreicht werden können. Zur Antagonisierung des Therapieeffekts stehen Vitamin K und Prothrombin-Komplex-Präparate (PPSB) zur Verfügung. Wird eine rasche Antagonisierung gewünscht, so sollte PPSB mit einer i.v.-Gabe von Vitamin K kombiniert werden. Bei schweren, beispielsweise intrakraniellen Blutungen oder Trauma kann auch rekombinanter Faktor VIIa eingesetzt werden. Vor größeren Operationen reicht häufig die alleinige Unterbrechung der Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten nicht aus, sodass Vitamin K oral oder intravenös zugeführt werden muss. Bei Unterschreiten des therapeutischen INR-Bereichs werden unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin in geeigneter Dosierung verabreicht. Patienten mit Kontraindikationen für Heparin werden mit alternativen Antikoagulanzien wie Danaparoid, Lepirudin oder Fondaparinux behandelt.     

Differentialdiagnose Synkope

Die Synkope ist ein transienter, selbstlimitierender Bewusstseinsverlust, häufig mit Sturzfolge. Zugrundliegender Mechanismus ist eine transiente globale cerebrale Minderperfusion. Im Gegensatz hierzu werden Anfallsleiden oder metabolische Entgleisungen wie Hypoxie, Hypoglykämie, Hyperventilation als nicht-synkopale Ereignisse klassifiziert, da sie nicht durch eine transiente globale cerebrale Minderperfusion hervorgerufen werden. Am häufigsten ist die neurokardiogene oder vasovagale Synkope, in bis zu 20% der Synkopen lässt sich eine zugrundeliegende strukturelle Herzerkrankung finden. Da die Prognose der Synkope von der zugrundeliegenden Erkrankung abhängt, ist eine genaue Untersuchung des Synkopenpatienten unbedingt notwendig. Hierzu zählt eine genaue Anamneseerhebung, eine ausführliche körperliche Untersuchung mit liegender und stehender Blutdruckmessung und ein 12-Kanal-EKG. Wird eine strukturelle Herzerkrankung vermutet oder ist diese bereits bekannt oder liegt ein abnormales EKG vor, sollte eine mögliche strukturelle Herzerkrankung weiter mit Echokardiographie, Belastungs- EKG und ggfs. Herzkatheteruntersuchung und/oder elektrophysiologischer Untersuchung abgeklärt werden. Die Therapie wird sich in diesen Fällen auf die Behandlung der Grunderkrankung, Behandlung von Bradykardien mit Schrittmachern oder von Tachykardien mit Radiofrequenzablation und/oder implantierbaren Defibrillatoren konzentrieren. Besteht kein Hinweis auf eine strukturelle Herzerkrankung und ist das EKG normal, sollten Reflex vermittelte Synkopen in Betracht gezogen werden, vor allem bei suggestiver Anamnese. Die Provokation einer Synkope auf dem Kipptisch kann die Verdachtsdiagnose erhärten. Die Behandlung wird sich bei den Reflex vermittelten Synkopen meist auf die Aufklärung von Synkopen triggerenden Auslösern und Erkennung von Prodromi beschränken, um rechtzeitig Gegenmaßnahmen vor Eintreten einer Bewusstlosigkeit zu ergreifen.     

Frauen und Hypertonie

Zusammenfassung Die arterielle Hypertonie ist einer der bedeutendsten Risikofaktoren für die hohe kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität in westlichen industrialisierten Ländern. In Deutschland leiden mehr Frauen als Männer an einer arteriellen Hypertonie, und mehr Frauen als Männer sterben an kardiovaskulären Erkrankungen. Während prämenopausal das kardiovaskuläre Risiko von Frauen im Vergleich zu Männern geringer ist, kehrt sich dies nach Einsetzen der Menopause um. Es wird angenommen, dass endogene Östrogene jüngere Frauen vor kardiovaskulären Erkrankungen schützen. In die frühen Hypertoniestudien wurden keine Frauen eingeschlossen, und anfangs glaubte man, dass Frauen von einer antihypertensiven Therapie nicht profitieren. Inzwischen hat sich jedoch der Nutzen einer adäquaten Blutdrucksenkung sowohl für Männer als auch für Frauen gezeigt. Die Effekte der Therapie sind bei älteren Frauen größer als bei jüngeren. Insgesamt werden heute mehr Frauen als Männer antihypertensiv behandelt, und es gibt auch Hinweise auf eine höhere Therapietreue bei Frauen. Allgemeinmaßnahmen als Mittel zur Blutdrucksenkung führen bei Frauen seltener zum Erfolg. Bisher liegen nur wenige Daten zu möglichen geschlechtsspezifischen Unterschieden in der Effektivität der einzelnen Antihypertensiva–Klassen und deren Nebenwirkungen vor. Elektrolytstörungen als Folge einer Therapie mit Thiaziddiuretika oder Husten unter ACE–Hemmern werden bei Frauen häufiger beobachtet. Neue Daten aus dem Beobachtungsarm der Women’s Health Initiative Observational Study zeigen ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko für Frauen unter einer Monotherapie mit Calciumantagonisten sowie unter einer Kombination von Calciumantagonisten und Diuretika. Zurzeit sind unabhängig vom Geschlecht die meisten Hypertoniker in Deutschland nicht ausreichend behandelt. Diese Situation gilt es zu bessern. Dabei müssen weitere Studien zeigen, ob eine geschlechtsspezifische Differenzierung der Therapie erfolgen sollte.     

DVO-Leitlinie 2006

Zusammenfassung Die aktualisierte S3-DVO-Leitlinie 2006 zur Prävention, Diagnose und Therapie der primären Osteoporose der postmenopausalen Frau und des älteren Mannes beinhaltet vor allem Neuerungen im Bereich der Einschätzung des individuellen Frakturrisikos und der sich daraus ableitenden Therapieempfehlung über neue Schwellenwerte. Als Interventionsschwelle wird eine 30%ige Zehnjahreswahrscheinlichkeit für das Auftreten von osteoporotischen hüftgelenknahen Frakturen oder Wirbelkörperfrakturen empfohlen. Die Abschätzung des individuellen absoluten Risikos des jeweiligen Patienten eine Fraktur zu erleiden, basiert auf einer Synopsis der Ergebnisse der Osteodensitometrie (DXA: Lendenwirbelsäule sowie proximales Femur) sowie aus Alter, Geschlecht und weiteren spezifischen osteoporoseassoziierten Risikofaktoren. Der Mobilitätsstatus der Patienten wird über die Durchführung von Mobilisationstests festgelegt. Weitere Neuerungen in der aktuellen Leitlinie sind im Bereich der Therapieempfehlungen über die Zulassung neuer Medikamente in den letzten 3 Jahren entstanden. Neue wirksame Substanzen sind das humane rekombinante Parathormonfragment (1-34) Teriparatid, Strontiumranelat sowie das Bisphosphonat Ibandronat als monatliche orale Medikation. Minimal-invasive operative Therapieverfahren bei Wirbelkörperfrakturen in Kombination mit einer suffizienten Osteoporosetherapie werden in der aktualisierten DVO-Leitlinie 2006 in die Empfehlungen aufgenommen. Insgesamt steht mit der aktualisierten DVO-Leitlinie 2006 eine praxisorientierte und dem individuellen Frakturrisiko angepasste S3-Leitlinie zur Prävention, Diagnostik und Therapie der Osteoporose zur Verfügung.     

Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie: Bildgebung bei der Psoriasisarthritis (PsA)

Zusammenfassung Die Standardmethode der Bildgebung bei der Psoriasisarthritis ist die konventionelle Radiologie, mit der sowohl bei gleichzeitiger Darstellung zahlreicher Gelenke die verschiedenen Befallsmuster der Erkrankung wie auch die knöchernen Veränderungen am einzelnen Gelenk bei hoher Ortsauflösung hervorragend dargestellt werden können. Von der RA unterscheidet sich die PsA durch häufigen Endgelenksbefall, Asymmetrie, strahlförmigen Befall, Oligoarthritis aber auch symmetrische Polyarthritis. Am einzelnen Gelenk findet sich ein Nebeneinander von Destruktion bis hin zur Mutilation und Proliferation mit Protuberanzen, periostalem Knochenanbau und oft auch Ankylose. Knochenan- und -abbau betreffen charakteristischerweise nicht nur die Gelenkregion sondern auch die Knochenschäfte mit Verdickung einerseits und konzentrischem Abbau bis zur Osteolyse andererseits. Für die Quantifizierung der Veränderungen bei klinischen Studien werden für die RA entwickelte Scoringmethoden eingesetzt. Bisher gibt es erst eine für die PsA entwickelte und validierte Methode, die sowohl Destruktion wie Proliferation berücksichtigt. Im Unterschied zur konventionellen Radiologie können mit der MRT wie auch der Sonographie die an den Weichteilen (Gelenkkapsel, Sehnenscheiden, Sehneninsertionen) ablaufenden entzündlichen Prozesse dargestellt und so auch eine Aussage über die momentane Aktivität der Erkrankung gemacht werden. Die prinzipiell unspezifische Szintigraphie kann allenfalls zum Auffinden klinisch stummer Entzündungsherde herangezogen werden.Der relativ häufige Achsenskelettbefall unterscheidet sich von der ankylosierenden Spondylitis (AS) allenfalls durch eine häufiger unilaterale Sacroiliitis, Asymmetrie der Syndesmophyten und Auftreten von Parasyndesmophyten. Während das konventionelle Röntgen die knöchernen Folgen der Entzündung sichtbar macht, erlaubt die MRT auch eine Aussage über akut entzündliche Veränderungen an den Sacroiliacalgelenken und den Wirbelkörpern.     

26-jähriger Patient mit Colitis ulcerosa und Anämie

Zusammenfassung Ein 26-jähriger Patient wurde mit einer ausgeprägten Anämie bei akutem Schub einer Colitis ulcerosa stationär aufgenommen. Laborchemisch zeigten sich eine manifeste Hämolyse und massiv erhöhte Entzündungsparameter. Zehn Monate vor der stationären Aufnahme wurde die Diagnose einer autoimmunhämolytischen Anämie gestellt. Bei fortbestehenden hämolytischen Krisen unter Prednisolon erfolgte 3 Monate vor der stationären Aufnahme die Splenektomie.Eine Anämie ist eine häufige Begleiterscheinung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Die in diesem Fallbericht beschriebene Assoziation von Colitis ulcerosa und autoimmunhämolytischer Anämie ist eine seltene Komplikation der Colitis ulcerosa. Häufig verläuft die autoimmunhämolytische Anämie steroidrefraktär. Unter immunsuppressiver Therapie mit Azathioprin kam es bei unserem Patienten zu einer anhaltenden Remission der hämolytischen Anämie, sodass von einer Kolektomie abgesehen werden konnte.     

Statine und Nephropathie

Zusammenfassung Nierenkranke Patienten sind ein Hochrisikokollektiv für kardiovaskuläre Krankheiten. Die Mortalität infolge von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist um ein Mehrfaches höher als bei Nierengesunden, bei Dialysepatienten sogar 20- bis 100fach höher. Das Lipidprofil bei chronischer Nierenerkrankung ist gekennzeichnet durch Hypertriglyzeridämie, niedriges HDL, Akkumulation von Small-dense-LDL bei meist normalem oder leicht erhöhtem LDL-Cholesterin. Aufgrund des hohen kardiovaskulären Risikos sind die Erwartungen, die in eine Lipid senkende Therapie gesetzt werden, hoch. Nach den auch für Nierenkranke empfohlenen NCEP-ATP-III-Leitlinien beträgt der Ziel-LDL-Cholesterin-Wert einer Lipid senkenden Therapie 100 mg/dl. Im Gegensatz zur soliden Datenlage in der nierengesunden Allgemeinbevölkerung wurden bei nierenkranken Patienten bisher nur 2 prospektive, randomisierte und plazebokontrollierte Studien durchgeführt. Überraschenderweise wurde eine signifikante Reduktion des kombinierten primären Endpunkts sowohl bei hämodialysepflichtigen Typ-2-Diabetikern als auch bei Nierentransplantierten durch Statintherapie verfehlt, was die Schwierigkeit aufzeigt, Daten aus anderen Kollektiven zu extrapolieren. Gleichzeitig spricht dies dafür, möglichst viele Nierenkranke in prospektiven, randomisierten und kontrollierten Studien mit ausreichender Fallzahl zu untersuchen.