Die Genauigkeit der klinischen Untersuchung bei der Diagnose der rektalen Invagination

Zusammenfassung Ziel: Diese Studie wurde durchgeführt, um die routinemäßige klinische Untersuchung und die Defäkographie in der Diagnose der rektalen Invagination bei obstipierten Patienten zu vergleichen und um die Beziehungen zwischen rektaler Invagination und Symptomen zu untersuchen. Methodik: Insgesamt 127 konsekutive Patienten mit funktioneller Obstipation wurden gemäß einem vorher festgelegten Untersuchungsprotokoll in linkslateraler Position mit rektaler Palpation und Proktoskopie untersucht. Eine ausführliche klinische Bewertung erfolgte, wenn der Patient an einer Invagination litt, unklare Befunde zeigte oder keine Invagination aufwies. Die Defäkographie wurde ohne Kenntnis der Ergebnisse der klinischen Bewertung durchgeführt. Die Dauer der Symptome variierte zwischen 0,5 und 60 (durchschnittlich 10) Jahren. Alle Patienten füllten einen Darmfragebogen aus und unterzogen sich einer vollständigen physiologischen Untersuchung. Ergebnisse: Eine Diagnose mittels digitaler Untersuchung (p = 0,002) und Proktoskopie (p = 0,002) sowie die Gesamtbewertung (p = 0,0002) zeigten einen deutlichen Zusammenhang mit einer längeren Invagination als defäkographisch gemessen. Fünf der sechs intraanal gemessenen Invaginationen wurden durch die klinische Untersuchung richtig bewertet, während die Korrelation in der Defäkographie in der Gruppe mit kurzer Invagination schlecht war. Weder die klinische noch die defäkographische Diagnose der rektalen Invagination stand in Zusammenhang mit den Hauptsymptomen der Obstipation, aber beide waren mit einer Tendenz zu geringeren analen Ruhedruckwerten (p = 0,04 und p = 0,06) und einem stumpfen anorektalen Winkel (während der Entleerung, p = 0,01 und p = 0,01) assoziiert. Schlussfolgerungen: Es besteht keine eindeutige Beziehung zwischen rektaler Invagination und Obstipation. Allerdings steht die Invagination in Zusammenhang mit der Sphinkterfunktion und kann klinische Bedeutung erlangen. Eine normale klinische Untersuchung kann die meisten langen Invaginationen ausschließen, während ein positiver Befund mittels Defäkographie weiter abgeklärt werden muss.Übersetzter Nachdruck aus Dis Colon Rectum 2004;47:1533–8. DOI 10.1007/s10350-004-0626-8     

Lebensqualit?t und psychosoziale Anpassung bei Kindern und Jugendlichen mit juveniler idiopathischer Arthritis und reaktiven Arthritiden

Ziel der Studie war die Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (health-related quality of life, HRQOL) und der psychosozialen Anpassung von Kindern und Jugendlichen mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) und reaktiven Arthritiden. Wir suchten, Faktoren zu identifizieren, die mit eingeschränkter Lebensqualität und psychosozialer Anpassung assoziiert sind.

Methoden   

72 Kinder und Jugendliche wurden mit dem Fragebogen zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen (KINDL-R) zu ihrer HRQOL befragt. Beeinträchtigungen in der Teilnahme an Aktivitäten des täglichen Lebens wurden mit der deutschen Version des Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) erhoben, Aspekte der psychosozialen Adaptation der Kinder und Jugendlichen als proxy-Einschätzung (Mütter) mit der deutschen Child Behavior Checklist (CBCL).     

K?nnen Medikamente frei setzende Koronarstents eine Bypassoperation ersetzen? Ein gesundheits?konomischer Vergleich beider Therapieformen auf der Basis klinischer 12-Monats-Daten

Hintergrund und Fragestellung:   

Es ist allgemein bekannt und akzeptiert, dass die perkutane Koronarintervention (PCI) durch den Einsatz Medikamente freisetzender Stents (DES) einen für die Patienten relevanten Innovationsschub erfahren hat: DES, insbesondere die aus einem Polymer Sirolimus freisetzenden (SES) und die aus einem Polymer Paclitaxel freisetzenden (PES) Koronarstents, reduzieren im Vergleich zu unbeschichteten („bare“) Metallstents (BMS) signifikant und klinisch relevant die Restenoserate und somit die Anzahl der erforderlichen Wiedereingriffe am Zielgefäß („target vessel revascularization [TVR]). Kosten-Nutzen-Analysen für die dadurch verbesserte Lebensqualität liegen im Vergleich zu den BMS für den SES im US-amerikanischen und im deutschen Gesundheitswesen vor. Für den Vergleich zur koronaren Bypasschirurgie (CABG) im deutschen Gesundheitswesen gibt es bislang keine publizierten Daten. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es festzustellen, ob unter Berücksichtigung der Besonderheiten im deutschen Gesundheitswesen durch DES im Vergleich zu CABG Kosten eingespart werden können.     

Zur Bewertung des Vincristinsulfats in der Behandlung der therapieresistenten idiopathischen thrombozytopenischen Purpura

Zusammenfassung Glukokortikoide, Immunsuppressiva und Splenektomie zählen zur Standardbehandlung der idiopathischen thrombozytopenischen Purpura (ITP). In den letzten Jahren verstärken sich die Hinweise, daß die Anwendung von Vincristinsulfat (VCR) zu erstaunlichen Steigerungen der Thrombozytenzahlen führen kann. Anhand einer prospektiven Therapiestudie mit VCR bei 13 Patienten mit chronischer, bislang therapieresistenter Verlaufsform der ITP soll die Bedeutung dieser Behandlungsmethode überprüft werden. Unter einer wöchentlichen Applikation von 1,0 mg/m² VCR bis maximal 6 Wochen Behandlungsdauer kam es lediglich in je 2 Fällen zu einer vorübergehenden Normalisierung bzw. zu einem kurzfristigen subnormalen Anstieg der Thrombozytenwerte. Vor- und Nachteile der VCR-Behandlungsmethode werden auf Grund der eigenen Ergebnisse und der Mitteilungen in der Literatur gegeneinander abgewogen. VCR ist in der Behandlung der ITP zu wenig effektiv und zu risikoreich, um allgemein empfohlen werden zu können. Das Problem der Behandlung speziell der chronischen ITP ist weiterhin ungelöst.     

Progressionsverlangsamung am Beispiel der diabetischen Nephropathie

Zusammenfassung  Die diabetische Nephropathie geht mit einer exzessiven Erhöhung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität betroffener Patienten einher. Der Prävention beziehungsweise der Progressionsverzögerung kommt daher eine enorme klinische Bedeutung zu. Neben der intensiven Hyperglykämiekontrolle ist vor allem die antihypertensive Therapie mit Zielblutdruckwerten <130/80 mmHg entscheidend. Im Mittelpunkt der Pathogenese steht die Aktivierung gewebeständiger Renin-Angiotensin-Systeme. Eine Blockade durch ACE-Hemmer und AT₁-Rezeptor-Antagonisten ist hinsichtlich der nephroprotektiven wie auch kardioprotektiven Wirkung in einer Vielzahl von Studien belegt. Eine Kombinationstherapie wäre aus pathophysiologischen Überlegungen sinnvoll, valide klinische Daten fehlen jedoch noch. Die intensive Behandlung von Diabetespatienten muss frühzeitig erfolgen, nur ein multimodaler Ansatz mit Patientenschulung und Pharmakotherapie bietet die Chance, die diabetische Nephropathie mit ihren assoziierten kardiovaskulären Risiken zu verhindern oder zumindest in ihrer Progression zu verzögern.     

Zur antineoplastischen Wirkung zentralnervös wirksamer Pharmaka auf chemisch induzierte Tumoren der Ratte

Zusammenfassung Die zentral nervös wirksamen Pharmaka Piracetam und Pyrithioxin führen bei Tieren mit 3-MC Sarkomen zu Lebensverlängerung und bei männlichen Tieren auch zu Tumorremissionen. Nach operativer Tumorentfernung wird durch die Behandlung eine höhere Überlebensrate ohne Metastasen erzielt.Kombiniert man Piracetam mit Cyclophosphamid, läßt sich die Remissionsrate um fast das Sechsfache steigern. In dieser Kombination traten Tumorrückbildungen geschlechtsunabhängig auf.Als Prophylacticum wirkt Piracetam stärker als Pyrithioxin. Die Piracetam-Wirkung ist abhängig vom Behandlungsbeginn. Gleichzeitig mit 3-MC gegeben, ist die Abnahme der Tumorrate noch nach 28 Wochen signifikant. Bemerkenswert ist der steile Anstieg der Tumorrate nach Absetzen der Medikation. Wird die Behandlung erst 8 Wochen nach 3-MC begonnen, wurde 36 Wochen nach der 3-MC-Applikation, 10 Wochen nach Abbruch der Behandlung eine Verminderung der Tumorrate um über 50% erzielt. Dies gilt nur für Piracetam, nicht für Pyrithioxin.Im Ratten-EEG konnte die Abnahme der Amplitude durch 3-MC mit 100 mg/kg Piracetam voll kompensiert werden. Alle Tiere, die mit dieser Dosis 7 Monate behandelt worden waren, waren tumorfrei.     

Pathophysiologie der Atherosklerose bei Diabetes mellitus

Zusammenfassung Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 oder Insulinresistenz haben ein erhöhtes Risiko für die Entstehung einer Atherosklerose mit ihren Folgeerkrankungen akuter Myokardinfarkt und Schlaganfall. Neben verschiedenen diabetes- und insulinresistenzassoziierten metabolischen Störungen wie Hyperlipoproteinämie, Hyperglykämie, endotheliale Dysfunktion und Hypertonie sowie dem Vorkommen nichtenzymatisch glykierter Endprodukte [advanced glycation endproducts (AGE)] scheinen lokale Besonderheiten in der Gefäßwand für die Plaqueentstehung bei diesen Patienten bedeutsam zu sein. Nach gegenwärtigem Verständnis handelt es sich bei der Atherogenese um einen inflammatorischen Prozess in der Gefäßwand, der in verschiedenen Phasen und Stadien verläuft und beim Diabetiker im Vergleich zum Nichtdiabetiker einige Charakteristika aufweist, die zum erhöhten kardiovaskulären Risiko Ersterer beitragen. Die folgende Übersicht soll die unterschiedlichen Vorgänge bei der Läsionsentstehung beleuchten und im Besonderen auf die pathophysiologischen Aspekte beim Diabetiker eingehen.     

Glucocorticoide: Stellenwert in der Therapie der Vaskulitis

Zusammenfassung Erst die chemische Modifikation der natürlichen Steroide in den 50er Jahren konnte die notwendigen strukturellen Voraussetzungen für die biologische Aktivität der Glucocorticoide (GC) nachweisen. Während die delta-4,3-keto-11-beta, 17-alpha,21-trihydroxyl Konfiguration Voraussetzung für die GC-Aktivität ist, konnte durch die künstliche Einführung einer zusätzlichen Doppelbindung in Position 1 und 2 die GC-Aktivität um das 4fache erhöht werden. Von diesen synthetischen GC ist das Prednison das am häufigsten verwendete GC in der medikamentösen Therapie. Aufgrund des raschen Wirkungseintritts sind die GC in der Therapie der Vaskulitis inzwischen unverzichtbar geworden. Die Dosis, Therapiedauer und Applikationsform richten sich nach der Diagnose, Krankheitsstadium bzw. -ausdehnung sowie Krankheitsaktivität. Bei der Abwägung zwischen dem therapeutischen Nutzen und therapiebedingten Nebenwirkungen der GC sind die Erfahrungen aus den Ende der 80er Jahre publizierten Kohortenstudien von entscheidender Bedeutung. Für die Arteriitis temporalis zeigte sich, dass zur Remissionsinduktion auch GC-Dosen von unter <60mg/d ausreichen. Dabei ist bezüglich eines drohenden Visusverlustes der Zeitpunkt der Therapieeinleitung von vorrangiger Bedeutung, weniger die Höhe der initialen GC-Therapie. Bei den ANCA-assoziierten Vaskulitiden führten die GC, später in Kombination mit Cyclophosphamid zu einer entscheidenden Senkung der krankheitsassoziierten Mortalität. Durch den Übergang von einer akut lebensbedrohlichen in eine chronische Erkrankung steht die therapieassoziierte Morbidität zunehmend im Vordergrund. Es besteht nachweislich eine direkte Korrelation zwischen der Höhe bzw. Dauer der GC-Therapie und dem Risiko für GC-assoziierte Nebenwirkungen, insbesondere der Inzidenz schwerwiegender Infektionen. Diese Übersicht enthält einen kurzen Überblick über die vorliegenden Daten zu dem Stellenwert der GC bei der Therapie der Arteriitis temporalis und den ANCA-assoziierten Kleingefäßvaskulitiden. Im Besonderen wird auf die Bedeutung der GC-assoziierten Nebenwirkungen bei den genannten Erkrankungen eingegangen.     

Trend der Carcinomsterblichkeit der letzten 50–60 Jahre,dargestellt am Beispiel der Schweiz

Zusammenfassung Die Häufigkeit und Altersverteilung der einzelnen Organcarcinome wird für die Schweiz über den Verlauf von 1910–1967 analysiert. Der Trend der altersstandardisierten Malignomsterblichkeit in den letzten 50–60 Jahren zeigt in der Gesamtzahl einen deutlichen Rückgang, bei den Frauen um 25%, bei den Männern geringer, um 10%. Die Abnahme ist in erster Linie auf den Rückgang des Magencarcinoms, dann des Oesophaguscarcinom, bei den Frauen auch des Uteruscarcinom zurückzuführen. Einen ausgesprochenen Anstieg weist das Bronchialcarcinom des Mannes, welches seit 1960 die häufigste Krebsart ist und seit 1910 um das 24fache zugenommen hat, auf. Einen Anstieg zeigt ferner das Prostatacarcinom (um das 5fache) und bei beiden Geschlechtern, immerhin in leichtem Ausmaß, das Pankreascarcinom. Die vier häufigsten Krebskrankheiten werden im Ablauf der einzelnen Altersgruppen von 1910 zu 1965 verglichen, dann auch die absoluten und rohen Todesziffern. Die Ursachen der Änderungen in der Organkrebshäufigkeit sind nach Eliminierung des Wechsels im Altersaufbau der Bevölkerung, der therapeutischen Effekte, wie beim Cervix-carcinom, und der verbesserten Diagnostik, die sich namentlich beim Pankreas und Ovarial-carcinom auswirkt, in den exogenen carcinogenen Faktoren zu suchen. Wegweisend hierfür ist die Bewertung ausgesprochener Geschlechtsunterschiede. Carcinome mit hohen Quotienten für Männer (Respirationstrakt, Speiseröhre, Harnblase) legen eine Beziehung zu den Tabakrauchcarcinogenen nahe. Hohe Quotienten für Frauen finden sich nur beim Gallenblasen- und Schilddrüsencarcinom, hier eventuell in Beziehung zu Schwangerschaft und zu hormonalen Einflüssen. Statistische Erhebungen belegen die Wandlungen in der Carcinomsterblichkeit, die für die Jahre 1952–1965 noch im Detail dargelegt werden.

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The trend of cancer mortality in the last 60 years demonstrated in the cancer epidemiology of Switzerland

Summary The development of cancer mortality in Switzerland during the period from 1910–1967 is analysed using age connected and raw statistics. The trend of the age standardized mortality of cancer shows a significant decrease of 25% for women but only 10% for men. A continuous decline is seen in mortality from tumors of the stomach, and to some extent from carcinoma of the oesophagus and uterus. A significant increase is noted in lung cancer of men, totalling now 24 times the mortality in 1910. Lung cancer is the most frequent neoplasm since 1960. Mortality from carcinoma of the prostate and pancreas have also increased. High mortality quotients of over 2,0 in men as compared to 1,0 in women are found for cancers of the respiratory tract (oral cavity to bronchus), oesophagus and urinary bladder, suggesting an etiologic relationship to smoking. Women exhibit markedly higher mortality from cancer of the gallbladder and thyroid gland than do men. The changes in cancer mortality for age and sex are presented in detail for the period from 1952–1965.

     

Die neuen Richtlinien zur Behandlung der Hypertonie

Die Behandlung des Bluthochdrucks ist ein zentrales Element in der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Die neue Klassifikation der Hypertonie trägt dem engen Zusammenhang zwischen der Höhe des Blutdrucks und dem kardiovaskulären Risiko Rechnung und bezeichnet einen Blutdruck zwischen 140/90 mmHg und 130/80 mmHg als hochnormal, sodass stets ein Blutdruck <140 0 mmhg=" erzielt=" werden=" sollte.=" die=" therapeutisch=" zu=" erreichenden=" blutdruckwerte=" werden=" aber=" auch=" durch=" das=" ausmaß=" bereits=" bestehender=" endorganschäden=" bestimmt.=" für=" patienten=" mit=" diabetes=" mellitus=" gelten=" 130/80 mmhg=" und=" für=" patienten=" mit=" einer=" nierenerkrankung=" und=" proteinurie=" 125/75 mmhg=" als=" therapeutischer=" zielblutdruck.=" für=" die=" primäre=" therapie=" werden=" die=" 5 substanzgruppen=" diuretika,=">-Blocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorenblocker empfohlen. Neben der antihypertensiven Wirkung sind substanzspezifische Wirkungen für ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorenblocker beschrieben. Primär kann statt einer Monotherapie auch eine niedrig dosierte Kombinationstherapie sinnvoll sein.     

Zur Hämodynamik der Niere bei Herzoperationen

Zusammenfassung Der renalen Durchblutung kommt im hämodynamischen Geschehen des Gesamtorganismus besondere Bedeutung zu. Die hohe Durchblutungsrate der Nieren von normalerweise 20–25% des Herz-Zeit-Volumens ist durch zahlreiche Faktoren beeinflußbar. Die großen Fortschritte der Herz- und Gefäßchirurgie waren Veranlassung, die unmittelbaren Auswirkungen von Herzoperationen auf die menschliche Niere mittels Clearance-Methoden zu studieren. Im vorliegenden ersten Bericht werden die Ergebnisse von 10 während Mitralkommissurotomie vorgenommenen Clearance-Untersuchungen mitgeteilt. Unter dem Einfluß von Narkose und Herzoperation sanken die PAH-Werte um durch-schnittlich 58%, maximal 98,1%, die Inulin-Werte um durchschnittlich 60%, maximal 99,4% gegenüber den einige Tage vor der Operation erhobenen Grund-Clearance-Werten ab. 2 Tabellen vermitteln die Einzelergebnisse, 3 Abbildungen zeigen den Verlauf der Clearance-Untersuchung während bis nach der Operation bei 3 Patienten mit verschiedenen Grundwerten. Eine 4. graphische Darstellung gibt einen Überblick über den Einfluß der Herzoperation auf die Nierenhämodynamik bei den 10 Mitralstenosepatienten. Die Ernisse werden von versgebchiedenen Gesichtspunkten aus betrachtet und diskutiert.

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Summary In the haemodynamic process of the total organism, the sufficient supply of the reins with blood is of special importance. The high rate of supply of the reins with blood of normally 20–25% of the volume heart-time can be influenced by numerable factors. The great progress in heart and vascular surgery induced to study the immediate consequences of heart operation in the human kidneys by means of Clearance methods. In the present first report the results of 10 Clearance examinations which took place during mitral-commissurotomy are shown. Under the influence of narcosis and heart operation the PAH values decreased at an average of 58%, maximum 98,1%, the inuline values at an average of 60%, maximum 99,4% compared with the basic Clearance values, found some days before the operation. 2 tables report the single results, 3 figures show the course of the Clearance examination during till after the operation in 3 subjects with different basic values. A 4 th graphic gives a survey of the influence of the heart operation on the haemodynamics of the reins in the 10 mitralstenosis patients. The results are considered and discussed from different points of view.

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Mit 4 Abbildungen und 2 Tabellen     

Verlaufsform der Hypertonie in der Schwangerschaft

Summary Pregnancy-included hypertension (PIH) and chronic hypertension are the most common medical disorders during pregnancy. They are a major cause of maternal and neonatal morbidity and mortality. Therefore a correct diagnosis and the knowledge of the classification of hypertension are necessary to choose the best treatment for the mother and the child. This review presents the guidelines for the diagnosis and management of the different forms of PIH. Zusammenfassung Die schwangerschaftsinduzierte Hypertonie und die chronisch vorbestehende Hypertonie sind die häufigsten internistischen Erkrankungen in der Schwangerschaft. Sie tragen maßgeblich zur mütterlichen und neonatalen Morbidität und Mortalität in der Schwangerschaft bei. Daher sind die genaue Kenntnis der verschiedenen Verlaufsformen der Hypertonie und der diagnostischen Maßnahmen erforderlich, um das richtige Therapiekonzept für die Mutter und den Feten zu wählen. In dieser Übersichtsarbeit werden Diagnose und Therapie der Hypertonie in der Gravidität dargestellt.     

Therapie der Hyperlipoprotein?mie im Alter

Mit der Atherosklerose assoziierte Erkrankungen stellen bei über 65-jährigen Männern und Frauen die Haupttodesursache dar. Zwar ist der epidemiologische Zusammenhang zwischen der Erhöhung des Cholesterinspiegels und dem Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen nicht so eindeutig wie bei jüngeren Patienten, doch zeigen Interventionsstudien, dass auch in dieser Personengruppe durch eine lipidsenkende Therapie das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse signifikant reduziert werden kann. Wegen der hohen Absolutrate kardiovaskulärer Ereignisse in dieser Altersgruppe ist die Zahl der Patienten, die behandelt werden muss, um ein Ereignis zu verhindern, meist (aber nicht in allen Studien) geringer als bei jüngeren Patienten. In der Sekundärprävention sollte deshalb, wenn die Lebenserwartung nicht deutlich eingeschränkt ist, ähnlich wie bei jüngeren Patienten vorgegangen werden und ein LDL-Cholesterin von <100 mg/dl angestrebt werden. Meist bedingt dies den Einsatz eines medikamentösen Lipidsenkers. Bei älteren hyper- oder dyslipoproteinämischen Patienten ohne Atherosklerosenachweis sollte die Indikation für eine medikamentöse Lipidsenkertherapie dagegen zurückhaltend gestellt werden.     

Förderung der eigenverantwortlichen Therapie bei Typ-2-Diabetes

Zusammenfassung Der Typ-2-Diabetes kann im Alltag nicht durch Diabetologen allein erfolgreich behandelt werden. In mehr als 99,9% der Zeit werden die Behandlungsergebnisse vom täglichen aktiven Selbstmanagement der Patienten bestimmt. Die Fähigkeit zur eigenverantwortlichen Therapie erfordert ein kooperatives Arzt-Patient-Verhältnis, in dem persönliche Einstellungen, Bedürfnisse und Ziele, mögliche Barrieren und Unterstützungen der Betroffenen berücksichtigt werden. Eine effektive Langzeitbetreuung und entsprechende Schulungsprogramme vermitteln schrittweise notwendige Informationen und Fertigkeiten, erfassen die persönlichen Risikobewertungen und unterstützen selbst gewählte Verhaltensänderungen der Patienten. Trainingsprogramme für Menschen mit Typ-2-Diabetes setzen systematische ereignisgesteuerte Blutglukosemessungen erfolgreich ein, um die persönlich erlebte Selbstwirksamkeit und damit die Fähigkeit zu kompetenten selbstbestimmten Entscheidungen zu fördern und die Qualität der Stoffwechseleinstellung zu verbessern.     

Carcinom auf der Basis chronischer Arsenvergiftung

Zusammenfassung Es wird über 4 Fälle von Hautkrebsen auf der Basis chronischer Arsenschädigung (Arsenmelanose) berichtet. Man gewinnt den Eindruck, daß es sich um besonders bösartigen Verlauf dieser Platten-epithelkrebse handelt. Der anfänglich harmlose Beginn in Form einer unscheinbaren Warze zwingt daher zu sofortigem radikalem Eingriff (Operation, evtl. Abtragung eines befallenen Fingers oder dergleichen).Da nach der vor etwa 10–20 Jahren über mehrere Jahre hindurch geübten, jetzt meist wieder verlassenen Arsenbehandlung eine Häufung einschlägiger Krankheitsfälle bei Winzern zu befürchten ist, besteht die Verpflichtung, die Ärzte der in Betracht kommenden Gebiete auf solche Möglichkeiten und Gefahren hinzuweisen, um durch sofortiges energisches Vorgehen möglichst günstige Erfolge zu erzielen.Prophylaktische Maßnahmen sind erforderlich. Dabei genügt keinesfalls ein Entarsenifizieren des Weines, wie es in Amerika geschieht. Dieses Verfahren würde nur den Weintrinker schützen, nicht aber die Erzeuger des Weines und ihre Mitarbeiter. Auch darf nicht vergessen werden, daß auch bei der Bekämpfung der Obstschädlinge in manchen Gegenden arsenhaltige Mittel benutzt werden oder doch benutzt wurden.Auch erscheint die Frage berechtigt, ob nicht auch eine Krebsbildung auf dem Boden chronischer Arsenschädigung (Arsenmelanose) im Sinne der Verordnung über die Ausdehbung der Unfallversicherung und Berufskrankheiten dereinst im Gesetze als entschädigungspflichtige Berufskrankheit zu gelten hat. Dabei ist selbstverständlich, daß die berufliche Schädigung hinreichend nachgewiesen werden muß, da ein gleiches Schicksal bei einem Weintrinker ohne beruflich bedingte Berührung mit Arsen selbstredend unentschädigt bleiben muß.     

Konzeptionelle und methodische Grundlagen von Krankheitskostenerhebungen in der Rheumatologie

Zusammenfassung. Kostenanalysen in der Rheumatologie zeichnen sich durch eine enorme Variabilität der angegebenen Krankheitskosten aus. Gründe hierfür sind u. a. die fehlende Standardisierung der relevanten Kostendomänen und die Verwendung verschiedener, nur unzureichend validierter, Kostendatenquellen. Ein Flussdiagramm wird präsentiert, welches als systematische Grundlage für eine valide Kostenanalyse verwendet werden kann. Demnach sollten folgende Bereiche berücksichtigt werden: i) Auswahl relevanter Kostendomänen. Dies kann mit Hilfe einer umfassenden Matrix an Kostendomänen erfolgen, aus der gemäß der Perspektive und Hypothese einer Studie, relevante Kostendomänen selektiert werden. ii) Definition des Detaillierungsgrades (Aggregationsniveaus) der Kostenuntersuchung. Hierbei ist auf eine ausgeglichene Balance zwischen Aussagekraft der Untersuchung, Validität der Datenerhebung und Machbarkeit bzw. Aufwand der Kostenanalyse zu achten. iii) Identifikation geeigneter objektiver (d. h. Verwendung von Abrechnungsdaten) oder subjektiver (d. h. patienten-zentrierten) Datenquellen vor dem Hintergrund der jeweiligen Stärken und Schwächen. Der wesentliche Vorteil von Abrechnungsdaten liegt in der Validität der Daten, wohingegen die einfache Zugänglichkeit einen wichtigen Vorteil der patienten-zentrierten Kostenerhebung darstellt. iv) Bei der Datenerhebung ist auf den Einfluss des Studienprotokolls auf die Krankheitskosten zu achten und die Frage der Differenzierung krankheitsbezogener von sonstigen Kosten zu klären. v) Die Datenanalyse sollte eine transparente Darstellung der Krankheitskosten in physikalischen und monetären Einheiten ermöglichen. Zusammenfassend ist bislang kein ,Gold Standard bei der Analyse von Kostendaten etabliert. Die sorgfältige Auswahl der Datenquelle und der Kostendomänen, die Festlegung der Aggregationsebene, sowie die Datenerhebung und -analyse sollten vor dem Hintergrund einer genau spezifizierten Fragestellung erfolgen.     

Aktueller Stand zur Entwicklung neuer Glucocorticoidrezeptorliganden

Zusammenfassung Die in den letzten Jahren gewonnenen Erkenntnisse zu genomischen und nicht-genomischen Glucocorticoidwirkungen haben die Suche nach neuen Glucocorticoidrezeptorliganden stimuliert. Die Motivation dazu ergibt sich aus der Notwendigkeit, das Risiko-Nutzen-Verhältnis dieser wichtigen Medikamente zu verbessern. Glucocorticoide sind sehr häufig und sehr erfolgreich eingesetzte Medikamente, die bedeutsame immunosuppressive und entzündungshemmende Effekte vermitteln. Leider haben sie aber auch pleiotrope Wirkungen, die insbesondere bei der Anwendung von höheren Dosen über längere Zeiträume zu erheblichen Nebenwirkungen führen können. Aus diesem Grund befinden sich neuartige Glucocorticoidrezeptorliganden in Entwicklung, darunter die so genannten selektiven Glucocorticoidrezeptoragonisten (SEGRA). SEGRA sind Medikamente, die vornehmlich Transrepression (Hemmung der Proteinsynthese) hervorrufen, während ihre Fähigkeit zur Transaktivierung (Induktion der Proteinsynthese) deutlich reduziert ist. Das macht Sinn, denn in den letzten Jahren wurde klar, dass viele Nebenwirkungen vornehmlich durch Transaktivierung, die erwünschten entzündungshemmenden Wirkungen jedoch überwiegend durch Transrepression vermittelt werden. Andere Beispiele für interessante neue Entwicklungen sind die NO-Glucocorticoide und die langzirkulierenden liposomalen Glucocorticoide. Für alle diese Entwicklungen gilt jedoch, dass weitere In-vivo- und In-vitro-Untersuchungen sowie klinische Studien notwendig sind, um das Wirkungs- Nebenwirkungs-Profil dieser Substanzen weiter zu untersuchen und um die Frage zu beantworten, ob sie als verbesserte Glucocorticoide schon in nächster Zukunft Eingang in die klinische Medizin finden werden.     

Ein ambulantes Schulungsprogramm für Betroffene und Partner nach Erstimplantation eines implantierten Kardioverter/Defibrillators (ICD) An outpatient education program for patients and partners after implantation of implantable cardioverter defibrillators (ICD)

Hintergrund  

Die Implantation eines ICD ist mit einem k?rperlichen und einem psychischen Anpassungsprozess verbunden, in dessen Verlauf viele Entscheidungen getroffen werden, die den Betroffenen in der Regel mit offenen Fragen zurücklassen. Psychologische Unterstützung und Aufkl?rungsm?glichkeiten finden nur in sehr geringem Umfang statt. Gruppenprogramme erweisen sich aufgrund des entstehenden Gemeinschaftsgefühls als geeignet, um Fragen zu kl?ren und eigene Sorgen anzusprechen. In der vorliegenden Studie wird ein Schulungsprogramm detailliert vorgestellt und evaluiert.     

Bildgebung bei der Arthrose peripherer Gelenke

Zusammenfassung Schmerzen und Funktionsstörungen sind die klinischen Zeichen einer Arthrose. Letztlich wird die Diagnose durch das konventionelle Röntgenbild gesichert, und es werden wertvolle Hinweise für die Differenzialdiagnose gewonnen. Für die Verlaufskontrolle der Arthrose werden Röntgenaufnahmen in größeren zeitlichen Abständen bei Beschwerdezunahme und Therapieresistenz erforderlich, meist beim Übergang von konservativen zu operativen Verfahren. Besondere Vorteile sind weltweite Verfügbarkeit, Kostengünstigkeit, jahrzehntelange Erfahrung mit der Methode, Archivierbarkeit über lange Zeiträume. Die typischen Arthrosebefunde im konventionellen Röntgenbild werden durch quantifizierte Messmethoden eher grob erfasst. In vielen Fällen korreliert der radiologische Arthrosegrad nur ungenügend mit der klinischen Symptomatik.Radiologische Veränderungen gehören zur Klassifikation der Arthrose nach ACR-Kriterien (an Hüfte, Hand und Knie). Mit dem konventionellen Röntgenbild lässt sich der Knochen mit hoher örtlicher Auflösung besser darstellen als mit allen anderen bildgebenden Verfahren. Weichteile und Knorpel können nur indirekt beurteilt werden. Die Gelenksonographie kann bei der Arthrose die intraartikuläre Ergussbildung frühzeitiger erfassen sowie das Ausmaß der osteochondrophytären Ausziehungen und der synovialen Beteiligung bildlich darstellen. Vor allem an Hüft-, Schulter- und Kniegelenken können begleitende Veränderungen der Sehnen, Bursen und faserknorpeligen Strukturen beurteilt werden. Stärke der MRT ist die Fähigkeit, den Knorpel hinsichtlich Volumen und struktureller Veränderungen direkt sichtbar zu machen. Durch geeignete Wahl der Parameter können selbst innerhalb des Knorpels gelegene pathologische Veränderungen sichtbar gemacht werden, auch wenn eine qualitative Darstellung des hyalinen Knorpels bislang nicht eindeutig validiert ist. Die Knochenszintigraphie vermag entzündlich-rheumatische Veränderungen von degenerativen abzugrenzen, kann aktivierte von inaktiven Gelenken unterscheiden und kann wertvolle Informationen über die subchondrale Knochenaktivität geben, die sich ggf. bei weiterer Evaluierung zu einem Prognosemarker entwickeln kann.In dieser Übersicht werden Empfehlungen der Kommission Bildgebende Verfahren zu technischen und personellen Voraussetzungen, der Indikationsstellung sowie der praktischen Durchführung gegeben und die bei der Arthrose zu erwartenden Befunde kurz dargestellt.Für die Kommission Bildgebende Verfahren der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (Vorsitzender: Prof. Dr. med. Rolf Rau, Ratingen).     

Indikation und Auswahl der Dialyseverfahren bei akuter und chronischer Niereninsuffizienz einschlie?lich kontinuierlicher Verfahren

Zum Thema Diese Arbeit, allen anderen Arbeiten dieses Hefts vorangestellt, gibt zunächst einen Überblick über die derzeit in Deutschland gebräuchlichen Dialyseverfahren. Das bei weitem am häufigsten angewandte Verfahren ist die Hämodialyse (ca. 82%), weitere Verfahren sind die Hämodiafiltration (ca. 9%), die Hämofiltration (ca. 1%) und die Peritonealdialyse (ca. 7%). Innerhalb dieser Verfahren gibt es weitere differenzierte Methoden der Nierenersatzbehandlung. Sodann werden die Indikationen zur Dialyse und deren Prognose behandelt. Sobald die renale Entgiftungsfunktion nicht mehr ausreicht, um die harnpflichtigen Substanzen zu eliminieren, und Störungen im Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt anders nicht mehr zu therapieren sind, ist die Dialyse indiziert. Als grenzwertige Laborparameter gelten dafür: ·*Harnstoff >200 mg/dl, ·*Kreatinin >10 mg/dl, ·*Kalium >7 mmol/l, ·*Bikarbonat <15 mmol/l. Die Zahlen sprechen für sich: Anfang 1999 dürften in Deutschland (geschätzt) gut 70.000 Patienten auf Dialyseverfahren angewiesen sein, ca. 15.000 stehen zusätzlich in der Transplantationsnachsorge. In den letzten Jahrzehnten hat sich die Nephrologie als ausgewiesene Subdisziplin etabliert, und das entsprechende Krankengut ist in Bezug auf die nephrologische Betreuung den Allgemein-Internisten weitgehend entzogen. Bei den zahlreichen nicht nephrologischen Fragestellungen bei Dialysepatienten bedarf es der ärztlichen Zusammenarbeit mit Allgemein-Internisten, anderen internistischen Subdisziplinen und der hausärztlichen Koordination auch mit anderen Fachdisziplinen. So wendet sich diese Übersichtsarbeit nicht nur an Nephrologen, sondern auch an die große Zahl von Nichtspezialisten, um die Kenntnisse zu vermitteln, die für die Betreuung von Dialysepatienten erforderlich sind.