狼疮性肾炎患儿他克莫司联合伏立康唑的个体化药学监护

目的:探讨CYP3A5基因型和伏立康唑对他克莫司用药剂量的影响。方法:临床药师通过对1例狼疮性肾炎患儿进行药学监护,根据CYP3A5基因型对他克莫司初始用药剂量进行估算,联用伏立康唑后,对他克莫司用药剂量进行调整。结果:临床药师通过药学监护,给予个体化的用药建议,提高了患儿用药的安全性和有效性。结论:临床药师在临床个体化给药方案的制定中发挥着积极的作用。     

1例危重烟曲霉菌感染患者基于治疗药物浓度监测抗真菌治疗的药学监护

目的:探究危重烟曲霉菌感染患者基于治疗药物浓度监测(TDM)抗真菌治疗的药学监护,为临床制定伏立康唑个体化给药方案和用药监护提供参考。方法:临床药师根据其血药浓度监测结果,参与1例肺部烟曲霉菌感染患者伏立康唑用药方案的优化与不良反应、药物相互作用的监护。结果:临床药师利用血药浓度监测技术对该危重症患者采用个体化用药及药学监护后,患者肺部真菌感染和不良反应得到控制,肺部炎症较前有显著好转,病情稳定。结论:在伏立康唑治疗危重症烟曲霉菌感染患者的过程中,临床药师基于TDM对患者实施药学监护,确保了患者用药的安全性和有效性。     

伏立康唑治疗新生儿侵袭性真菌感染的药学实践

目的：探讨临床药师对侵袭性真菌感染的新生儿实施药学服务的方法和意义。方法：临床药师参与2例侵袭性真菌感染新生儿的药物治疗,协助医师遴选适宜的抗真菌药物,确定给药剂量,监测伏立康唑血药浓度,关注药物相互作用和不良反应,为患儿提供全程药学服务。结果：医师采纳临床药师推荐方案进行治疗,患儿病情稳定好转,未出现明显药品不良反应,随访转归良好。结论:临床药师关注特定人群、特定病种的专科用药,选取恰当的药学服务切入点,可为患者提供个体化的药学服务,保障其用药安全有效。     

侵袭性肺曲霉菌病合并肺栓塞的药学监护

目的探讨临床药师参与侵袭性肺曲霉菌病(IPA)合并肺栓塞患者治疗的药学实践。方法临床药师通过文献学习和药学工具检索,综合患者的基础疾病、用药史和用药依从性、药物药动/药效学特性、循证药学证据等方法,从IPA感染的药物治疗方案选择、抗凝治疗初始方案的制订、药物相互作用的分析与处理等方面为患者提供了个体化药物治疗方案和全程药学监护。提示伏立康唑可能增加华法林的药物浓度和抗凝作用,相互作用风险分级为"C级,建议监控治疗",严重性为"中度(Moderate)",可靠性为"可(Fair)",建议在伏立康唑开始治疗、剂量增加或停止治疗、剂量减少时监测凝血功能指标、出血或血栓风险。在密切的凝血功能监测下,患者联合伏立康唑200 mg,bid,华法林初始剂量2.5 mg·d-1,维持剂量1.5 mg·d-1。结果国际标准化比值(INR)达到目标范围(2~3)。经过积极的治疗及合理的药学监护,该患者未出现用药不良反应,病情好转出院。结论临床药师参与IPA合并肺栓塞患者的治疗过程,实施全程药学监护,关注药物相互作用,协助临床医师制订个体化治疗方案,进行有效的干预和建议,保证了药物治疗效果,避免了药物不良反应的发生,有利于提高治疗的安全、有效、合理性。     

86例口服伏立康唑患者的不良反应观察与分析

目的:重点监测伏立康唑药品不良反应(ADR),进一步评价伏立康唑的安全性,为合理用药提供参考。方法:2012年1月—2013年12月,临床药师在呼吸科病房对86例应用伏立康唑的患者给予药学监护,重点监测ADR。对应用伏立康唑前后进行相关的实验室检查,参考我国药品ADR监测中心指定的药物ADR判断标准,对患者的用药情况,ADR发生时间、临床表现、处理方法及转归情况进行描述性分析。结果:86例患者中27例发生伏立康唑相关ADR,ADR发生率为31.40%,其中男性发生率高于女性;80岁以上老年患者伏立康唑ADR发生率最高;由于相互作用导致严重ADR 2例;ADR可发生在用药后的各个时间段,且累及多个系统-器官。结论:伏立康唑ADR较多,且易发生药物相互作用。通过重点监测,使医务人员对伏立康唑ADR的发生规律、临床特征及危险因素有了更加深入的认识,增加了伏立康唑ADR的暴露率,临床药师以此为切入点提供药学专业知识,促进临床合理用药。     

1例结核患者并发真菌感染的药学服务实践

摘要：临床药师参与1例结核患者并发真菌感染治疗的全过程,基于伏立康唑治疗药物监测手段,结合药品说明书、用药指南及文献,为临床医师提供药学服务。治疗过程中,临床药师提出伏立康唑剂量调整建议,与医师共同制定个体化治疗方案并随时调整,提高了治疗效果。结果表明,治疗药物监测是临床药师提供合理用药建议的有效技术手段,有利于提高临床药师干预的可靠性。临床药师通过有效的药学服务,为个体化治疗的逐步完善提供了一定的支持。     

肺奴卡菌感染性脓肿患儿1例临床治疗的药学监护

目的探讨临床药师参与肺奴卡菌感染性脓肿的抗感染治疗和药学监护方法。方法跟踪1例住院患儿药物治疗的全过程,运用药学专业知识针对奴卡菌感染的药物治疗方案提出合理性建议。结果患儿病情逐渐好转,治疗期间因联用利奈唑胺、伏立康唑和复方磺胺甲噁唑引起的全血细胞减少,经临床药师建议调整治疗方案后逐渐恢复。结论临床药师参与药物治疗方案的制定,有助于减少患儿用药风险,促进临床合理用药。     

1例侵袭性肺部真菌感染的药学监护

目的:探讨药剂师在侵袭性真菌感染治疗中的作用。方法:对1例诊断为侵袭性肺真菌感染的60岁女性患者进行药学监护,从包括药代动力学、药物不良反应、药物相互作用等方面提出了药学监护计划。结果:患者经过20 d的伏立康唑抗真菌治疗后病情好转,带药出院。结论:对于应用伏立康唑治疗侵袭性真菌感染的患者,药剂师应从药代动力学的角度出发,监护患者的用药剂量、药物相互作用、特殊人群用药及药物不良反应,从而保障患者合理用药。     

42例伏立康唑治疗肺真菌感染患者的不良反应

目的:评价伏立康唑治疗肺真菌感染的不良反应。方法:2012年3月至2012年12月,临床药师在呼吸科病房对应用伏立康唑的患者给予药学监护,重点监测不良反应。对应用伏立康唑前后进行相关的实验室检查,采用Naranjo法评定药物与不良反应因果关系。对患者的用药情况,不良反应发生时间、临床表现、持续时间、处理方法、临床转归等进行描述与评价。结果:42例患者中15例发生伏立康唑相关不良反应,不良反应发生率为35.7%。由于相互作用导致严重不良反应2例。结论:伏立康唑易发生药物相互作用,不良反应较多,应密切监测不良反应,谨慎合并用药。     

1例儿童肺栓塞的抗凝治疗分析和药学监护

目的:为临床药师参与儿童肺栓塞的抗凝治疗及药学监护提供参考。方法:临床药师参与1例肺栓塞患儿的抗凝治疗过程,提供个体化药学服务。结果:临床药师在抗凝药物选择、剂量调整、合并用药及饮食宣教方面提供了个体化建议和药学监护,保障了患儿抗凝治疗的安全、有效。结论:临床药师在儿科个体化抗凝治疗和安全用药中发挥了重要作用。     

肾移植高血压患者的药学监护

目的:为"以病人为中心"的临床药学实践提供一种药学监护模式,确保临床用药安全、有效和经济。方法:阐述肾移植高血压的概念、治疗目标及治疗方法,确定肾移植和高血压患者的药学监护点,拟定药学监护计划,评估治疗结果,教育患者,提高其依从性。结果与结论:为临床药师服务于患者、医师和护士提供一种有效的药学监护模式和方法,是切实可行的。     

临床药师参与1例肾移植术后并发肺部感染患者的药学监护

摘 要 目的： 为肾移植术后肺部感染患者实施药学监护提供思路。方法: 临床药师全程参与1例肾移植术后并发肺部感染患者的诊疗经过,通过查阅文献,结合患者病情,充分考虑患者病史、临床症状和实验室检查,对该患者药物治疗过程进行分析,并总结其治疗过程中的药学监护重点。结果: 对该例肾移植术后肺部感染患者监护重点包括发病早期和病情好转时免疫抑制药剂量调整;多种抗感染药物与免疫抑制药合用时的药物相互作用;根据患者肾功能对患者用药剂量进行调整;药物不良反应监测等方面,为患者制定个体化用药方案。结论:临床药师通过全面的药学监护,能协助医师及时、有效地制定用药方案,为患者提供专业、有效的药学服务。     

对一例肝移植术后初始肝功能恢复异常病人的药学服务

目的:介绍临床药师对1例肝移植术后肝功能恢复异常病人开展的药学服务。方法:病人肝移植术后,临床药师分别对病人的抗排异治疗方案、预防感染用药及其他用药提出建议,在病人肝功能恢复异常时协助临床医师分析并调整治疗方案,同时对用药依从性等提供药学服务。结果和结论:临床药师开展药学服务有助于提高药物治疗水平,促使病人恢复。     

伏立康唑精准化给药模式的建立及临床验证

目的 通过构建决策树形成伏立康唑的精准化给药模式,为临床决策伏立康唑用药方案提供精准的建议。方法 临床药师通过综合肝功能、合并用药、基因多态性等相关因素,获取患者相关资料并进行信息整合,构建伏立康唑精准化给药决策树模型,并依据决策树予以对应的初始治疗方案,再根据血药浓度监测进行后期调整。结果 根据决策树模型,对伏立康唑用药前后相关影响因素进行全面综合分析,为临床提供安全有效的用药建议,并进行优化调整。结论 应用伏立康唑精准化给药决策树模型为临床提供个体化用药方案,保障伏立康唑的疗效性及安全性,并体现临床药师的工作价值。     

药物性肝损伤药学实践探索

摘 要 目的：探索疾病治疗药学服务模式的新思路。方法: 临床药师积极参与1例混合型肝损伤患者的药学实践,在不良反应分析、病因机制探讨、治疗药物选择以及危险因素预防等方面提供临床药学服务。结果: 临床药师与医师紧密合作,及时发现问题并在药品的选择、剂量的确定、疗效的评估、指标的监测等方面进行用药分析,及时调整药物治疗方案。患者肝功能逐渐恢复,病情好转后出院。结论: 临床药师通过参与药学实践提供临床药学服务,有助于提高患者用药的安全性和有效性,同时也是加强药师自身学习、培养临床思维和实践能力的有效途径。     

1例老年急性脑梗死患者合并多种并发症的药学监护

摘 要 目的：为老年脑梗死合并多种并发症的治疗及药学监护提供参考。方法: 临床药师参与1例老年急性脑梗死合并消化道出血、肝功异常及肺部感染患者的治疗,为医师提供药物治疗信息、分析用药后的疗效及安全性,并根据药物的临床疗效及时调整用药方案。结果: 临床药师利用药学专业知识,对患者的治疗方案进行全程的药学监护,协同医生进行药物治疗方案的决策保障了患者药物治疗的有效性和安全性。结论:脑梗死的发病率及并发症在老年人中较高,由于老年人生理功能减退等原因导致其用药存在较大的安全隐患,临床药师利用专业的药物知识在治疗团队中实施全过程的药学监护可提高临床治疗水平,促进合理用药。     

多重用药的肾移植受者用药现状与药学服务需求调查

目的: 调查多重用药的肾移植受者用药情况和药学服务需求,为对其开展药学服务提供参考。方法: 采用自行设计的问卷对在广州医科大学附属第二医院移植科门诊就诊或住院出院的成年肾移植受者进行调查,内容包括一般临床资料、用药情况、对肾移植术后药物治疗的认知、依从性和药学服务需求等。结果: 共收集155份质量合格的问卷,其中男96例(61.93%)、女59例(38.06%),年龄(43.60±11.26)岁,初中及以下文化程度占57.42%,平均肾移植术后时间为(5.90±2.52)月;除肾脏疾病外,平均合并患有2.05种慢性病;72.90%(113例)的被调查者使用10种及以上的药物,平均用药(11.06±2.32)种;被调查者对药物治疗的认知和依从性一般,普遍缺乏对免疫抑制药物和其他常用药物的认识及合理使用知识;25.16%(39例)和39.35%(61例)的被调查者依从性被评为差和一般,服药数量在10种以上和受教育程度在初中及以下是肾移植受者依从性差的高危因素;被调查者在用药指导和健康教育方面普遍需要药学服务;在开展药学服务的形式方面,被调查者更倾向于直接交流的方式。结论: 多重用药的肾移植受者对药物治疗的认知和依从性有待提高,普遍需要药学服务。为促进合理用药,临床药师极有必要参与这一特殊群体的药物治疗管理。     

临床药师协助治疗难治性感染的实践与效果

目的:评价临床药师进行药学监护协助治疗难治性感染的效果。方法:对我院临床药师协助治疗难治性感染,行药学监护的病例进行回顾性总结。结果:我院临床药师进行药学监护协助治疗难治性感染380例,治愈率98%,取得明显疗效。结论:临床药师可协助临床医生合理选择药物,根据药动学和药效学特点制订给药方案,及时发挥药物的最大疗效,避免其不良反应的发生。