大连市职工医疗保险实行总额预算和按项目结算的实践

职工医疗保险的根本目的，是为城市全体劳动者提供最基本的医疗保障，而保证职工医疗保险能够正常运行最基本的条件，是要达到基金的收支平衡。为此，我们从为保证职工的基本医疗，促进卫生事业发展和社会稳定，达到保险基金的收支平衡的目的出发，积极探索符合客观规律，...     

浅谈医疗保险基金总额预算管理

为了使有限的医疗保险基金切实用于保障职工的基本医疗，控制医疗费用的过快增长，除了需严格界定基本医疗保险的给付范围、确定统筹基金的起付标准和最高支付限额外，更重要的是采取行之有效的医疗费偿付办法──总额预算管理，主动控制医疗费在可能的医疗保险支付能力范围之内，实现基本医疗保险前题条件下的医疗保险基金“以收定支、收支平衡。”总额预算管理是社保机构通过预测来年医疗保险基金对医疗费的支付能力，经与约定医疗单位协商，将当年医疗费投入总额分解为约定医疗单位年度住院、门诊（卫生所）平均费用标准和工作量，实施总…     

德国G-DRG支付制度下医疗新技术的应用及启示

通过分析我国目前DRG付费模式下新技术新项目额外补偿现状和存在问题,介绍德国在实施G-DRG的情况下对医院应用医疗新技术进行费用补偿的做法,为我国CHS-DRG付费改革提供借鉴。我国在全面实施CHS-DRG付费制度时应该建立并完善医疗卫生技术评估体系,增强对医疗卫生技术评估结果的兼容,多方位及时补偿,并建立医院医保的协商谈判机制,达到在保障医疗保险基金安全的前提下不断增加人民福祉的目的。     

DRG支付方式下医院全面预算绩效管理路径重塑研究*

基于DRG精细化医保支付方式的内涵及要求，剖析DRG医保付费对医院全面预算绩效管理的影响，通过构建以 DRG应用为核心的全面预算绩效管理顶层设计，形成“1+2+3”预算绩效管理支撑框架；细化预算编制颗粒度，确立“项目+ 病组”双轨预算通道；建立事前定标、过程控制、事后分析的闭环管理路径，确定预算横到边、纵到底的合理管控方案；重构“核算+考核”双轮绩效体系，实现质量和效益的双向提升。     

上海市医疗保险总额预算管理的主要成效与问题

2002年以来,上海市医疗保险总额预算管理经历了探索期、发展期和成熟期三个阶段,主要做法包括总额预算、按月预付、分类缓付、按季结算,按季通报、半年考评,年终清算、考核和超支分担,推行“四项公开”和“三轮协商”办法等。经过改革,医疗费用增速得到有效控制,医院自我管理的积极性得到提高,进一步强化监管机制,从而为医院改革营造了良好环境,但目前的改革也面临一些问题：医疗机构内部管理不够规范,费用控制与参保人医疗需求之间矛盾突出;并且缺乏一系列有效的措施。建议从优化预算指标、强化监管、开展支付方式改革等方面进一步完善医疗保险总额预算管理。     

基于理论分析与地区经验的住院总额预算与按病种付费协同衔接研究

国家要求将医保总额预算与按病种付费相结合,因此,如何有效衔接两者成为推行支付改革的重点与难点。研究在理论分析基础上,分别选取实行区域总额下按病种付费和实行机构总额下按病种付费的地区,分析总额预算与按病种付费的协同衔接机制,包括区域层面总额预算的严格总控、机构层面预算或预期服务量标准的合理设定、超量服务结算的费率浮动与打折机制;进一步梳理各地区在总额预算与按病种付费背景下对于支持创新和提升质量方面的额外激励机制。医保改革可借鉴典型地区经验,加强区域预算、机构预算与按病种付费之间的协同衔接,谨慎应对区域点数法可能产生的过度竞争与“冲点”风险。     

德国G-DRG医院偿付系统实施回顾与借鉴

通过回顾德国G-DRG医院偿付系统实施16年,总结G-DRG医院偿付系统的顶层设计与特点、实施效果与问题,为我国DRG试点付费提供借鉴。德国G-DRG系统的顶层设计由联邦政府立法主导、医疗医保谈判协商、自我管理组织指导,病种支付体系具有科学严谨、管理精细的特点,实现了医疗服务透明化、医疗费用合理增长的目标。我国在实施DRG过程中同样需要多部门协同实现顶层设计,完善配套的医疗质量保障体系,构建规范、准确的编码和数据支持体系。     

德国社会医疗保险筹资、支付机制及其启示

德国强制性的社会医疗保险筹资机制拥有专业化的保险基金会,筹资水平高、社会共济功能强,政府对医保基金的管理有力、有效。德国社会医疗保险支付方式和支付水平,有力地规范了供需双方行为。德国的经验对推进我国医改进程、争取全民医保的早日实现有启示意义：调整政府职能,扩大医疗保险覆盖面,提高筹资水平,实现社会共济;支付机制要规范供需双方行为,有效控制卫生费用是我国医改长期努力的方向。     

德国社会医疗保险筹资、偿付机制及其启示

德国强制性的社会医疗保险筹资机制拥有专业化的保险基金会;筹资水平高、社会共济功能强;政府对医保基金的管理有力、有效。需方和保险基金会偿付机制有力地规范了供需方行为。德国的经验对推进我国新医改进程,争取全民医保的早日实现有启示作用：调整政府职能,扩大保险覆盖面,提高筹资水平,实现社会共济;偿付机制要规范供需方行为,有效控制卫生费用。     

关于我国医疗保险总额预付制改革的冷思考

依据信息经济学和制度经济学的相关理论对医疗保险总额预付制的试点改革进行了分析,认为棘轮效应的存在弱化了激励机制,引发了逆向选择和道德风险.需要进行配套措施和制度环境的改革以增强医疗保险总额预付制的制度嵌入性.     

医保总额预算制对医院的影响及应对策略分析

目的评估医保总额预算制的实施对医保支出及医疗行为的影响。方法收集我院2009—2015年的医保相关数据,并从全院和科室两个维度分别分析,为医院及各科室提供参考;通过医患问卷调查及关键知情人访谈,了解改革对医疗行为和管理产生的影响。结果门诊患者人次人头比有上升倾向,住院患者改变不明显,而次均费用自总额预算制实施后呈缓慢递减趋势;大部分医患对改革持满意态度,但对配药限制政策存在不满,同时该制度实施过程中在指标科学性、信息透明度等方面存在不足。结论医保总额预算制会影响医院管理行为,是控制医疗费用的有效办法,但在配药限制政策、医保指标科学性、信息透明度等方面仍需进一步改进。     

医疗保险患者住院医疗费用影响因素分析

目的分析影响医疗保险（简称＂医保＂）住院患者医疗费用的因素,为建立合理的费用控制机制提供参考。方法对某三级甲等综合医院2003—2006年构成前10位的系统疾病10 900例医保患者住院费用进行统计,对可能影响住院费用的因素进行多元逐步回归分析。结果医保患者住院医疗费用,受住院日、手术、合并症与并发症、年龄、性别等多种因素影响。结论通过对可控因素的合理控制,建立以社区为平台的后续卫生服务模式,解决老年患者、慢性病患者、晚期肿瘤患者的就医问题,可望达到缩短住院天数,有效利用卫生资源,控制医疗费用,减轻患者经济负担的目的 。     

总额预付制下公立医院医保费用控制策略

总额预付制的实施,使公立医院面临着医疗保险费用指标的压力,在政策导向下,医院必须在总额预算内精打细算。本文从医院角度出发,总结一系列医保费用控制策略,分析各方法的利弊,进而提出医保预付体制下医院应坚持以公益性质为核心、转变医院管理模式,依托信息化手段、实现过程控制,推进临床路径管理、实现单病种费用控制,从而形成医保费用控制常态长效机制。     

医院信息系统与社会医疗保险接口的实现

我院在社保中心提供动态链接库(DLL)的前提下,对HIS中现有相关系统进行改造,实现了HIS系统与社保中心信息系统的无缝联接,优化了医保病人就诊流程,增强了患者对医院的服务满意度,取得了良好的社会效益和经济效益。     

医院与社区联网医保系统的对接

随着社区医保系统的应用越来越普遍,医院与社区联网医保系统进行共享已成为医保发展的一个重要方向.在这过程中医院与社区医保系统之间的网络对接是急需解决的问题.通过对已经完成的社区医保系统与医院之间的系统建设分析,并结合共享系统的建设发展现状,对完善医院与社区联网之间的共享系统建设,包括技术环节、整体网络系统机构,以及部署等进行综合分析,供系统建设参考.     

DRG付费模式下医保基金监管指标阈值设计

目的:通过科学设计DRG付费模式下医保基金监管指标阈值边界及其测量策略,对医疗机构和医保运行可能存在的问题进行识别,有助于实现全流程、全周期的医保基金智能监测,提升医保基金使用效能。方法:根据科学设定、精准识别、分类分层的设计理念,基于全国部分DRG试点城市运行数据模拟结果,确定指标阈值边界类型和测算方法。结果:根据内涵及导向将监管指标阈值边界划分为上界、下界、上下界,并基于政策需求、专家判断和统计原理构建DRG付费模式下医保基金监管指标阈值设计思路。结论:政策阈值应与改革目标同步并动态调整,不断完善统计阈值测算方法,提升识别精度和效率,阈值风险识别技术置入智能监管平台,强化人工审核。     

中外医疗保险制度比较及启示

本文通过分析部分国家的医疗保险制度及其特点,并与我国现行医疗保险制度的特点进行对比,从而得出我国医疗保险制度改革的方向.     

试论社会医疗保险的基本原则

论述了社会医疗保险十个基本原则的基本内涵及实施中的具体问题。