Pediatric microsurgery

The contemporary status of microsurgical techniques in different pediatric surgical categories is summarized. Employment of microsurgical techniques permits autografts of jejunum to be used for esophageal replacement and vascularized bone grafts to be used for bridging defects in long bones. The same techniques improve overall results in creating vascular access for hemodialysis. Combined with temporary nephrectomy, extracorporeal hypothermic organ preservation, and autotransplantation, microsurgery makes possible repair of injured kidneys, partial nephrectomy for bilateral Wilm's tumor, and correction of renal vascular hypertension. Microsurgical techniques facilitate correction of hypospadia, thereby reducing the complication of fistulas. These methods make possible the reimplantation of an accidentally amputated extremity or a traumatically amputated testicle or penis. Vas deferens injured during herniorrhaphy can be repaired and intra-abdominal testes can be relocated. Improved drainage for congenital lymphedema of the extremities and varicocele are possible. Remnants of hilar bile ducts can be more accurately identified in children with biliary atresia and may thereby improve the results of Kasai portoenterostomy operations. With the smaller size of organ structures in the pediatric age group, microsurgical techniques play an especially prominent increasing role in this particular population.

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Resumen Se revisa el estado actual de las técnicas microquirurgicas en diferentes categorías de pacientes pediátricos. El empleo de las técnicas microquirúrgicas permite la realizatión de autotransplantes de yeyuno para reemplazo esofágico y de injertos óseos vascularizados para reparar defectos en los huesos mayores. El uso de la microcirugía resulta en la superación de los resultados de la creatión de accesos vasculares para hemodiálisis. Combinando la nefrectomía temporal con la preservatión extracorpórea con perfusión hipotérmica del órgano y el autotransplante, la microcirugía hace posible la reparación extracorpórea de riñones lesionados, la nefrectomía parcial para tumor de Wilms bilateral y la corrección de hipertensión vascular renal y de otras lesiones.Las técnicas microquirúrgicas facilitan la correctión de la hipospadias, con lo cual se reducen las complicaciones de las fístulas. Estas técnicas permiten la reimplantación de una extremidad accidentalmente amputada o de un testículo o pene traumáticamente amputado. Las lesiones del vas deferens ocurridas en el curso de una herniorrafia pueden ser reparadas, y los testículos intraabdominales pueden ser reubicados. Es posible mejorar el drenaje en casos de linfedema congénito de las extremidades y de varicocele. Los remanentes de canales biliares hiliares pueden ser identificados con mayor precisión en niños con atresia biliar, con lo cual se pueden lograr mejores resultados con las operaciones de portoenterostomías de Kasai.Debido al menor tamaño de las estructuras orgánicas, en los grupos de edad pediátrica las técnicas de microcirugía juegan un papel crecientemente importante.

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Résumé L'état actuel des techniques microchirurgicales concernant la chirurgie pédiatrique est défini. L'emploi de ces méthodes permet l'autogreffe du jéjunum pour effectuer le remplacement de l'oesophage et des greffes osseuses vascularisées pour effectuer le pontage des larges pertes de substance des os long. Les techniques microchirurgicales ont permis d'améliorer les résultats de l'hémodialyse en donnant accès aux vaisseaux fins. Combinée avec la néphrectomie temporaire, l'hypothermie extracorporelle, la conservation organique et l'autotransplantation la microchirurgie a permis de traiter efficacement les lésions rénales, de réaliser la néphrectomie partielle pour les tumeurs de Wilms bilatérale, de corriger l'hypertension rénale d'origine vasculaire.Cette même microchirurgie rend plus facile le traitement de l'hypospadias en réduisant le taux de complications des fistules. Elle permet la réimplantation des extrémités des membres ainsi que celle des testicules ou du pénis quand ils ont été victimes d'un traumatisme. La continuité du déférent blessé au cours d'une hermiorraphie peut être reconstitutée. L'amélioration du drainage du lymphoedème congénital des membres et du traitement du varicocèle est possible. Le moignon des canaux biliaires peut être disséqué avec plus de précision chez l'enfant atteint d'atrésie biliaire ce qui entraîne l'amélioration du pronostic de la portoentéro-anastomose de Kasei.En raison de la petite taille des constituants anatomiques de l'enfant, les techniques microchirurgicales sont appelées à prendre une place importante dans la chirurgie pédiatrique.

     

Progress in limb and digital replantation: Part B

Progress in micro- or macroreplantation has resulted in higher survival rates of formerly amputated parts. Progress has been made as a result of intensive laboratory training and considerable experience due to the popular application of microsurgical techniques. More amputated digits or limbs may survive because the time of ischemia can be exceeded in using cold storage or perfusion. Homo- or heterodigital vessel transposition, expanded indications for vein graft interposition, as well as heterotopic transplantation allow for extremity preservation even in crush injuries, and in disastrous multiple amputations combined with contusion or avulsion. Nowadays, microvascular digital replantation with vessel anastomosis distal to the distal interphalangeal joint in adults is technically feasible. Finger amputations in children are a prime indication for replantation. Maintenance of extremity length is possible in applying external fixation. Emergency free flaps or compound tissue transfer under the Urgence differée condition may provide reliable soft tissue coverage. Secondary reconstruction with regard to bone defects, tendon repair, and eventual nerve grafting have to be aspired, finally leading to an improvement of functional results in daily and leisure activities as well as in early professional readaptation.

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Resumen El progreso en las micro- o macrorreplantaciones se evalua mediante las mayores tasas de supervivencia de miembros o de las partes que han sido amputados. Tal progreso se ha sido logrado gracias al intenso trabajo de adiestramiento en laboratorios y la voluminosa experiencia derivada de la aplicación de las técnicas de microcirugía. Un mayor nÚméro de dedos o de extremidades puede sobrevivir en virtud de la preservación en frio o mediante perfusión. La transposición vascular homo o heterodigital, la más amplia indicación para interposición de injertos venosos, así como el transplante heterotópico, permiten la conservación de extremidades aÚn en casos de lesiones por aplastamiento y de desastrosas amputaciones mÚltiples combinadas con contusión o avulsión. En la actualidad es técnicamente factible la reimplantación digital microquirÚrgica con las anastomosis vasculares distales a la articulación interfalángica distal en adultos. El mantenimiento de la longitud de la extremidad es factible por medio de la fijación externa. Bajo la clasificación de urgencia diferida, pueden realizarse colgajos libres o transferencias de colgajos compuestos que proveen una confiable cobertura con tejidos blandos. La reconstrucción secundaria de los defectos óseos, reparación tendinosa, y eventuales injertos de nervios, debe ser programadas, todo lo cual resulta en una mejoría de los resultados funcionales en la realización de las actividades diarias, así como para la readaptación profesional temprana.

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Résumé Les progrès en micro- ou macroréimplantations se soldent par des taux de survie plus importants dans les amputations traumatiques. Les raisons sont l'entraÎnement intensif et les nombreuses expériences dues à une application générale des techniques de la microchirurgie. La plupart des doigts ou membres amputés peut survivre car le temps d'ischémie peut Être allongé en utilisant la conservation par le froid ou la perfusion. La transposition de vaisseaux homo ou hétérodigitaux, les indications élargies d'interposition veineuse aussi bien que de transplantation hétérotope permettent la conservation des extrÊmités mÊme dans les lésions par écrasement ainsi que dans de nombreuses amputations multiples accompagnées de contusion ou d'avulsion. De nos jours, la réimplantation digitale avec anastomose microvasculaire de l'articulation interphalangienne distale est techniquement réalisable chez l'adulte. Chez l'enfant, la réimplantation est une indication essentielle en cas d'amputation des doigts. On peut garder la longueur nécessaire du membre en posant un fixateur externe. Des lambeaux libres en urgence ou un transfert composite en urgence différée peuvent fournir un tissu de couverture fiable. La reconstruction secondaire des défects d'os ou de tendons et des éventuelles greffes de nerfs conduisent finalement à une amélioration des résultats fonctionnels de l'activité quotidienne et de loisirs et à une rééducation professionnelle précoce.

     

Management of anorectal malformations during the newborn period

Anorectal malformations comprise a spectrum of disease. Some of these defects are minor, with an excellent functional prognosis. Others are complex and may be associated with other defects in the urinary tract that may risk the patient's life. The decision-making process for the management of a newborn with anorectal malformations is crucial; the timing and establishment of priorities are the key to success. Because the management of affected males and females differs significantly, they are discussed separately.

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Resumen Las malformaciones anorrectales comprenden todo un espectro de enfermedad. Algunos de los defectos son de naturaleza menor, fáciles de tratar y tienen un excelente pronóstico funcional. Otros son complejos, su manejo es difícil, su pronóstico incierto y algunoas veces se ven asociados con otros defectos en el tracto urinario que significan riesgo para la vida del paciente. El proceso de toma de decisión en el manejo de un recién nacido con malformación anorrectal es crucial porque determina el futuro inmediato y lejano del niño. Las más importantes decisiones a tomar durante este período son las relativas a la necesidad de una colostomía y sí el paciente requiere una derivación urinaria o vaginal con el fin de prevenir sepsis o acidosis metabólica. La definición de prioridades y su programación son la clave del éxito. Puesto que el manejo de estos pacientes difiere significativamente en los niños y en las niñas, se discuten por separado en este informe.

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Résumé Il existe une grande variété de malformations anorectales de l'enfant. Les malformations dites mineures sont faciles à réparer et leur pronostic est excellent. Parmi les variétés complexes, le traitement est difficile, le pronostic incertain, et parfois, lorsqu'il s'y associe des malformations urinaires, la vie de l'enfant est en jeu. De la décision thérapeutique, dépend étroitement le pronostic immédiat et tardif. Les problèmes essentiels concernent la décision de réaliser ou non une colostomie ou encore la nécessité de pratiquer une dérivation urinaire ou vaginale afin d'éviter une infection ou une acidose métabolique. Le traitement des malformations diffèrent naturellement entre le garçon et la fille et sera traité séparemment.

     

The contributions of microvascular surgery to emergency hand surgery

Microvascular surgery has revolutionized the field of emergency hand surgery in the areas of replantation and microvascular transplantation. Amputated parts from as small as a distal phalanx to the entire extremity can now be successfully replanted and unreplanted, or missing parts can be restored and reconstructed with immediate microvascular transplants (MVTs). MVTs can be used to cover exposed vital structures and replace missing complex parts. Part or whole digits can be reconstructed, with up to 4 toe transplants. Joints, bones, and muscles can be replaced with osteocutaneous and neuromyovascular transplants. Using the same approach for multiple replants, teams of 4 to 6 surgeons operating simultaneously and sequentially around the clock can accomplish multiple microvascular transplants in the acute setting. The classical principle of hand surgery, preserve length and function, can now be modified to restore length and function.

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Resumen La cirugí'a microvascular ha revolucionado el campo de la cirugía de la mano en las áreas de la reimplantación y del trasplante microvascular. Partes amputadas tan pequeñas como la falange distal o tan grandes como la totalidad de la extremidad pueden ser exitosamente reimplantadas, y aquellas partes no reimplantadas o perdidas pueden ser restauradas y reconstruidas con trasplantes microvasculares inmediatos (TMI). Los TMI pueden ser utilizados para cubrir estructuras vitales y para reemplazar partes complejas. La totalidad o parte de los dedos de la mano pueden ser reconstruidas con trasplantes de artejos, hasta cuatro de ellos. Se pueden reemplazar articulaciones, huesos y músculos con trasplantes osteocutáneos y neuromiovasculares. Utilizando el mismo aproche para las reimplantaciones múltiples, equipos de cuatro a seis cirujanos operando en forma simultánea y secuencial durante las 24 horas, pueden lograr la realización de múltiples trasplantes microvasculares en situaciones de emergencia. El principio clásico en cirugía de la mano de conservar longitud y función puede ahora ser modificado a restaurar longitud y función.

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Résumé La microchirurgie a radicalement transformé le domaine de la chirurgie de la main en urgence en raison des progrès de réimplantation et de transplantation par les procédés microchir-urgicaux, Des structures amputées aussi petites que la phalange distale d'un doigt à l'extrémité entière peuvent être réimplantées ou prélevées avec succès et des structures absentes ou détruites peuvent être restaurées ou reconstruites par des transplatations microvasculaires immédiates (TMI). Les TMI peuvent être utilisées pour recouvrir des structures vitales exposées ou pour remplacer des parties anatomiques complexes détruites par traumatisme ou processus pathologique. On peut reconstruire un doigt, en partie ou en totalité, à partir de transferts d'orteil, et ce, jusqu'à quatre doigts. Les articulations, de l'os, et des muscles peuvent être remplacés par des transplants ostéocutanés ou neuromyovasculaires. Par la même technique, pour des réimplantations multiples, des équipes de quatre à six chirurgiens, opérant de façon séquentielle mais simultanément, sont capables de réaliser plusieurs transplantations microvasculaires en urgence, 24 heures sur 24 heures. Le principe classique de chirurgie de la main conserver un maximum de longueur et la fonction devient de nos jours, restaurer la longueur et la fonction.

     

Advances in peripheral nerve repair in emergency surgery of the hand

The development of microsurgical techniques has changed the surgical treatment of severe hand injuries over the last 25 years. Not only has the repair of vessels by microvascular surgery brought new possibilities of treatment, but the results in repair or peripheral nerves have been improved by the use of new microsurgical techniques, such as perineural suture and interfascicular nerve grafts. The use of vascularized nerve grafts in multiple digit amputations has been a further new idea in emergency hand surgery. The operative treatment of lesions of the brachial plexus has become possible. Nevertheless, the traditional secondary operations such as tendon and muscle transfers are necessary in order to reach an optimal functional reconstruction following nerve injuries.

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Resumen El desarrollo de las técnicas microquirúrgicas ha modificado et tratamiento de las lesiones graves de la mano en los últimos 25 años. La reparatión de los vasos mediante cirugía microvascular ha traido nuevas posibilidades de tratamiento, pero los resultados de la reparación de los nervios periféricos han sido mejorados por el uso de nuevas técnicas microquirúrgicas, tales como la sutura perineural y los injertos interfasciculares de nervio. Un nuevo desarrollo en la cirugía de urgencia de la mano es el uso de los injertos vascularizados de nervio en casos de múltiples amputaciones de dedos. El tratamiento operatorio de las lesiones del Plejo Braquial se hizo factible. Sin embargo, las tradicionales operaciones secundarias taies como las transferencias de tendón y de músculo son todavía necesarios para lograr una óptima reconstrucción funcional en las lesiones de los nervios.

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Résumé Le dévelopement des techniques microchirurgicales a transformé le traitement des lésions graves de la main ces 25 dernières années. Non seulement la réparation de vaisseaux par les techniques microvasculaires apportait de nouvelles possibilitées de traitement mais aussi les résultats de réparation nerveuse étaient améliorés par les techniques microchirurgicales telles que la suture périneurale et la greffe nerveuse interfasiculaire. L'utilisation des greffons nerveux vascularisés dans les amputations digitales multiples est une nouvelle idée dans la chirurgie de la main. Le traitement des lésions du plexus brachial est une réalité de nos jours. Néanmoins, des interventions sécondaires classiques telles les tranferts de tendons ou de muscle sont souvent nécessaires pour obtenir un résultat fonctionnel optimal après la reconstruction nerveuse.

     

Necrotizing enterocolitis: A continuing problem in the neonate

Necrotizing enterocolitis (NEC) is a syndrome of diverse etiologies with a significant mortality rate affecting mostly prematurely born stressed infants. Now recognized as a discrete entity, it had been poorly defined because other conditions seem to represent the same entity. A number of risk factors have been identified that appear to trigger NEC, though these have been questioned because they have been present just as frequently in premature and older infants who did not develop NEC as in those that did. Recently, maternal cocaine use has been added to the suspected risk factors. A steady improvement in the survival of babies with NEC has been due largely to a high index of suspicion of the disease and early, aggressive medical management.

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Resumen La enterocolitis necrotizante es un síndrome de etiologías diversas que se caracteriza por una significativa tasa de mortalidad. Fue descrito por primera vez como entidad definida en 1964 y la primera experiencia quirúrgica fue publicada en 1967. Por muchos años permaneció como una entidad no bien definida; su incidencia, en un estudio prospectivo fue de 2.1% de las admisiones a unidades de cuidado intensivo neonatal en 12 centros. Se presenta con un cuadro variado que va desde los casos leves que se recuperan sin secuelas, hasta la necrosis intestinal con perforación, peritonitis, sepsis y muerte. Se presenta con mayor frecuencia en los prematuros con factores de riesgo de estrés; la neumatosis intestinal es una caracterítica patológica y radiológica. Su patogénesis no ha sido establecida. En el presente artículo se revisa la microbiología, el papel de los agentes farmacológicos como factor etiológico, igual que de diversos agentes humorales, con énfasis en la isquemia, la lésion de reperfusión y los radicales tóxicos de oxígeno. Se ha informado un mayor riesgo de enterocolitis necrotizante en madres que abusan de la cocaína. Se revisa el uso de imágenes diagnósticas y plantean las indicaciones para intervención quirúrgica, así como el tipo de operación, cuyo propósito es la resección del intestino isquémico o perforado.

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Résumé L'entérite nécrosante regroupe un ensemble de syndromes d'étiologies diverses comprenant des cas de pronostic favorable comme un ileus ou un syndrome appendiculaire reversibles mais aussi des cas d'infarctus massif avec perforation et péritonite, de pronostic redoutable. La pathogénèse n'est pas connue mais il semble que différents facteurs de stress périnataux peuvent être incriminés. Les rôles respectifs des clostridia, des staphylocoques coagulase-négatifs et des entérocoques sont importants à connaître. Le rôle des agents pharmacologiquement actifs, tel les xanthines, la vitamine E, les prostaglandines, le surfactant, les radicaux libres toxiques et la cocaïne (chez la mère) sont aussi à considérer. L'amélioration du pronostic est à rapprocher de l'augmentation de la fréquence avec laquelle le diagnostic est évoqué. La présence d'air dans les parois intestinales est un signe pathognomonique. En cas de pneumopéritoine, de signes de gangrène à la ponction lavage diagnostique, un érythème de la paroi abdominale, une masse abdominale ou la persistence d'une anse intestinale dilatée sur les clichés de l'abdomen sans préparation successifs sont autant d'indications à la chirurgie. Le chirurgien se doit d'être aussi conservateur'intervention que raisonable, l'intestin viable doit être extériorisé en stomie dans la plupart des cas. Une relaparotomie (pour voir) est souvent nécessaire. L'alimentation parentérale associée est impérative. Avec une telle attitude, la survie a augmenté de 24% en 1967 à plus de 70% en 1984. Vingt à 25% des enfants développeront des sténoses, entre 3 et 12 semaines après le début de la maladie, certaines nécessitant des résections ultérieures.

     

Parastomal hernias

Parastomal hernia is a common complication of stoma formation, having an incidence of about 10%. As with many other ostomy-associated complications, most parastomal hernias are related to inadequate preoperative planning or technical errors. Most of these hernias should be managed conservatively; only 10–20% of patients eventually require operative intervention. When an operation is indicated, relocating the stoma generally yields better long-term results than does an attempt at local repair of the hernia.

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Resumen La hernia paraestomal es una hernia incisional que se desarrolla en la vecindad de una colostomía o de una ileostomía, y es una de las más frecuentes complicaciones de la construcción de un estoma, con una incidencia de alrededor de 10%. Tal como ocurre con muchas otras complicaciones de las ostomías, la mayoría de las hernias paraestomales aparecen relacionadas con una planeación preoperatoria inadecuada o con errores técnicos.La mayoría de estas hernias pueden ser manejadas en forma conservadora, y sólo 10–20 porciento de los pacientes eventualmente requieren intervención operatoria. Cuando la operación llega a ser indicada, la reubicación del estoma generalmente da mejores resultados que los intentos por reparar localmente la hernia.

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Résumé La hernie parastomiale est une complication fréquente des stomies; son incidence se situe á 10% environ. Comme dans d'autres complications associées avec la confection d'une stomie, la plupart des hernies parastomiales sont en rapport avec une insuffisance de préparation ou des erreurs techniques. La plupart de ces hernies devraient être traitées de façon conservatrice: seulement 10 à 20% de ces patients nécessitent une réintervention. Lorsqu'indiquée, une relocation de la stomie est généralement suivie d'un meilleur résultat à distance que la réparation locale.

     

Electrocoagulation for adenocarcinoma of the low rectum

Cancers of the distal rectum (<7.5 cm from the anal verge) that are freely mobile, moderately well or well differentiated, <4 cm in size, limited to the bowel wall, and without evidence of metastasis should be considered candidates for treatment with electrocoagulation for cure. Tumor cell ploidy and evaluation with intrarectal ultrasound may in the future add additional useful information with regard to patient selection. Electrocoagulation and laser ablation of tumors may also be useful modalities for palliation of patients with metastatic disease or who are not candidates for curative surgery.

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Resumen Casi 50% de los cánceres rectales se ubican a menos de 7.5 cm del borde anal. En general, la sobrevida de los pacientes con cáncer del recto distal ha demostrado ser peor que la de los pacientes con cáncer del colon. Los cánceres del recto distal representan un dilema terapéutico; el estándar de comparación para su tratamiento sigue siendo la resección abdominoperineal descrita por Miles hace más de 80 años. La sobrevida global a 5 años de los pacientes sometidos a resección abdominoperineal es aproximadamente de 50% y poco ha mejorado en los últimos 40 años. La resección abdominoperineal se asocia con mortalidad y morbilidad significativas, especialmente en pacientes mayores de 70 años. Todos los pacientes quedan con colostomía permanente y la mayoría de los hombres resultan impotentes. El advenimiento de nuevas tecnologías y técnicas quirúrgicas ha disminuido la incidencia de resección abdominoperineal para cáncer rectal y, en pacientes seleccionados, el tratamiento local sigue siendo una alternativa viable.Los cánceres del recto distal (por debajo de 7.5 cm del borde anal) que sean móviles, moderadamente o bien diferenciados, con tamaño menor de 4 cm, que estén limitados a la pared y que no presentan evidencia de metástasis, deben ser considerados como candidatos para tratamiento por electrocoagulación con propósito de curación. El estudio de la ploidia tumoral y la evaluación con ultrasonografía intrarectal posiblemente habrán de añadir información útil relativa a la selección de los pacientes. La electrocoagulación y la resección con laser también pueden ser modalidades útiles para la paliación de pacientes con enfermedad metastásica o en aquellos que no son candidatos para cirugía curativa.

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Résumé Les cancers du bas rectum (c'est à dire situés à moins de 7 cm de la marge anale) qui sont mobiles, bien ou assez bien différenciés, de moins de 4 cm de diamètre, limités à la paroi, et sans métastase évidente peuvent être traités par l'électrocoagulation seule. La plodie cellulaire et l'évaluation par l'échographie endorectale sont peut-être de futurs moyens pour sélectionner les patients pouvant être traités ainsi. L'ablation des tumeurs par l'électrocoagulation et le laser sont des méthodes palliatives utiles chez les patients ayant des métastases ou qui ne sont pas des candidats à la chirurgie.

     

The red cross classification of war wounds: The E.X.C.F.V.M. scoring system

The Red Cross classification of war wounds is based upon features of the wound, not upon weaponry. It is proposed as a new means of understanding, communicating, and gathering information about war wounds and their management. The wound score is based on the skin wounds and the presence of a cavity, fracture, vital injury, or metallic bodies in the wound. All wounds so scored can be graded according to severity and typed according to structures injured; consequently, wounds are identified by their clinical significance. A study of 247 wounds shows the feasibility of scoring wounds in the field and yields surgically relevant information about bullet and fragment wounds. The applications of the classification are to wound assessment, establishing a scientific basis to war surgery, surgical audit, and collecting wound data from the field.

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Resumen La clasificación de la Cruz Roja de las heridas de guerra se fundamenta en las características de la herida, y no en el tipo de arma. La clasificación de la Cruz Roja de las heridas de guerra es un sistema en el cual se efectúa un puntaje de acuerdo a: el tamaño de las heridas de entrada (E) y de salida (X); si existe una cavidad (C), una fractura (F) o la lesión de una estructura vital (V); y la presencia o ausencia de cuerpos extraños metálicos (M). Se otorga un valor numérico, en lo posible, a E, X, C, F, V y M, durante el examen de la herida o en el curso de la cirugía, y luego se puede hacer la graduación y caracterización de la herida según las estructuras lesionadas. Se propone esta clasificación como un nuevo método para la comprensión, comunicación y recolección de información sobre las heridas de guerra y sobre su manejo. Se puede hacer la graduación de las heridas así clasificadas según su gravedad, y la caracterización según las estructuras lesionadas; con ello las heridas quedan identificadas de acuerdo a su significación clínica. Un estudio sobre 247 heridas demuestra la factibilidad de la gradación de las heridas en campo de batalla provee información quirúrgica pertinente a las heridas por balas y fragmentos. La aplicación de la clasificación recae en la valoración de la herida y establece una base científica para la cirugía de guerra, la auditoría quirúrgica y la recolección de datos en el campo de batalla.

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Résumé La classification Croix Rouge des blessures de guerre est basée sur les caractéristiques de la lésion plutôt que sur l'arme en cause. On la propose comme moyen de compréhension des mécanismes lésionnels, de communication et de recueil d'information sur les blessures de guerre et leur traitement. Le score des blessures est basé sur l'existence d'une plaie cutanée et la présence d'une cavité, d'une fracture, d'une atteinte des organes vitaux ou la présence de corps métalliques dans la plaie. Toutes les lésions peuvent ainsi être cotées selon leur gravité et classées selon les structures toucheées. De cette façon, les lésions sont classées selon leur importance clinique. Une étude de 247 blessures montre que ce système est praticable sur les champs de bataille et fournit une information utile sur les lésions par balles et par obus. Les applications de ce score sont multiples: évaluation de la plaie, établissement des bases scientifiques de la chirurgie de guerre, audit chirurgical, et recueil d'information sur les blessures de guerre.

     

The medical effects of conventional weapons

The medical effects of weapons used in modern conventional warfare are, overwhelmingly, penetrating. Fragments from explosive munitions such as shells, rockets, and grenades are the predominate source of missiles, especially in high-intensity war. Bullets from assault rifles and machine guns cause fewer casualties, except in counterinsurgency operations. The threat from penetrating missiles depends upon the part of the body that is struck and, to a lesser extent, upon the physical characteristics of the missile. The missile's mass and velocity determine its potential to do physical damage, but the extent to which this potential is realized depends upon diverse factors such as shape, construction, and stability. The American experience in the wars of this century indicate that approximately 20%–25% of all casualties died on the battlefield and are therefore classified askilled in action. Approximately 3%–5% die while receiving care, and thus are classified asdied of wounds. Wounds of the brain or heart and great vessels are the most common causes of death. Prevention of sepsis in soft-tissue and orthopedic wounds is the major medical treatment problem in survivors. Since it determines the quality and quantity of combat casualty care, the single most important factor determining mortality or morbidity for combat casualties is the tactical situation.

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Resumen Los efectos médicos de las armas de las guerras modernas son, preponderamente, las heridas de tipo penetrante. La fuente principal de mísiles son los fragmentos de artefactos explosivos tales como bombas, rockets y granadas, especialmente en guerras de alta intensidad. Las balas de rifles de asalto y de ametralladoras causan menos víctimas, excepto en operaciones de retaliación. El peligro de mísiles penetrantes depende de la parte del cuerpo que resulte afectada y, en menor grado, de las características físicas del mísil. La masa del mísil y su velocidad determinan su potencial de lesión física, pero la magnitud real del daño causado depende de factores diversos tales como forma, construcción y estabilidad. La experiencia norteamericana en las guerras del presente siglo indica que aproximadamente 20%–25% de las muertes se produjeron en el campo de batalla y, por consiguiente, fueron clasificadas como muerte en acción. Aproximadamente 3%–5% ocurrieron mientras se efectuaba atención médica y fueron clasificadas como muerte por heridas. Las heridas del cerebro o del corazón y grandes vasos son las causas más comunes de muerte. La prevención de la sepsis en heridas de los tejidos blandos y en las heridas ortopédicas constituye el desafío médico principal en los sobrevivientes. Puesto que es la condición táctica el factor determinante de la calidad y cantidad de la atención de las heridas, ésta viene a ser el factor de mayor importancia en cuanto a la mortalidad y morbilidad de los heridos en combate.

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Résumé La plupart des lésions observées dans les guerres modernes sont pénétrantes. Les fragments provenant des munitions explosives telles que les obus, les roquettes et les grenades sont les grands pourvoyeurs de plaies par projectiles, surtout dans les guerres d'aujourd'hui. Les balles des fusills d'assaut et des mitrailleuses sont moins souvent en cause, sauf en cas d'interventions de contre-attaque. Le danger essentiel des plaies pénétrantes dépend de l'endoit du corps qui est atteint, et à un moindre degré, des caractéristiques physiques de l'agent pénétrant. La masse et la vitesse d'un projectile déterminent son danger potentiel, mais ce potentiel n'est réalisé qu'à des degrés variables selon la forme, la construction et la stabilité du projectile. D'après l'expérience Américaine de ce dernier siècle, on estime qu'environ 20 à 25% des blessés meurent sur le champs ou pendant le transport: ils sont classés mort en combat. Environ 3 à 5% des victimes meurent lors des soins: on les classe comme mort des blessures. Les plaies du cerveau, du coeur et des vaisseaux sont les plus meurtrières. La prévention de l'infection des incisions des parties molles et des interventions orthopédiques est le problem mmajeur chez les survivants. Puisqu'il détermine la quantité et la qualité des soins des victimes des catastrophes, le facteur le plus grave est sans doute la tactique thérapeutique.

     

Causes and control of spinal cord injury in automotive crashes

This paper provides a history of automotive safety and a review of biomedical research on human tolerance and occupant protection. It discusses current understandings of body kinematics and impact biomechanics that result in neck injury. Perspective is given on the linkage between mechanical forces that are the cause and physiologic disruptions that are the consequence of spinal cord injury. The public health aspects of injury and disability are discussed as well as the need for injury prevention.

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Resumen A partir de 1930 y hasta el presente, se registra una continuada reducción en el riesgo de mortalidad por el uso de automotores. La tasa ha descendido de 15.6 muertos por 100.000.000 millas vehículares en los años 1930s a 3.5 en 1980 y a 2.2 en los comienzos de los 1990s. El presente artículo presenta una historia de seguridad automotriz y una revisión de la investigación biomédica sobre la tolerancia humana y la protección del ocupante; revisa el conocimiento actual sobre la quinemática corporal y el impacto biomecánico que resulta en lesión cervical. Se presenta la perspectiva de la relación entre las fuerzas biomecánicas que son la causa y las alteraciones fisiológicas consecuentes a lesión de la médula espinal, los aspectos de salud pública de la lesión y la incapacidad, así como la necesidad de establecer métodos de prevención del trauma.

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Résumé Cet article traíte de l'histoire de la sécurité automobile, de la recherche de la tolérance de l'homme aux accidents, et la protection des occupants des vehicules. La comphéhension de la cinétique corporelle et des forces biomécaniques qui sont responsables des lésions cervicales est actualisée. La liaison entre les forces mécaniques en cause et les perturbations physiologiques qui sont la conséquence des lésions rachidiennes est détaillée. Les aspects des lésions et des íncapacítés qui en résultent, ainsi qua leur prévention sont discutés.

     

Improved stabilization of conventional (brooke) ileostomies with the stapler technique

The rate of functional complications of conventional (Brooke) ileostomy is high and endangers the complete postoperative rehabilitation of the patients. About half of these complications (retraction with/without stenosis, intermittent recession, and prolapse) occur within the classical prominent stoma and are caused by displacement of the serosa surfaces. We have stabilized conventional ileostomies in 39 patients with rows of staples placed paramesenterially and longitudinally. The ileum was everted in the classical way in the primary construction of ileostomies in 19 patients. On the other hand, in 11 patients the prominence of the stoma was established by pulling the ileum out through the previously plane-sutured stoma. In addition, 9 patients with ileostomies which were not primarily stabilized were corrected with the stapler technique to treat complications. With follow-up ranging from 0.2 years to 4.2 years, there have been no complications due to sliding of the nipple in these 39 patients. In contrast, there were complications in 37% of 38 patients with non-stabilized ileostomies with follow-up to the second postoperative year. It was more easily reproducible, more exact, and less traumatic to create the stoma prominence by pulling the intestine out from a primarily plane stoma than with classical eversion. With use of the stapler in repairing complications, local ileostomy constructions were no longer required in every second patient. Consequently, a Brooke ileostomy can be constructed more easily with the stapler technique, ensuring long-term function or restoration of function.

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Resumen La tasa de las complicaciones que alteran la buena función de las ileostomías convencionales (Brooke) es alta e interfiere con la rehabilitación postoperaria de los pacientes. Cerca de la mitad de tales complicaciones (retracción con/sin estenosis, recesión y prolapso intermitentes) del estoma prominente clásico es causada por el desplazamiento de las superficies serosas no suficientemente adheridas. Nuestro grupo ha realizado la estabilización de 39 ileostomías convencionales en los sentidos paramesentérico y longitudinal con hileras de grapas (staples) metálicas. El íleon fue evertido en la forma clásica en 19 ileostomías primarias. Por lo demás, en 11 casos se estableció la prominencia del estoma halando el íleon a través del estoma previamente suturado al plano de la pared abdominal. También se corrigieron 9 ileostomías que no habían sido previamente estabilizadas mediante la técnica de la sutura con grapas, sin complicaciones. En el curso de un período de observación de 0.2–4.2 años no se presentaron complicaciones de deslizamiento del estoma en las 39 ileostomías estabilizadas con la técnica de las grapas, en tanto que se presentaron complicaciones en 37% de 38 ileostomías no estabilizadas en observación efectuada hasta el segundo año postoperatorio. Fue factible crear la prominencia del estoma en una forma reproducible, más facil, más precisa y menos traumática halando el intestino de su posición a nivel del plano del estoma primario, que mediante la eversión clásica. Con el uso del suturado mecánico (grapas) en las correciones no fue necesaria la construcción local de la ileostomía en uno de cada dos pacientes. En consecuencia, el principio de la ileostomía de Brooke puede ser más facilmente efectuado con la técnica de estabilización con grapas, la cual hace posible el mantenimiento sostenido o la restauración de la función.

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Résumé La fréquence de complications des iléostomies conventionnelles de Brooke aboutissant à un non fonctionnement est élevée. Ceci compromet la rééducation postopératoire des patients. La moitié environ de ces complications (rétraction avec/sans sténose, inversion intermittente et prolapsus) sont en rapport avec un glissement des surfaces séreuses qui ne sont pas encore suffisamment solidarisées. Trente neuf iléostomies conventionnelles ont été stabilisées par une rangée longitudinale d'agrafes mécaniques paramésentériques. L'iléon avait été éversé de manière classique chez 19 patients ayant une iléostomie de première intention. Chez 11 autres patients, l'iléon avait été rendu proéminent en le tirant à travers l'orifice de la première intervention. Neuf cas d'iléostomies non stabilisées à l'origine l'ont été secondairement en raison de complications secondaires. Au cours d'une période d'observation variant entre 0.2 et 4.2 ans, on n'a pas encore observé de complications de ce type dans les 39 cas d'iléostomies stabilisées par cette technique, alors que nous avons observé un taux de 37% de complications jusqu'à deux ans après l'opération chez 38 patients ayant une iléostomie non stabilisée. Il a été possible de créer une exubérance stomiale plus facilement, avec plus de précision et moins de traumatisme en tirant sur l'intestin à travers l'orifice de la première intervention par rapport à la technique d'éversion classique. Grâce aux agrafes, un patient sur deux n'a pas nécessité de reconstruction d'iléostomie. Par conséquent, i'iléostomie selon Brooke s'effectue plus facilement avec la technique utilisant les agrafes, qui améliore la maintenance ou la restauration de la fonction.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Stockholm, Sweden, in August, 1991.     

Therapeutic colonoscopy

Therapeutic colonoscopy has replaced or lessened to a significant degree the need or extent of traditional open surgical procedures. The common uses of therapeutic colonoscopy are hemostasis, resection and ablation of benign and malignant disease, decompression and recanalization of obstructed or dilated bowel, as well as foreign body extraction. Bleeding from arteriovenous and other vascular abnormalities can be controlled with 40% to 80% success rates using endoscopically delivered, monopolar, bipolar, or laser coagulation. The palliation of bleeding recurrent or inoperable colorectal cancer is achieved in up to 90% of patients. Virtually all pedunculated adenomas and most sessile adenomas are regularly removed colonoscopically, while large and recurrent villous adenomas in high risk individuals can be successfully managed by endoscopically delivered laser ablation techniques. Emergency colonoscopic reduction of sigmoid volvulus is performed pre-operatively and decompression of the dilated colon of non-obstructive colonic ileus is now regularly achieved. Colonic strictures have been dilated with a variety of techniques ranging from divulsion with through-the-scope balloon dilators to laser recanalization. Pre-operative endoscopic laser relief of tumor obstruction is employed to avoid preliminary or decompressing colostomy. Endoscopic laser debulking and recanalization of recurrent or inoperable cancer has been achieved with up to 80% success and various foreign bodies may be extracted from the colon with a number of endoscopic techniques. The morbidity of therapeutic colonoscopy has ranged from 1% to 2% for polypectomy to 11% for laser palliation of bleeding from advanced cancer, often with obstruction.

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Resumen La colonoscopia terapéutica ha reemplazado en forma significativa a los procedimientos quirúrgicos abiertos tradicionales, o ha reducido su requerimiento o su magnitud. Los métodos colonoscópicos de uso común en la actualidad son: hemostasia, resección y ablacion de lesiones benignas y malignas, descompresión y recanalización del intestino obstruido o dilatado y extracción de cuerpos extraños. Se ha logrado controlar el sangrado de lesiones anteriovenosas y de otras lesiones vasculares con una tasa de éxito de 40% a 80% por medio de coagulación endoscópica con corriente monopolar o bipolar o con laser. Se ha logrado la paliación de cánceres recurrentes o inoperables sangrantes hasta en 90% de los casos. Virtualmente la totalidad de los adenomas penduculados y la mayoría de las lesiones sesiles son resecadas regularmente por vía colonoscópica, mientras los adenomas vellosos recurrentes en individuos de alto riesgo han sido exitosamente manejados por técnicas de ablación endoscópica con laser. La colonoscopia de emergencia para reducir el volvulus del sigmoide se realiza preoperatoriamente y actualmente se logra regularmente la descompresión del colon dilatado en casos de íleo no obstuctivo. Las estrecheces colónicas han sido dilatadas mediante una variedad de técnicas que van desde la divulsión con dilatadores de balones hasta la recanalización con laser. El tratamiento preoperatorio con endoscopia y laser de una obstrucción tumoral se emplea con el objeto de evitar una colostomía preliminar o de descompresión. El debultamiento y la recanalización de cánceres recurrentes o inoperables ha sido lograda exitosamente hasta en 80% de los casos, y se puede hacer la extracción de diversos cuerpos extraños mediante variadas técnicas endoscópicas. La morbilidad de la colonoscopia terapéutica varía entre 1% y 2% para polipectomía, hasta 11% para la paliación con laser del sangrado por cáncer avanzado, fenómeno que con frecuencia ocurre sin obstrucción.

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Résumé La coloscopie dite thérapeutique a remplacé ou tout au moins a réduit et la charge de travail et l'ampleur du geste chirurgical traditionnel. La coloscopie offre la possibilité de coaguler pour faire l'hémostase, de réséquer des tumeurs bénignes ou malignes, de décomprimer ou de recanaliser l'intestin occlus ou obstrué ainsi que d'enlever les corps étrangers. Les hémorragies provenant d'anomalies artériovéneuses ou d'autres, sont contrôlées par coagulation mono- or bipolaire ou le laser avec un taux de succès qui varie entre 40 et 80%. On arrête une hémorragie récidivante ou provenant d'une tumeur inopérable dans 90% des cas. Pratiquement tous les adénomes pédiculés et la plupart des variétés sessiles sont enlevés régulièrement au cours de la coloscopie. Les tumeurs villeuses, qu'elles soient de volume important ou récidivantes, chez les patients à haut risque chirurgical, peuvent être traités avec succès par laser endoscopique. La réduction endoscopique en urgence, avant l'intervention chirurgicale, d'un volvulus du côlon sigmoïde ou d'un syndrome d'Olgivie est de pratique courante. Une grande variété de sténoses coliques ont été dilatées avec des techniques différentes allant de la dilatation simple par ballonnet jusqu'â la recanalisation par laser. L'endoscopie peut servir à décomprimer le côlon occlus par une tumeur avant l'intervention définitive au lieu de devoir pratiquer, dans un premier temps, une colostomie dite de décompression. Par le laser endoscopique, on peut réduire le volume ou perméabiliser les obstructions tumorales inopérables ou récidivantes avec un taux de succès de 80%. Des corps étrangers sont extraits par des techniques variées de façon courante. La morbidité de la coloscopie thérapeutique va de 1 à 2% pour la polypectomie à 11% pour le traitement palliatif par laser d'un cancer colique avancé et hémorragique, souvent plus ou moins obstructif.

     

Advances in treatment of vascular injuries from blunt and penetrating limb trauma

Military and civilian experience has contributed to the current state of the art in management of extremity vascular injuries. Thorough physical examination and judicious use of emergency center arteriography and formal arteriography provide means for prompt diagnosis and treatment which is critical is limb loss and disability are to be avoided. Prosthetic graft material has provided an alternative to vein grafting in many circumstances for arterial and venous injuries. Compartment syndrome should be anticipated when an ischemic extremity is revascularized and fasciotomy should be used liberally. Vascular repairs are the first priority in extremity wounds, but associated injuries to bones, joints, soft tissues, and nerves are often critical determinants of rehabilitation once blood supply has been re-established. The best results are obtained when a multidisciplinary approach is used combining expertise in orthopedic surgery, neurosurgery, and plastic surgery.

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Resumen La experiencia militar y civilihan contribuido al actual estado del arte en el manejo de las lesiones vasculares de las extremidades. Mediante el examen físico y con el uso racional de la arteriografía en el centro de urgencias y de la arteriografía formal, se obtiene información para el establecimiento temprano del diagnóstico la iniciación precoz del tratamiento, lo cual es de importancia crítica para evitar la pérdida de la extremidad afectada y la correspondiente incapacidad. Las prótesis vasculares proveen una alternativa al injerto venoso en muchos casos de lesiones arteriales y venosas. Cuando una extremidad es revascularizada, debe esperarse la aparición del síndrome de compartimiento, en cuyo manejo se utiliza liberalmente la fasciotomía. Las reparaciones vasculares constituyen la primera prioridad en el tratamiento las heridas de las extremidades, pero las heridas asociadas de huesos, articulaciones, tejidos blandos y nervios con frecuencia revisten importancia crítica como factores determinantes de rehabilitación, una vez restablecida la circulación. Se obtienen los mejores resultados cuando se utiliza un aproche multidisciplinario que combine conocimientos en cirugía ortopédica, neurocirugía, y cirugía plástica.

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Résumé Nos connaissances actuelles sur le traitement des lésions vasculaires des extrémités ont beaucoup progressé grâce à l'expérience acquise en pratique militaire et civile. Un examen complet et l'utilisation judicieuse d'un service de traumatologie avec possibilité d'artériographie sont des moyens certains pour faire rapidement le diagnosticet assurer le traitement si on veut éviter la perte ou des lésions irréverisbles d'un membre. Il est possible d'utiliser les prothèses pour remplacer une artère ou une veine au lieu d'une greffe veineuse. Un syndrome des loges est à anticiper lors de la revascularisation d'une extrémité ischémique et les indications des aponévrotomies doivent être larges. La réparation vasculaire est prioritaire dans ces lésions combinées, mais la présence de lésions associées des os, des articulations, des parties molles et des nerfs sont autant de facteurs indiquant de longs mois de rééducation une fois que la circulation aura été rétablie. Les meilleurs résultats sont le fait d'une approche multidisciplinaire, en combinant les qualités chirurgicales des spécialistes en orthopédie, en neurochirurgie et en chirurgie réparatrice.

     

Surgical treatment of acute deep venous thrombosis

In patients with venous thrombotic disease and in whom anticoagulation or thrombolytic therapy is inappropriate, ineffective, or even contraindicated, insertion of vena caval filters or venous thrombectomy must be considered.The primary indication for the placement of vena caval filters is in patients who have developed a pulmonary embolus and in whom anticoagulation is either contraindicated or in whom anticoagulation must be discontinued because of the development of bleeding complications. At the present time, either the Greenfield filter placed through a jugular, femoral, or axillary venotomy or the bird's nest filter are appropriate and appear to be the most effective and least fraught with complications.The use of venous thrombectomy has waxed and waned over the last several decades. At the present time, the procedure is advocated mainly for lower limb venous thrombosis which is extensive enough to threaten limb viability. On occasion, it may be appropriate to extend the indications for venous thrombectomy to include femoral thrombosis of less than 10 days duration or iliac thrombosis of less than 3 weeks duration with floating thombi at that level. Technical modifications which improve the patency of the obliterated veins which are predisposed to rethrombosis include the creation of a temporary arteriovenous fistula and meticulous care in removing the entire clot. The patient should be treated with anticoagulants postoperatively to prevent a recurrence of the problem.The main theoretical advantage of venous thrombectomy is a reduced incidence of postthrombotic syndrome. Objective data to support this contention do not exist.

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Resumen En aquellos pacientes con trombosis venosas en quienes la anticoagulación o la terapia trombolítica aparecen inapropiadas, inefectivas, o aun contraindicadas, se hace necesario considerar la inserción de un filtro de vena cava o la trombectomía venosa.La indicación primaria para la inserción de filtros de vena cava reside en pacientes que han desarrollado una embolía pulmonar y en quienes la anticoagulación está contraindicada o debe ser descontinuada debido a complicaciones hemorrágicas. En la actualidad el filtro de Greenfield colocado por venotomía yugular, femoral, o axilar, o el filtro en nido de pájaro aparecen como los más apropiados y efectivos, y los que menos complicaciones inducen.El uso de la trombectomía venosa ha tenido sus altibajos en las últimas décadas. En el momento actual se propone el procedimiento principalmente para casos de trombosis venosas de las extremidades inferiores de tal gravedad que pongan en peligro la viabilidad del miembro afectado. En ocasiones pueden extenderse las indicaciones de la trombectomía venosa para incluir trombosis femorales o iliacas de menos de 3 semanas de duración y con trombos flotantes a estos niveles. Las modificaciones en la técnica quirúrgica orientadas a mejorar la permeabilidad de las venas obliteradas, que tienen predisposición a la trombosis, incluyen la creación de una fístula arteriovenosa temporal y el cuidado meticuloso en la remoción de la totalidad del coágulo. Los pacientes una vez operados deben ser tratados con anticoagulantes con el objeto de prevenir una recurrencia.La ventaja teórica principal de la trombectomá venosa es reducir la posibilidad de desarrollar el síndrome postflebítico. Sinembargo no existen datos objectivos para dar apoyo a esta propocición.

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Résumé Chez les patients ayant une thrombose veineuse et chez qui le traitement anticoagulant ou thrombolytique est inefficace ou même contre-indiqué, on doit envisager la pose d'un filtre cave ou une thrombectomie veineuse chirurgicale.L'indication principale de la pose d'un filtre cave est l'embolie pulmonaire lorsque l'anticoagulothérapie est contre-indiquée ou doit être arrêtée en raison d'une complication hémorragique. A présent, on pose soit un filtre de Greenfield par voie jugulaire, fémorale ou axillaire, soit un filtre en nid d'oiseau, tous deux efficaces et donnant peu de complications.L'indication de la thrombectomie a varié pendant les dernières décades. A présent, on la préconise en cas de thrombose veineuse des membres inférieurs lorsque l'extension de celle-ci menace la vitalité du membre. Parfois il faut étendre l'indication de la thrombectomie veineuse à la veine fémorale ou iliaque. Celle-ci est indiquée lorsque la thrombose fémorale a moins de 10 jours, ou lorsque la thrombose iliaque a duré moins de 3 semaines avec caillot flottant à son niveau. Les modifications techniques qui améliorent la reperméabilisation des veines prédisposées à la rethrombose sont la création d'une fistule artérioveineuse temporaire et un soin méticuleux dans l'ablation de la thrombose. Une anticoagulation postopératoire est utile pour prévenir la récidive.L'avantage théorétique principale de la thrombectomie veineuse est une réduction de l'incidence du syndrome post-thrombotique. Ceci n'a pas encore été démontré objectivement.

     

Mechanisms of injury and biomechanics: Vehicle design and crash performance

This paper reviews briefly the early evolution of the subject of the biomechanics of impacts. Some examples of rule-making of vehicle crash performance are cited to illustrate the need for evaluation of all design changes and regulations in the real world of crashes and injuries. Some background data on the relative frequencies of causalties and types of collisions are given to establish overall priorities. Mechanisms of injuries in frontal collisions for unrestrained and restrained occupants are described to illustrate the relationships between interior localized contacts and injuries to the lower limbs, the chest, and the head. Kinematics of occupants in angled, lateral, and rear collisions are reviewed together with the related injury mechanisms, and rollover crashes with and without seat belt use are mentioned. Motorcyclist and pedestrian kinematics and some of the desirable characteristics of the vehicle exterior are described together with the unfortunate consequences of the current bumper standards. In summary the paper aims to be a general review of crash kinematics and general mechanisms of injury.

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Resumen Este artículo revisa brevements la evolución inicial del tema de la biomecánica de los impactos. Se citan algunos ejemplos de la normatización sobre comportamiento del automotor en un choque para ilustrar la necesidad de evaluar los cambios en diseño y las regulaciones en el mundo real de los accidentes y el trauma. Se presentan datos sobre la incidencia relativa de muertes y de tipos de colisión para establecer prioridades globales. Se describen los mecanismos de las lesiones en las colisions frontales en ocupantes con y sin cinturón de seguridad para ilustrar la relación entre contactos interiores localizados y lesiones de las extremidades inferiores, el tórax y la cabeza. Se revisa la quinemática de los ocupantes en colisiones angulares laterales y posteriores junto con los mecanismos de las lesiones asociadas, y se mencionan los choques con volcamiento en ocupantes con y sin cinturones de seguridad. Se describe la quinemática de motociclistas y de peatones, y algunas de las características deseables en cuanto al exterior del vehículo junto con las desafortunadas consecuencias de los actuales estándares de los bumpers. En resumen, el artículo pretende ser una revisión general de la quinemática de los choques y de los mecanismos generales del trauma.

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Résumé L'évolution des idées concernant la biomécanique des impacts est exposée. Quelques exemples de la performance des voitures au cours d'un accident sont donnés pour illustrer le besoin d'évaluer tout changement de design et de réglementation des voitures par rapport au monde réel des accidents et traumatismes. Quelques chiffres concernant la féquence des lésions et les types de collisions sont données pour situer le fond du problème et exposer les priorités globales. Le mécanisme des lésions résultant des collisions de face selon que les occupants de la voiture sont ceinturés ou non sont décrits pour illustrer les rapports entre les points d'impact intérieur de la voiture et la distribution des lésions du thorax, de la tête, et des membres. Les cinétiques des occupants, avec ou sans ceinture, et les lésions qui en résultent sont décrits selon que le choc vient de face, de l'arrière, sur le côté, ou sous un angle donné, ainsi que lors des accidents avec retournement de voiture. Les cinétiques des motocyclistes et des piètons dans un accident sont décrits en même temps que l'enumération des caractéristiques souhaitables pour la conception et réalisation de la forme des pare-chocs par rapports aux standards actuellement en vigeur. Pour résumer, le but de cet article est de faire une revue des cinétiques des accidents et des mécanismes responsables des lésions.

     

Staging of bronchogenic carcinoma

Both computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) can provide important information not obtainable by chest radiography regarding staging of patients with bronchogenic carcinoma. However, while CT and MRI can both detect enlarged mediastinal nodes, this only approximately indicates tumor involvement. For example, enlarged nodes do not necessarily contain tumor, so biopsy is necessary before declaring the patient inoperable. As well, normal-sized nodes may contain tumor, and whether mediastinoscopy is required in such situations is controversial. Similarly, neither MRI nor CT is highly accurate in detecting mediastinal or chest-wall involvement, although certain specific features can occasionally be highly predictive of invasion.

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Resumen Son varias las modalidades de imagenología para la estadificación del carcinoma broncogénico, entre ellas la radiografía simple del tórax, la tomografía líneal, la tomografía computadorizada (TAC), la angiografía con 67 Ga y la resonancia magnética (MRI). Los diferentes métodos se utilizan para valorar los estados T, N y M de la enfermedad. Tanto la TAC como la MRI pueden aportar información de importancia que no se logra derivar de la radiografía del tórax. Aunque la TAC y la MRI permiten la detección de ganglíos medíastinales anumentados de tamaño, este criterio de por sí es apenas una aproximación no definitiva al diagnóstico de invasión tumoral. El aumento en el tamaño de los ganglíos no necesariamente significa la presencia de tumor, y por ello la bíopsia puede ser necesaria antes de calificar al paciente como inoperable. Así mismo, ganglíos de tamaño normal pueden contener tumor, y todavía es motivo de controversia si la mediastinoscopía es necesaria en tal situación. Tampoco pueden la TAC y la MRI determinar con certeza la invasíon tumoral de la pared torácica o del mediastino, aunque algunas caracteristicas específicas ocasionalmente pueden ser altamente significativas de invasión.

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Résumé La tomodensitométrie (TDM) et la résonnance magnétique (RM) peuvent toutes deux fournir des renseignements utiles pour le staging des patients atteints de cancer bronchogénique. Alors que la TDM et la RM peuvent aussi détecter des adénopathies médiastinales, ils ne peuvent que donner une idée approchée de l'envahissement tumoral. Par exemple, des ganglions lymphatiques augmentés de volume ne contiennent pas forcémement des cellules tumorales si bien qu'il faut toujours pratiquer des biopsies avant de déclarer le malade inopérable. De même, des ganglions de taille normale peuvent parfaitement contenir des cellules tumorales et la rôle de la médiastinoscopie dans ces cas reste un sujet de controverse. Enfin, à l'exception de certains aspects bien spécifiques, ni la TDM ou la RM ne sont précises dans la détection de l'envahissment tumoral mediastinal ou de la paroi thoracique.

     

The place for pneumoperitoneum in the repair of massive hernia

Progressive pneumoperitoneum before the repair of massive abdominal and inguinal hernias, first introduced in 1940, remains an important technique in preparing patients for the operation. Reports of its use have appeared sporadically in the surgical literature. This article recounts the technique of progressive preoperative pneumoperitoneum, its advantages and complications, and the variety of situations in which it is useful. Surgeons treating large hernias accompanied by loss of domain of abdominal viscera should consider preoperative progressive pneumoperitoneum as a helpful and often necessary adjunct to hernial repair.

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Resumen El neumoperitoneo progresivo antecedente a la reparación de hernias abdominales e inguinales masivas, procedimiento inicialmente introducido en 1940, sigue siendo una técnica de importancia en la preparacion de estos pacientes para la operación. Informes sobre su utilización han aparecido periódicamente en la literatura quirúrgica. Este artículo repasa la técnica del neumoperitoneo progresivo preoperatorio, sus ventajas y complicaciones, así como la variedad de situaciones clínicas en las cuales puede ser de utilidad. Los cirujanos que tratan hernias enormes accompañadas de falla en la contención de las vísceras abdominales deben considerar el neumoperitoneo progresivo preoperatorio como una medida adyuvante, útil y con frecuencia necesaria, de la reparación herniaria.

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Résumé La méthode de pneumopéritoine progressif avant d'entreprendre la réparation d'une hernie inguinale ou d'une éventration adominale volumineuse, introduite dès 1940, reste une technique importante dans la préparation des patients à l'intervention chirurgicale. Cependant, son utilisation n'a été rapportée dans la littérature que sporadiquement. Dans cet article, on expose la méthode, ses avantages et ses complications et la gamma des situations dans lesquelles elle est utile. La méthode de pneumopéritoine progressif peut et doit parfois être utilisée pour la réparation de grosses hernies accompagnées de perte de droit de cité.

     

Surgical opportunism in emergency hand surgery

Surgical opportunism is the exploitation of circumstances at the time of surgery which will maximize the ultimate functional result. This may be an imaginative original application of surgery and regularly demands a degree of lateral thinking to visualize the opportunity. It involves particularly the careful appraisal of all damaged or amputated tissues and assessment as to their potential usefulness. Microvascular anastomosis greatly broadens the scope of opportunism in emergency hand surgery.

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Resumen El oportunismo quirúrgico es la explotación de las circunstancias que en el momento de la cirugía permitan el logro de un máximo efecto funcional. Este puede significar una imaginativa aplicación de una cirugía original; demanda regularmente un grado de pensamiento colateral para visualizar la oportunidad. También involucra, en forma muy particular, la cuidadosa valoración de todos los tejidos lesionados y amputados y la estimatión de su utilidad potencial. Las anastomosis microvasculares amplian en forma importante el panorama del oportunismo en la cirugía de urgencia de la mano.

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Résumé L'opportunisme chirurgical se définit comme étant l'exploitation des circonstances au moment de l'acte chirurgical qui maximalise les résultats ultérieurs. Ceci est une application originale de la chirurgie et demande, de façon absolue, un effort de pensée au delà de la situation apparente, pour saisir l'opportunité. Particulièrement importantes sont l'évaluation soigneuse de tous les tissus amputés ou endommagés, l'évaluation d'une éventuelle récupération parcellaire de telle ou telle autre structure pour une utilisation partielle. Le recours à la microchirugie élargit énormément les possibilités de l'opportunisme en chirurgie de la main en urgence.

     

Tuberculosis of the breast masquerading as carcinoma: A study of 100 patients

One hundred patients with tuberculous mastitis were referred to the Tata Memorial Hospital, a cancer center, with a clinical diagnosis of malignancy. This study identifies the possible causes of misdiagnosis and reviews the management of these patients. A lump in the breast with or without ulceration was the commonest presentation, the others being diffuse nodularity and multiple sinuses. Concomitant axillary lymph nodes were found in one-third of the patients. Tuberculosis lesions such as nodular mastitis, disseminated mastitis, and sclerosing lesions clinically mimicked a fibroadenoma, carcinoma, and fibrocystic mastitis depending on the mode of presentation. A young, multiparous, lactating woman with a lesion should arouse the suspicion of tuberculous mastitis, although pretherapcutic pathologic confirmation of a benign disease is mandatory. Mammography, fine-needle aspiration cytology, and excision biopsy for this purpose are successful in 14%, 12%, and 60% of cases, respectively. Acid-fast bacilli were identified in 12% patients. All patients received antituberculous chemotherapy, and 14% patients required simple mastectomy, due to either lack of response to chemotherapy (10%) or large painful, ulcerative lesions involving the entire breast (4%). Axillary dissection was performed in only 8% patients with large ulcerated axillary nodes. All patients, followed for a minimum of 2 years, were free of disease after therapy.

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Resumen Cien pacientes con mastitis tuberculosa fueron referidos al Hospital Tata Memorial, un centro de cáncer, con el diagnóstico clínico de neoplasia maligna. El presente estudio estuvo orientado a identificar las posibles causas de error en el diagnóstico y a revisar el manejo de estos pacientes. Una masa en el seno con o sin ulceración fue el hallazgo de presentación más común, siendo los otros más comunes la nodularidad difusa y las fístulas múltiples. Se hallaron ganglios linfáticos concomitantes en una tercera parte de los pacientes. Las lesiones tuberculares tales como mastitis nodular, mastitis diseminada y lesiones escleróticas simulan clínicamente un fibroadenoma, un carcinoma o una mastitis fibroquística, dependiendo de los nodos de presentación. Las mujeres más jóvenes, multíparas o lactantes, que presenten una lesión de esta naturaleza deben hacer sospechar una mastitis tuberculosa; sin embargo, la confirmación patológica pre-tratamiento de una enfermedad benigna es obligatoria. La mamografía, la citología por aspiración con aguja fina y la biopsia de excisión son procedimientos exitosos en el 14%, 12% y 60% respectivamente. Se identificó bacilo ácido-resistente en 12% de las pacientes. Todas las pacientes recibieron quimioterapia antituberculosa y 14% requirieron mastectomía simple, bien por falta de respuesta a la quimioterapia (10%) o por la presencia de grandes lesiones ulcerosas y dolorosas que afectaban la totalidad del seno (4%). Se realizó disección axilar sólo en 8% de las pacientes, aquellas con grandes ganglios axilares ulcerados. Todas las pacientes, seguidas por un mínimo de 2 años, aparecen libres de enfermedad luego de su tratamiento.

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Résumé Cent patients ayant une mastite tuberculeuse ont été adressées au Tata Memorial Hospital, un centre anticancéreux, avec le diagnostic de tumeur maligne. Cette étude cherche à identifier les causes possibles d'erreurs diagnostiques et revoit la prise en charge de ces patients. Un nodule du sein avec ou sans ulcération a été le signe le plus souvent retrouvé; viennent ensuite des nodules diffus et de multiples crevasses. Des adénopathies axillaires ont été découvertes simultanément chez un tiers des patients. Des lésions tuberculeuses telles que la mastite nodulaire, la mastite disséminée et des lésions sclérosantes pouvant évoquer un fibroadénome, un cancer ou une mastite fibrokystique étaient les autres formes de présentation. Des femmes jeunes, multipares en période de lactation, avec une telle lésion devrait suggérer le diagnostic de mastite tuberculeuse. La confirmation d'une maladie maligne ou bénigne est cependant obligatoire avant d'entreprendre toute thérapeutique. La mammographie, la cytologie à l'aiguille fine et l'exérèse à visée biopsique sont couronnés de succès dans 14%, 12% et 60% des cas, respectivement. Des bacilles acidorésistants ont été identifiés chez 12% des patients. Toutes les patientes ont été traitées par des antituberculeux et 14% ont nécessité une simple mastectomie, soit parce qu'elles n'ont pas répondu au traitement antituberculeux, soit parce que la lésion était ulcérée, et intéressait le sein en entier (4%). Une dissection axillaire a été effectuée chez seulement 8% des patients qui avaient d'importantes adénopathies axillaires ulcérées. Aucune des patientes n'avaient récidivé à 2 ans, période de suivie minimum.