ICU护理记录单书写缺陷与管理

对ICU护理记录单书写缺陷进行阐述,包括记录缺乏及时性,缺乏真实、可靠性,缺乏准确性,缺乏完整性和规范性.提出需提高对ICU护理记录单的思想认识,增强护士法律意识,提升护士业务素质,加强环节质量控制,有效应用护理文件信息系统等对策,以提高护理文书质量.     

重症监护室护理记录单的设计与应用

目的 探讨新ICU护理记录单的临床应用效果.方法 分析总结原ICU护理记录单存在内容少、重点不突出、量化内容不具体,缺乏完整性和规范性的缺陷,重新设计ICU护理记录单,并对ICU护士进行相关培训.结果 ICU护理记录表格临床运用1年来,记录表格完整、清晰,记录及时准确,改进后ICU护理记录单书写质量显著优于改进前(均P＜0.01).结论 ICU护理记录单符合形势发展需要,具有法律意识,客观而真实地记录危重患者病情和信息,提高了护理文书的书写和护理管理质量.     

单病种护理记录单书写模板的制作与应用

目的 探讨单病种护理记录单书写模板的制作与应用方法及效果.方法 按照病种选择已出院患者中书写较为完善的护理记录单,根据医院护理文件书写质量要求修改完善后形成模板,并予以推广使用.结果 实施1年后,护理记录单书写质量显著提高(P＜0.05,P＜0.01).结论 单病种护理记录单书写模板的制作与应用能提高护理文件书写质量和教学质量.     

外科护理记录书写缺陷原因与对策

目的通过对《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》及相关法律、法规等的学习,分析外科患者一般护理病历记录中存在的缺陷,提高护理记录书写质量,增强护士法律意识,减少医疗纠纷。方法抽取学习前后共200份外科病历,对其存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果学习前一般患者护理记录单中存在缺陷54次,学习后一般患者护理记录单中存在缺陷15次。结论学习后护理记录书写缺陷明显降低,病历质量明显提高,护士法律意识较前增强,医疗纠纷减少。     

ICU护理记录单书写缺陷与管理

对ICU护理记录单书写缺陷进行阐述。包括记录缺乏及时性，缺乏真实、可靠性,缺乏准确性，缺乏完整性和规范性。提出需提高时ICU护理记录单的思想认识，增强护士法律意识。提升护士业务素质，加强环节质量控制，有效应用护理文件信息系统等时策。以提高护理文书质量。     

糖尿病患者伤口护理记录单的改进

目的 探讨糖尿病患者伤口护理记录单的临床应用效果.方法 自行设计制作糖尿病伤口护理记录单应用于80例患者,入院时由责任护士评估患者伤口并书写记录,每日护士换药时再次评估并记录.结果 应用护理记录单前后护理记录与医疗记录不一致、护理记录不连贯、病情及措施不准确、内容不具体或不完整、记录不及时等问题发生率比较.差异有统计学意义(均P<0.01).结论 糖尿病患者伤口护理记录单的应用可作为护理人员病情观察的借鉴,规范换药操作流程,提高护理文件书写质量,进而保障患者安全.     

探讨性分析急诊留观护理记录单的优化设计及其运用

目的:优化急诊留观护理记录单,减少护士书写量,连续、动态、客观反映患者病情变化,提高临床护理工作质量.方法:根据科室特点设计表格与文字书写相结合的记录单,并与原急诊护理记录单比较.结果:新旧两种护理记录单在记录信息量、书写耗费时间上的差异均有统计学意义(P＜0.05).结论:优化后的急诊留观护理记录单书写时间明显减少,记录信息更加真实、简明、清晰,书写质量显著提高,护士业务知识水平也得到不断提升.     

重症监护室护理记录单的设计与应用

目的 探讨新ICU护理记录单的临床应用效果。方法 分析总结原ICU护理记录单存在内容少、重点不突出、量化内容不具体，缺乏完整性和规范性的缺陷，重新设计ICU护理记录单，并对ICU护士进行相关培训。结果 ICU护理记录表格临床运用1年来，记录表格完整、清晰，记录及时准确，改进后ICU护理记录单书写质量显著优于改进前（均P〈0．01）。结论 ICU护理记录单符合形势发展需要，具有法律意识，客观而真实地记录危重患者痛情和信息，提高了护理文书的书写和护理管理质量。     

手术护理电子记录单质量缺陷及改进对策

采用<(江苏省)病历书写规范>及本院制订的电子病历书写标准对手术室2008年1～4月3 499份手术护理电子记录单进行质量检查.发现存在漏项,表格数字有错误,符号标识不一致,护理记录不完整、不规范等5类347例次缺陷,其原因为部分护理人员法律意识淡薄,缺乏护患双方权益保障意识,对电子记录单书写规范不熟悉等.提出学习法律知识、加强电子病历书写知识培训、建立有效的病历质控机制及完善奖惩机制等针对性对策,以促进手术护理电子病历在应用过程中不断完善和发展.     

单病种护理记录单书写模板的制作与应用

目的探讨单病种护理记录单书写模板的制作与应用方法及效果。方法按照病种选择已出院患者中书写较为完善的护理记录单,根据医院护理文件书写质量要求修改完善后形成模板,并予以推广使用。结果实施1年后,护理记录单书写质量显著提高（P〈0.05,P〈0.01）。结论单病种护理记录单书写模板的制作与应用能提高护理文件书写质量和教学质量。     

提高护理记录质量管理措施探讨

为提高护理记录质量．对护理人员进行法律知识及护理记录书写培训,加强护理记录质量管理,推行焦点式护理记录．结果护理人员的法律意识及对记录质量的重视程度有了很大提高,护理记录的规范性和反映病人实际情况的记录质量明显提高。     

规范文书管理防范护理纠纷

针对国务院<医疗事故处理条例>及相关配套文件的要求,重新制订<护理文书书写规范>和<护理文书质量评价标准>,强化护理文书法律意识教育、健全质控网络、实施三级监控.结果有效地提高了护理文书的质量,护理人员的法律意识及对记录质量的重视程度也有了很大提高.提示规范文书管理可有效防范护理纠纷.     

电子护理记录单软件的研发与应用

为规范护理文书的书写及管理,维护护患双方的合法权益,提高有效护理服务时效并促进临床护理质量提高,将护理记录单用数字化表达,分为护理记录单首页、一般护理记录单、危重护理记录单、压疮监控记录单与压疮预防监控传报单,根据本病区专科情况制作相应护理记录模板,方便、规范护士护理记录书写.强化PDA功能,用PDA实现护理记录在床旁即时录入,替代原交班记录.结果 电子护理记录单软件将护理记录用数字化表达,既体现护理记录的即时性与准确性,更有效地提高了护理时效.     

护理记录书写问题分析与对策

随机抽查2 040份护理记录,存在记录缺乏及时性、客观性、准确性、完整性、真实性,字迹不规范,不按规定修改,医护记录不一致等问题共498处.主要原因为:法律意识淡薄;记录缺乏严谨的科学态度;业务水平低,专业知识不扎实;医护沟通不到位等.提出注重培养护士的法律意识与质量意识,提升护理人员的综合素质,加强医护沟通,建立健全护理文件书写质量监督网络体系等对策,切实提高护理记录的书写质量.     

ICU交班方法的改进

目的 改进护理交班报告书写方式,提高护理工作效率.方法 简化原有交班薄书写内容,利用护理记录单交班.结果 每日节省约90 min书写时间,避免了传统交班报告不全面、不准确、不及时的缺陷.结论 护理记录单取代交班报告簿交班可保证交班质量,节约时间成本.     

糖尿病患者伤口护理记录单的改进

目的探讨糖尿病患者伤口护理记录单的临床应用效果。方法自行设计制作糖尿病伤口护理记录单应用于80例患者,入院时由责任护士评估患者伤口并书写记录,每日护士换药时再次评估并记录。结果应用护理记录单前后护理记录与医疗记录不一致、护理记录不连贯、病情及措施不准确、内容不具体或不完整、记录不及时等问题发生率比较,差异有统计学意义（均P〈0．01）。结论糖尿病患者伤口护理记录单的应用可作为护理人员病情观察的借鉴,规范换药操作流程,提高护理文件书写质量,进而保障患者安全。     

ICU结构化电子护理记录单的设计与应用

目的探讨结构化电子护理记录单在ICU的应用效果。方法基于SAP-ISH-med电子病历系统,设计ICU结构化电子护理记录单以实现数据实时共享,记录项目设计为文字输入、数字输入及代码输入3种类型,并使用电子签章技术。结果应用ICU结构化电子护理记录单后,护理文书书写质量显著优于手工书写,每日护理记录书写时间显著缩短(均P0.01)。结论应用ICU结构化电子护理记录单可提高护士的工作效率和护理文书书写质量。     

品管圈活动提高ICU护理记录单书写质量

目的探讨品管圈活动降低ICU护理记录单书写缺陷的作用,提高护理记录质量。方法成立2H品管圈,选定降低护理记录单书写缺陷为活动主题,拟定活动计划并按步骤实施,确认活动效果。结果实施品管圈活动后,随机抽查的200份护理记录单中,书写缺陷由活动前的192次减至39次,目标达成率111.7%,进步率为79.7%;圈员8项能力提高。结论应用品管圈可降低ICU护理记录单书写缺陷,实现护理文书的持续质量改进。     

规范文书管理 防范护理纠纷

针对国务院《医疗事故处理条例》及相关配套文件的要求，重新制订《护理文书书写规范》和《护理文书质量评价标准》，强化护理文书法律意识教育、健全质控网络、实施三级监控。结果有效地提高了护理文书的质量，护理人员的法律意识及对记录质量的重视程度也有了很大提高。提示规范文书管理可有效防范护理纠纷。     

电子护理记录单软件的研发与应用

为规范护理文书的书写及管理．维护护患双方的合法权益,提高有效护理服务时效并促进临床护理质量提高,将护理记录单用数字化表达,分为护理记录单首页、一般护理记录单、危重护理记录单、压疮监控记录单与压疮预防监控传报单,根据本病区专科情况制作相应护理记录模板,方便、规范护士护理记录书写。强化PDA功能,用PDA实现护理记录在床旁即时录入,替代原交班记录。结果电子护理记录单软件将护理记录用数字化表达,既体现护理记录的即时性与准确性,更有效地提高了护理时效。