不良结局护理中断事件根本原因分析与改进

目的探讨根本原因分析法在不良结局护理中断事件管理中的应用效果。方法应用根本原因分析法对13例不良结局护理中断事件进行分析,找出根本原因,制定改进措施,实施专项管理,1年后评价效果。结果改进措施实施后护理不良事件及不良结局护理中断事件发生率较改进措施实施前显著下降(均P0.01)。结论根本原因分析法用于护理安全管理可有效降低不良事件及不良结局护理中断事件发生率,保障患者安全。     

我国护理不良事件上报存在问题及管理策略

从护理不良事件的总体报告率、上报内容及结构、上报管理及对护理不良事件及其报告的认知情况等几个方面对我国护理不良事件上报现状进行分析,指出我国护理不良事件上报中存在总体报告率低、上报内容分类不明确、选择性上报情况明显、管理层对上报管理的忽视及上报认知存在普遍缺陷等多种问题。并从上报系统、组织管理系统及安全文化三个层面,归纳总结提高护理不良事件上报率的策略及效果,以期为后续更好开展护理不良事件上报的实践、管理及研究奠定基础。     

护理不良事件原因分析模型研究进展

综述护理不良事件原因分析模型,主要的模型有瑞士奶酪模型、Vincent患者安全因素模型、SHEL模型、HFACS模型等。建议从基于组件可靠性的原因分析方式转化为系统性思考模式,深入剖析不良事件发生的根本原因并制定科学的管理策略,减少护理不良事件的发生,保障患者安全,为规范护理临床不良事件管理系统、科学管理提供理论基础与研究借鉴。     

管道护理不良事件原因分析及管理对策

目的分析管道护理不良事件发生的原因,为患者安全和风险管理提供依据。方法对上报的12起管道护理不良事件资料进行分析。结果 12起管道护理不良事件中,自拔管道10起(83.3%),管道滑脱2起(16.7%)。无伤害护理不良事件2起(16.7%),轻度伤害10起(83.3%)。管道护理不良事件的发生与安全管理不到位、对患者评估不足、护患沟通不足、管道固定不牢或不妥当有关。结论为确保患者安全,应不断强化护理人员安全意识,完善护理安全相关的管理制度与工作流程,加强核心制度的落实,提高护理人员的专业素质。     

护理不良事件讨论会在患者安全管理的实践

目的探讨护理不良事件讨论会在患者安全管理实践中的应用效果。方法成立护理质量安全管理委员会,每月定期对上报的护理不良事件集中讨论,运用4M1E原因分类模式系统分析事件发生的根本原因,提出改进措施并实施。结果实施后护理不良事件发生率显著降低(P0.05,P0.01)。结论护理不良事件讨论会的实施可从系统角度完善护理安全管理,降低护理不良事件发生率,提高护理质量。     

基于目标管理理念的护理不良事件规范化管理

目的 引入目标管理理念对临床护理不良事件进行规范化管理,降低临床护理不良事件发生率。方法 成立目标管理项目 组,对近3年的不良事件进行回顾性分析,设定管理目标,建立护理风险评估预警平台并实施目标导向性监控,开展“护理安全月” 主题活动,实施分层系统培训,开展多元整合型督查等。结果 实施目标管理后(2018年)护理不良事件发生率为0.058‰,低于目 标管理前;护理质量敏感指标落实率显著提升(均P     

静脉输液不良事件原因分析及护理对策

目的分析静脉输液不良事件发生的相关因素,制定防范措施,提高输液安全。方法回顾53例次静脉输液不良事件的类别,分析原因,提出护理对策。结果 53例次静脉输液不良事件发生的原因依次为:护士责任心不强,查对制度落实不到位,护士业务素质差,多发生于新上岗护士、实习生。结论加强护士责任心教育,认真落实查对制度及患者身份识别制度,合理利用人力资源,科学排班,加强护士规范化培训,强化质量控制,可有效降低不良事件的发生。     

PDCA循环在护理不良事件管理中的应用

针对护理不良事件,采用PDCA循环法进行科学的管理,有效保障患者安全。PDCA循环是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系,是英文计划、实施、检查和处理的缩写。将PDCA循环运用到护理不良事件管理。通过运用PDCA循环法使护理不良事件管理更加科学、有效、规范。     

基层医院产房风险因素分析及对策

产房适用于除剖宫产外的全部待产和分娩过程,包括待产室、分娩室、新生儿处置室等.在产程观察过程中,对产程进展的判断和处理需由助产士来完成,这就存在很大的风险.风险因素是指增加风险事故发生的频率或严重程度的任何事件.构成风险因素的条件越多,发生损失的可能性就越大,损失就会越严重.     

精神科护理不良事件62例相关因素及防范对策分析

目的:调查分析精神科护理不良事件发生的相关因素,便于提出有效地防范对策。方法:选取某三甲精神病专科医院2008年1月～2009年12月发生的62例护理不良事件进行分析。结果:每年都有不同的护理不良事件发生,且下半年较上半年高,差异有显著性意义(P<0.05);因疾病所致护理不良事件(45例,占72.58%)较护理人员工作失误(17例,占27.42%)所致护理不良事件为高,差异也有显著性意义(P<0.05)。结论:精神科护理不良事件多因疾病所致,下半年发生率高,因此要改善人员配置进行弹性排班,同时也要提高护理人员的安全防范意识和责任意识。     

基层医院护理不良事件管理现状调查分析

目的 了解基层医院护理不良事件管理现状及护士对护理不良事件的认知,为基层医院护理不良事件的管理提供依据.方法 自行设计调查问卷,对某市10所一级医院的171名在职护士进行问卷调查.结果 89.47％的护士所在医院有不良事件的管理措施,分别有87.72％、91.81％、88.30％的护士所在医院对不良事件能提出有效预防措施、对不良事件能分析根本原因、发生不良事件会受处罚,74.85％护士会主动上报发生的不良事件.结论 基层医院护理不良事件处罚现象较普遍,不利于安全文化的形成;护理人员对安全隐患重视不足.应提倡无处罚的安全文化,正确进行不良事件的管理,重视对预警案例及护理不良事件的分析改进.     

护理不良事件主动报告制度在提高外科护理管理中的应用

目的及时发现和纠正外科护理工作中的缺陷。提高护理质量与安全以及病人对护理工作满意度。方法制定和实施护理不良事件主动报告制度,加强质量细节管理,统计实施前后的年度护理质量、病人满意度、护理缺陷、护理投诉,并采用问卷调查法,运用SPSS 13.0统计软件进行数据分析处理。结果护理缺陷、护理投诉明显下降,护理质量与病人满意度均有明显提高。结论主动报告护理不良事件,能改进外科护理质量管理,强化细节管理,能有效地提高护理服务质量和护理管理水平,防范与杜绝护理安全隐患。     

基于安全心理学的护理中断事件现状分析及启示

从安全心理学的角度分析护理中断事件的运行轨迹及管理现状,提出护理管理者应运用安全心理学理论,结合护理中断事件的行为心理学特点进行管理和干预,优化护理中断事件结局,保障临床护理安全。     

精神科155起护理不良事件分析及对策

目的:通过分析不良事件发生的原因,探讨如何避免护理不良事件的发生,为提高精神科护理安全质量奠定基础。方法:回顾某三级甲等精神病专科医院护理部2004～2009年强制上报的155起护理不良事件,对不良事件发生的频次与护士参加工作的年限,是否进行过精神科专门培训进行分析。结果:精神科护士及发生的护理不良事件的发生率具有统计学意义(P<0.01)。结论:对精神科不同职称的护士应分层培训和教育,同时对封闭管理的精神科病区凡涉及患者安全的工作,应制定操作性强的管理措施,以规范护士行为,减少护理不良事件的发生。     

触发工具用于护理不良事件监测的范围综述

目的 对触发工具在护理不良事件监测方面的应用现状和效果进行范围综述,为促进触发工具在国内的应用提供参考。方法 以乔安娜布里格斯研究所范围综述指南为方法学框架,系统检索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据、维普网及中国生物医学文献数据库中的相关文献,检索时限为建库至2024年5月。结果 共纳入21篇文献。主要结局指标为住院患者不良事件发生率、每1 000个住院日的不良事件发生率、每100例患者的不良事件发生率;研究对象主要包括一般住院患者、儿科患者、外科患者、急诊患者等;护理不良事件的主要类型有医疗保健相关感染、压力性损伤、跌倒、与输血或使用血液制品相关的不良事件等。结论 触发工具是监测护理不良事件的可行方法,但目前在国内的发展仍处于初级阶段,未来应不断扩大研究范围,开发更专业、更高效的触发工具。     

护理不良事件上报影响因素的调查分析

目的了解影响护士主动上报不良事件的因素,以协助管理者制订合理对策,提高护理质量,保证患者安全。方法采用护理不良事件上报影响因素量表,对某医院263名临床护士进行调查。结果护理不良事件上报影响因素评分为（2.99&#177;1.21）分,21个影响因素中排序前5位的为担心因个人造成的不良事件影响科室护理质量分值,害怕其他人受到影响,担心上报其他同事引起的不良事件影响彼此间关系,担心被患者或家属起诉及担心上报后会受处罚。结论相关因素对护理不良事件上报的影响呈中等水平,担心集体、他人及本人受到影响和导致医患纠纷是主要影响因素,应建立更完善的不良事件报告系统,创建安全的就医环境,确保患者就医安全。     

护理不良事件上报影响因素的调查分析

目的了解影响护士主动上报不良事件的因素,以协助管理者制订合理对策,提高护理质量,保证患者安全。方法采用护理不良事件上报影响因素量表,对某医院263名临床护士进行调查。结果护理不良事件上报影响因素评分为(2.99±1.21)分,21个影响因素中排序前5位的为担心因个人造成的不良事件影响科室护理质量分值,害怕其他人受到影响,担心上报其他同事引起的不良事件影响彼此间关系,担心被患者或家属起诉及担心上报后会受处罚。结论相关因素对护理不良事件上报的影响呈中等水平,担心集体、他人及本人受到影响和导致医患纠纷是主要影响因素,应建立更完善的不良事件报告系统,创建安全的就医环境,确保患者就医安全。     

儿科静脉输液不良事件原因分析及护理对策

目的分析小儿静脉输液不良事件发生的相关因素,制定防范措施,提高患儿输液安全。方法回顾我院儿科40例次静脉输液不良事件的类别、时间及护理人员情况,分析其发生原因,并提出护理对策。结果 40例次静脉输液不良事件发生原因依次为护理人员查对不严、责任心不强、业务素质差、环境嘈杂;发生时间主要为白天治疗比较集中时和中夜班时段;多发生于实习生、新入科护士及工作5年内人员中。结论严格执行查对和临床教学制度,对实习生、低年资护士进行个性化、规范化培训,是降低不良事件发生的根本措施;科室改革排班模式,按照患者需求进行弹性排班是降低不良事件发生的有效途径。     

护理不良事件案例反思学习管理的实践

目的探讨护理不良事件的管理方法,预防护理不良事件的发生。方法护理部对护理不良事件实施案例反思学习管理:汇总各病区上报的不良事件,选择严重及发生频率高的不良事件41个,编成案例,由护士自行思考撰写报告,最后组织讨论学习。结果实践护理不良事件案例反思学习管理后,护理不良事件发生率显著降低(均P0.05)。结论护理不良事件案例反思学习管理使护士从被动学习转变为主动学习,提高护士的分析能力及判断能力,为护士营造一个安全文化的氛围,增强护士的安全意识,有效减少不良事件发生。     

护理不良事件无惩罚原则管理效果探讨

目的提高护理不良事件报告率和护理的安全性。方法成立护理安全管理委员会,界定护理不良事件和无惩罚原则,实施呈报、处理、评价、反馈与总结管理流程,奖惩结合推进无惩罚原则的实施。1年后评价效果。结果护理不良事件主动呈报率显著升高,可避免率显著下降（P〈0．05,P〈0．01）,护理质量和患者满意度显著提高（均P〈0．01）。结论无惩罚原则的实施有利于护理不良事件的暴露和正确处理,提高患者的安全度。