改革福利院病历格式之我见

病历是福利院的重要医疗档案,是评价福利院医疗质量和医疗管理水平的重要依据。近年来,随着对福利院管理的深化,各地按照民政部的有关要求,确定以医疗卫生部门的住院病历格式为标准。在实施过程中,福利院普遍反映住院病历要求高,难度大,基层操作起来较为困难。近年来通过...     

改革病历质量管理和考核办法避免返修病历

通过终末质控返修有缺陷的病历,提高存档病历质量,以备上级医疗行政管理机构对医院医疗质量考核,是目前大多医院采用的办法。但返修病历违反《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》,也为今后的医疗纠纷官司在医院举证上留下重大隐患;同时科室病案质量控制、终末病案质量监控的质量水平在返修过程中给消亡了,返修过后的病历已不能真实反映医院临床病历书写的总体水平和对病历质量管理(质控)的水平。完善病历质控管理办法,将《病历质控表》与病历分开存放管理;改革病历质量考核办法,不再将科室、医院病案质量监控已指出缺陷视为病历缺陷来考核,有助于克服如上弊端。     

病历书写中几个值得探讨的问题

病历书写是临床医疗工作中的重要环节 ,其质量是衡量医院和管理水平的一个标志。因此如何标准化、规范化地书写住院病历 ,值得每所医院和每位医护人员重视。但是由于各重原因 ,至今各省、地的病历书写规定与要求尚未统一 ,并且某些规定与要求仍值得探讨与完善。1　表格式病历　　为了减轻临床医师工作量 ,浙江省卫生厅医政处 98年5月颁发的《浙江省病历书写规范》规定 :“完整住院病历”“住院病历”“专科住院病历” (包括妇科、产科、儿科、新生儿科、肿瘤科、精神科等 )体检部分 ,均采用表格填写。　　表格式病历 ,其优点是节省时间 ,受…     

医院电子病历之我见

目前,国内医院已基本完成了医院管理信息系统,下一步的重点将转向医院临床信息系统的建设.电子病历作为临床信息系统最核心、最重要的组成部分,已在国内一些医院建立起来.文章介绍了电子病历及其渊源、特点,并对电子病历中的信息集成、结构化、编辑器和模板进行了探讨.     

门诊急诊病历质量分析，提高门急诊诊疗质量

目的：了解门急诊病历书写规范化状况,分析影响书写质量的主要因素,提高医疗文件质量：方法：依据门急诊病历书写质量评价标准,对2008年10月～2009年4月门急诊就诊患者的病历进行随机抽查,寻找病历质量中的不足之处,并提出对策。结果：门诊病历合格率92．17％,急诊病历合格率93．5％．结论：分析门急诊病历质量缺陷。提出对策,有利于提高病历书写质量。     

临床护理计划及护理病历生成系统

本文介绍了在ＰＤＰ－１１／２４小型机上，用ＭＵＭＰＳ语言开发的临床护理计划及护理病历生成系统。它是医院病房信息系统的一个子系统。本系统操作简便，所生成的护理病历规范化，科学化，层次清楚，减轻了护理工作强度，提高了临床护理的质量，为护理工作的智能化管理提供了物质基础。     

加强门诊管理 提高门诊病历质量

门诊病历是一系列医疗活动的起始阶段，由于病人接受门诊医生的诊疗活动是不固定的，门诊医生对疾病的发生、发展及变化往往缺少联系和系统地观察。因此，门诊病历质量的好坏，关系到门诊医疗质量。所以，切实加强门诊病历的管理，是提高门诊病历质量不可忽视。现结合我院实际情况，就如何加强门诊病历质量的管理进行探讨。     

病历管理方式的改革思考

病历又称病案,它客观地记载了疾病的发生、发展和转归的全部过程,是确定诊断、制定医疗方案和预防措施的依据,也是不断总结临床经验,充实教学内容和科研的宝贵材料.一份病历体现一个医院和一个医生的医疗质量和业务水平,也是处理医疗纠纷和医疗事故的科学依据;病历是衡量一个医院的管理水平的重要依据,同时也是病人住院期间费用发生的客观记录.     

电子病历档案接口研发与开发利用的分析研究

目的 探讨电子病历档案接口的研发与病历档案的开发利用.方法 设计病案统计管理系统与HIS(医院信息管理系统)的接口衔接;辨别真假和保护电子病历结构的技术;病历档案的开发利用.结果 极大地节约了时间,提高了工作效率和准确性.结论 该方法避免了重复劳动,达到资源共享;分析结果为医院科学管理和临床诊疗了方便快捷的优质服务.为提高我院医疗水平、医疗质量,经济效益、社会效益起到很好的促进作用.     

基于XML的结构化电子病历临床诊疗数据库构建

随着医疗信息化的迅速发展,医院信息系统已从传统的以财务管理为核心向以病人为中心的临床信息系统转变。电子病历作为患者临床医疗信息的载体,集中反映了患者临床诊疗全部过程,是医院数字化之本。目前全国大多数医院实施了电子病历,实现了以数据库形式存储的患者信息到病历结构的转换,从而实现由以支持日常业务管理为目的的数据库描述到以患者为中心的描述。唐都医院使用的电子病历系统是基于HL7CDA标准和XML技术建立的半结构化电子病历,为更好的服务于临床医生,建立一个基于电子病历的临床诊疗数据库,为临床提供知识平台,方便医生书写病历时随时调用,并通过学习帮助医生提高诊疗水平。     

乳腺癌微创诊疗电子病历系统的作用

目的 使用乳腺癌微创诊疗电子病历系统,指导临床诊疗,以提升医疗工作质量.方法 资料源于医院乳腺癌微创诊疗电子病历系统应用前后相关数据,选择2016年2月1日-2018年1月31日电子病历系统应用前200例乳腺癌病案资料,将其纳入实行前组.2018年2月1日-2020年2月29日电子病案系统应用后200例乳腺癌病案资料,...     

小议病历书写与病案管理中遇到的主要问题

在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。发生医疗事故争议时，还是举证的法律书证，是判定责任的重要依据。因此病案管理工作是一项十分重要的工作。     

影响电子病历质量的因素与对策

病历是保证和提高诊疗质量，加强教学和促进科研的重要资料。迄今为止，我国的医疗文书表现形式和载体通常是纸质的。进入21世纪后，我国大型医院管理模式趋向于多样性和复杂性的转变。信息技术作为支持医院正常运转的基本技术架构的必然性，使得电子病历的模式应运而生。     

护理病历及标准护理计划数据库的制作与开发

护理病历是护士在开展整体护理工作中手工书写的病历，它包括一般资料评估，入院健康教育，护理计划制定，出院指导四个部分。随分高科技的发展，医院信息系统的广泛普及，我们采用PowerBuilder开发的护理病历网络数据库能较好得解决护士手工书写护理病历比较费时、费力或者质量不高的难题，对深入开展整体化护理也起到一定的推动作用。     

乳腺癌规范化诊疗电子病历系统的构建

本文阐述了乳腺癌规范化诊疗电子病历系统的设计过程。该电子病历系统通过EMPI（院内病人主索引）、模板编辑器、数据分析系统、ETL数据加工平台、工作流引擎等关键技术的支持,实现了肿瘤综合诊疗规范标准与以电子病历为核心的医院信息系统（HIS）的实时交互,能够为临床医生提供临床决策支持服务,同时也可以为《乳腺癌的规范化综合诊治技术方案》的进一步修订和完善提供详实的依据。     

表格式产科电子护理病历平台的构建及应用研究

目的探讨表格式产科电子病历平台的构建及应用效果。方法 2012年3月~2013年3月期间抽取我院产科200份护理病历,随机将其分为对照组(传统手工记录)和观察组(表格式电子记录)各100份,对两组病历书写质量评分、记录时间以及体温表绘制、医嘱处理耗时进行评估和比较。结果与对照组相比,观察组病历书写质量评分明显提高(94.0±2.0 vs 89.5±2.0),记录时间显著缩短(4.8±1.5 vs 10.0±3.5),体温表绘制耗时(15.0±0.5 vs83.0±2.0;0.2±0.0 vs 1.2±0.1)及医嘱处理耗时(80.5±3.0 vs 188.0±6.0;1.1±0.1 vs 2.8±0.1)均明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。结论表格式电子护理病历有效提高产科护理病历的质量,明显提高护理满意度,值得临床推广应用。     

中医古籍CNMARC格式编目著录之我见

古籍著录和其它图书著录一样,都是揭示书名、著者、版本.所不同者,现代出版图书对这几项一般都在版权页明确标示,著录人员按著录规则执行.而古籍著录则往往缺乏这样的条件,需要著录人员根据内容作具体的识别和判断,稍有疏忽或识力不足便有可能失误.因此,本文仅将笔者在本馆编目著录中接触到的一些具体问题提出来与同仁们商榷,以便提高中医药古籍数据库的建库质量.