三甲医院骨科门诊病历患者满意度调查分析

门诊病历不仅是患者在医院门诊就诊时的重要凭证及依据,也是医务工作者的重要参考依据,对患者疾病的诊断、治疗都起到关键的作用,同时也是具有法律效应的医疗文书[1].但是,长期以来,由于门诊就诊人数巨大、医务工作者任务繁重等原因导致门诊病历书写质量低下[2].本研究就患者就诊时对医师书写病历质量的满意状况进行了调查,并分析了门诊病历书写质量的影响因素,现报告如下.     

县级医院病历质量监控与管理方法的探讨

<正>病历是疾病诊断、治疗、转归全过程的客观记录,是处理和解决医疗纠纷的法定证据。病历质量反映一个医疗机构的整体医疗技术水平和管理水平,反映一名医务工作者的医学基本功和工作作风。病历质量是衡量医疗质量的重要指标,     

让医疗服务真正“移动”起来

众所周知，医生、医院管理人员、护理人员以及其他医务工作者经常处于移动状态当中，这已成为医院工作环境中的重要特征。在移动工作及有限的时间内要对药物治疗、手术、诊断、转诊等工作做出准确和安全的重要决策，是医务工作者日常的标准作业。临床医生在移动的同时，需要在医护点随时获得患者病历并用电子方式更新他们的记录，这是防止出错、提供最高质量护理、并最终拯救生命的关键。拥有适当的无线基础设施是成功实现护理站点应用的基础。本文分析了一些正在部署的应用，并对提供医疗级移动性所面临的挑战进行了探讨。     

浅析实习生病历书写存在的问题及纠正措施

病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录。它是临床医师根据对病人进行调查了解 ,将搜集到的资料 ,加以归纳 ,整理后书写成的。它是诊断、治疗、预防疾病的依据 ,也是总结医疗经验、充实教学内容 ,进行科学研究的重要资料 ,有时还为政法工作提供事实可靠的素材。病历可以说是医务工作者反映医疗质量的一面镜子 ,从中可看到书写病历者的文化程度、医学水平、逻辑、思维和判断能力。实习生书写的病历构成医院病案的内容之一 ,其书写质量的高低 ,不仅反映出临床实习教学效果 ,而且影响到病案质量。我院作为教学医院 ,每年接受本科和专科临床…     

从举证责任倒置浅谈护理病历书写

护理病历是住院病人医疗文件记录中的重要组成部分,它记载了病人治疗护理的过程,反映了病人病情演变,对确保病人安全具有重要的法律地位.     

电子病历概述及实现

1 电子病历的定义和内容 电子病历(Electronic Medical Record,EMR)也叫计算机化的病历或基于计算机的病人记录,它是用电子设备保存、管理、传输和重视的数字化的病人的医疗记录,取代手写纸张病历.病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录,它包括首页、病程记录、检查与检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等.其中有结构化的信息,也有非结构化的文本,还有图形图像信息.电子病历含有纸张病历的所有信息.从存储记录的意义上讲,电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介.     

基层医院抢救急性心肌梗塞的体会

作为基层医院的医务工作者在临床急诊工作中抢救急性心肌梗塞（心梗）是经常遇到的，但怎样提高抢救成功率，减少死亡率。笔者在临床中的体会是：医务人员的高度责任心加及正确的诊断加合理的治疗及并发症的预防治疗，是抢救成功的必要条件。现就临床工作中的体会浅谈如下：
　　1医务工作者在临床急诊抢救中，具有高度责任心，是抢救急性心肌梗塞成功的保证。在接到病人后，立即根据病人的临床症状，详细的体格检查，心电图检查，典型病例一般可以迅速作出诊断，对不典型病例要严密观察病情，反复询问病史，动态心电图观察，直至明确诊断。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据。为适应新的医疗法规条例的要求，通过分析护理记录中出现问题的原因，探讨记录的改进措施，以不断提高护理记录质量。《医疗事故处理条例》等将病历书写的重要性提到了法律的高度。为适应新的医疗法规条例的要求，避免因护理记录不规范引起的护理纠纷，2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》对于规范医护人员的医疗、护理行为起到了重要作用，增强了医护人员的法律意识。通过多次全院护理人员认真学习《医疗事故处理条例》认识到：只有加强护理记录规范化管理，     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分,也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据.为适应新的医疗法规条例的要求,通过分析护理记录中出现问题的原因,探讨记录的改进措施,以不断提高护理记录质量.     

浅谈提高护理记录质量的方法

护理记录作为护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。护理工作者记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料。病人在住院期间出现医疗纠纷时，护理记录有重要的举证作用。书写记录应当客观真实，准确，及时，完整。写好护理记录成为完善病历及提高护理质量的必要手段。以下共同探讨书写记录时应注意事项：     

浅谈急诊留观室的规范化管理

急诊留观室是急诊科的一个重要组成部分。留观病人随机性强、流动性大、病情复杂 ,这给留观室的管理增加了难度 ,也提出了更高的管理要求。因此重视和加强急诊留观室的规范化管理 ,对提高急诊科的医疗工作质量至关重要。1　急诊留观病历的管理1 1　建立急诊留观病历制度　凡需急诊留观的病人 ,必须建立急诊留观病历 (一式两份 )。接诊医生必须认真填写急诊病历首页 ,详细记录病人就诊时间 ,临床表现 (包括主诉、现病史、既往史、体格检查 ) ,各种检验项目的阳性指标以及与疾病鉴别诊断有关的阴性指标 ,初步诊断 ,治疗措施 ,病人转归 ,特殊情…     

整体护理病历中护理诊断存在的问题及管理对策

整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，全面贯彻护理程序的一种工作模式，护理病历是由责任护士书写的记录护士对病人解决健康问题的过程及效果，体现了护士的专业水平及价值，护理诊断是整体护理中护理程序的一个重要环节和关键部分，正确的护理诊断将有助于护理计划的制订，护理措施的执行，护理效果的评价，然而如何确立护理诊断，乃是临床护理工作者在实施整体护理过程中常常涉及的重要而又难以完整地确立的问题。本文就护理人员书写的整体护理病历中护理诊断存在的问题进行了分析，希望通过与同行们的商讨，使护理诊断更加准确、完整。     

试谈中西医结合病历书写中的几个问题

病历是病人的病情档案。众所周知,完整而准确的病历是诊断疾病的钥匙,是保证病人得到正确治疗的先决条件,也是衡量医院及医生工作质量的标准之一。病历不仅对临床工作有重要影响,而且对教学、科研也具有重大意义。早在公元前二百多年,《史记》里就载有淳于意的医案。这些医案详细记录了病人姓名、地     

住院病历书写中存在的问题及对策

病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，其书写质量的优劣不仅体现了医护人员的技术水平，敬业态度，同时也是评价一个医院的医疗质量和管理水平的重要依据，特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当病人及其家属与医院发生医疗纠纷时可以向医院要求复印病历。[第一段]     

阴道斜隔综合征1例报告

<正>阴道斜隔综合征是临床上一种比较少见的综合征,在基层医院比较容易误诊。安徽省蚌埠市第一人民医院2010年8月收治1例阴道斜隔综合征,文章就其确诊过程作一记录,供广大医务工作者参考。1病历摘要     

病案管理在医疗保险中的作用

随着我国保险事业的发展,取消公费医疗和劳保医疗,建立了社会医疗保险系统,增强了商业医疗保险。由于病案资料是参保患者住院期间的第一手原始资料,病案保存了患者的基本情况及医院的医务工作者对病人进行医疗的资料,它准确地记录事实,起到支持诊断,评判治疗的作     

加强高校管理病历档案管理的几点思考

病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理,以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录,是医疗活动中不可缺少的一项内容,甚至可以说是医疗活动合法性的重要标志,也是高校医院最宝贵、最有特色、最有利用价值的档案财富.     

实施电子病历是医院信息化建设的必然趋势

病历是病人在医院诊断治病全程的原始记录，一般包含有首页、病程记录、检查检验结果；还有医嘱、手术记录，处置记录和护理记录等等有关病人治病的全部信息。其中既有各种表格和规范的结构信息，也有像X光片，CT片等图形图像的非结构化信息。病历的作用，不仅仅对病人的治病过程及查询至关重要，而且在医院内，在医、护、技、药、器材、供应保障和统计管理各部门之间起到重要的传递信息的媒介作用，还在医疗科研、教学和医院间起到提供数据和决策依据的重要作用。……     

第四讲 医疗纠纷的防范(下)

1 医疗纠纷的产生1.1 医疗过失形成的原因1.1.1 责任心不强。(1)病历记录缺陷。如病史询问不详,对病人病情变化和处理方案记录不及时、不全面,未检查病人,凭主观想象编写病志,或病历记录、手术过程记录与病人病情和实际不符,特殊检查、治疗、手术前的病历讨论及与病人家属交待病情谈话记录不全面。(2)检查和观察病人不认真、不仔细、不全面、不及时,尤其是值班医生、护士对病人主诉和家属反映不耐心、不重视,一旦病人病情变化,发生严重后果,成为病人家属投诉医院延误治疗的主要内容。(3)治疗计划制订草率,缺乏有效的治疗措施,或病人病情变化时不能及     

护理记录不能替代护理交班报告

护理交班报告是医疗文件的一个重要组成部分，正确书写护理交班报告，可以如实反映病人的病情，为临床诊断、治疗及护理提供重要的依据。通过报告的内容，可以系统的观察病情，保持医疗护理工作的连续性，保证护理工作的质量。国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本规范（试行）》，将护理记录分为一般病人护理记录及危重护理记录两种。各医院都在积极组织落实此项规定，在此期间，有人提出可以用护理记录替代护理交班记录。我们认为不妥，理由如下。