运行病历实时监控质量分析与对策

目的了解我院运行病历书写质量的现状,分析存在的缺陷和产生的原因,探讨其质量管理和对策.方法我院质控科2011年对全院的运行病历进行实时监控,共抽查3744份病历进行缺陷分析,同期随机抽查归档病历1440份进行对比.结果在3744份运行病历(甲组)中,缺陷项目发生率前三位的依次是病程记录占37.1%,入院记录占32.6%和治疗医嘱达占30.5%;甲级病历2306份(61.6%),乙级病历占1136份(30.3%),丙级病历占302份(8.1%).在归档病历(乙组)中,甲级病历1210份(97%),乙级病历38份(3%),无丙级病历,两组的甲级率、乙级率和丙级率对比,差异显著(P<0.01).结论实时监控能及时发现病历缺陷,能将缺陷立即反馈给临床医师,能追踪整改,能有效的提高归档病历质量,提高甲级率,减少乙级病历,消灭丙级病历.     

归档病案质量缺陷分析和对策

目的：通过归档病案质量缺陷分析,了解病案书写质量存在的问题,探讨各级医师强化病案质量意识,提高归档病案质量的有效措施;方法：随机抽查我院临床各医疗组出院患者的1268份病案,进行归类、缺陷统计、分析;结果：归档病案总计1268份,其中,101份为乙级病案,1167份为甲级病案;乙级病案率为7.96%。甲级病案率为92.04%;结论：规范医疗文书书写,提高书写质量,对归档病案加强质量监控,医疗病案管理规范化,是减少医疗纠纷,保护医患双方合法权益的首要前提。     

老年医院住院病案质量评审调查统计分析

目的:为了解老年医院病案撰写的质量和存在缺陷因素及提高病案质量能针对性干预.方法:随机抽取我院近两年已入档的住院病案进行回顾性调查,对其评分项目、内容对照病案评分标准逐项进行核实,并统计分析.结果:抽查的95份病案,平均得分(95.07±2.49)分;甲级98.88%,乙级1.05%.其中2010年50份病案平均得分(95.64±2.20)分,甲级100%;2011年病案45份,平均得分94.50分,甲级97.78%,两年的病案统计差异无显著性.结论:医院手写病案评审甲级率较高,与实际不符,存在评审不够细致严格,其结果难以体现病案的真实质量,需对病案撰写和评审者进行规范培训,提高撰写水平,增强法律意识和责任感,预防因病案缺陷而导致医疗纠纷发生.     

住院归档病案质量监控的效果分析

目的通过抽查2003年我院归档病案,对照有关标准分析书写质量,了解住院归档病历书写情况,有效提高医疗、护理质量.结果1326份归档病案中1293份为甲级病历,甲级率97.51%.结论住院归档病历书写质量达到三级甲等医院住院归档病案甲级率≥90.0%的要求.     

病历书写缺陷分析及对策

目的分析病历书写缺陷,找出对策,从而提高病历书写质量。方法依据《广东省病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取运行和归档病案进行评分评级和缺陷检查,并对缺陷进行统计。结果 734份抽查病历的甲级病历率97.55%,达到要求,外科、运行病历的质量需提高。书写缺陷主要分布在病程记录（33.44%）,缺陷项目主要为缺签名（22.86%）。结论不断完善病历质量控制,提高病历书写水平,促进病历质量持续改进。     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

1728份手术科室病案的缺陷分析与对策

目的探讨手术科室缺陷病案的原因,提出整改措施。方法以病历书写规范为标准,对随机抽查的1728份病案的缺陷进行统计分析。结果在1728份病案中,甲级病案率为97%,乙级病案率为3%;缺陷病案1312份,占75.9%;缺陷项目共1522项。结论加强各级医生对病案书写的责任感和质量意识,强化病案的实时监控与考核,严格病案质量三级把关（出科关、入库关、实时监控关）,确保病案质量持续性改进,减少医疗纠纷和事故。     

1415份病案质量检查分析

目的提高病案管理质量,提高病历书写质量。方法随机抽查2004年我院各临床科室出院病人的1415份病案进行统计。结果1415份病案中甲级病案1394份,乙级21份,甲级病案率98.5%,乙级病案率1.48%。结论分析病案缺陷的主要问题,提出对策以利于病案书写质量的提高。     

5230份归档病案表格式电子护理记录缺陷的临床分析

目的:对归档病案表格式电子护理记录缺陷进行探讨,以完善医院归档病案表格式的电子护理记录。方法:随机抽取在我院治疗过的5230份归档病案表格式电子护理记录,其中包括2615份护理记录模块组和2615份表格式电子指引组,对归档病案表格式电子护理记录的检查结果进行对照和分析。结果:在所抽取的我院5230份归档病案表格式电子护理记录中有301份存在着缺陷,所占比例为5.8%,301份护理记录缺陷中包括200份护理记录模块组缺陷,占66.45%,101份表格式电子指引组缺陷,占33.55%,两组在护理记录缺陷上存在较为明显的差异,具备统计学意义(P0.05)。结论:在医院记录的护理文件中出现缺陷是不能避免的,但是可以通过建立护理记录表格式电子指引,保证电子病历填写的规范化,从而促使电子病历的规范化发展,不仅能够有效避免不必要的医疗纠纷,而且还有效降低了医院医疗事故的发生率。     

病历质量控制体系运行情况分析

目的 分析病历质量控制体系运行情况,持续加强病历质量管理。方法 回顾性分析2013 年各项病历质量检查记录,分析病历质量控制体系运行存在的问题。结果 病历质量控制体系运行情况良好,其中,1100 份运行病历存在缺陷;检查并跟踪危重患者病案632 份;检查死亡病历1406 份,平均分85.64 分;甲级病案抽查507 份,甲级率89.74%;不合格输血病案89 份,不合格率33.7%;恶性肿瘤化疗病案抽查134 份,平均分89.7 分,缺陷率72.4%;医保大额病案检查120 份,不合格率67.2%。结论 不断完善病案质量控制体系运行机制,运用信息化管理手段,提高病历质量控制能力和水平。     

纠纷病案封存方式及流程的分析

目的探讨封存病案的方式及流程,以达到依法、按流程封存病案的目的。方法对我院发生的关于医疗纠纷所封存的病案进行资料采集,讨论我院封存病案的方案是否合理。在查阅相关法律、法规,文献资料,结合实际工作中对病案封存的认识,讨论封存病案的最佳方式及流程。结果医疗纠纷率随着时间的推移呈逐年增长趋势,而其造成的封存病案数量也随之增加。对纠纷病案封存要高度重视,改进方式优化流程,从而更好地为患者服务并保护医疗主体。结论《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》没有对封存病案有一个明确的规定,所以病案封存工作中依然存在许多问题,需要医疗机构加强封存病案管理的规范化、合理化、合法化。     

聘用医师书写的病历缺陷分析与对策

目的 分析聘用医师病历书写质量现状,探讨管理对策,规避医疗纠纷的发生。方法 回顾对聘用医师2013 年10月至2014 年3 月独立完成的1799 份终末归档病案质依据《病历书写基本规范》及总部病历评分标准进行质控统计、分析存在的缺陷问题。结果 甲级病案1656 份,占92.05%;乙级病案143 份,占7.94%;无丙级病案出现。存在缺陷病案369 份,缺陷项达35 项,外科系统明显高于内科系统。结论 加强病历书写规范与法律知识的学习,提高聘用医师准入门槛,实行岗前培训与末位淘汰制,用奖惩机制激活聘用医师的内在动力,提高病历书写质量。     

病案缺陷对医疗纠纷的影响

目的提高病案质量,防范医疗纠纷。方法从病案缺陷对医疗纠纷的影响、病案在处理医疗纠纷中的重要作用、如何提高病案质量等几方面进行分析。结果病案缺陷可能使病人对诊疗护理的结果产生疑虑而引发纠纷,或使医院在处理医疗纠纷中面临尴尬,甚至无过失的医疗行为可因病案缺陷将承担举证不能的法律责任导致医院的败诉。结论病案质量问题在医院管理方面是一个非常重要的问题,应该引起医院管理者、病案管理人员、医护人员的重视。     

病案缺陷导致医疗纠纷赔付案例分析

病案资料的及时性、完整性归档是病案管理的重点和难点.病案资料的不完整,给医院及病案管理人员的工作带来不必要的麻烦,以致影响患者的后续诊治、费用报销、保险理赔等,引起医患纠纷,甚至诉诸法律的事件时有发生.本文通过与病案资料相关的3个案例分析,查找对策,旨在提高医务人员对病案资料完整性的重视,保障患者的权利,避免医患纠纷的发生.     

病历归档及时性管理心得体会

目的 探讨出院病历及时归档的管理方法.方法 通过对病案及时归档重要性的分析,发现病历迟归的原因.在实际工作中,建章立制,设计一套科学的病历归档管理软件,公平、透明的产出＂病历归档及时率月报表＂对临床科室进行公平的归档质量评价,将＂病历七日归档率＂指标纳入医院＂医疗质量与安全考核指标＂系统中进行常态化监督管理.结果 通过两年的实践管理和不断改进,出院病历的归档及时率大大提高,并能最终保持在目标范围内.结论 病案管理人员要加强认识,勇于担当,要有管理意识.病历归档及时性管理要有完整的、可实际操作执行的制度、措施和评价分析系统.在工作中要注重和临床医师及相关部门的沟通,做到公正公平,持续改进,在保证病历质量的前提下,努力提高病案归档及时率.     

医患沟通记录常见问题及对策

目的规范医患沟通记录,减少医患沟通缺陷及差错的发生,减少医疗纠纷,确保医疗质量。方法随机抽取我院2013年1月585份终末病案,对病案中医患沟通记录进行质控,将质控结果录入Excel表中进行统计分析。结果585份病案中180份病案存在医患沟通记录缺陷,缺陷率30．77％,缺陷共199项次,较常见缺陷依次为：患者一般信息填写不全占10．94％;沟通内容不全或简单占6．15％;缺少相应的医患沟通记录,如无自动出院谈话记录,无输血及血制品知情同意书等占5．98％;非授权人签署沟通记录占3．07％。结论增强医师责任心,加强医患有效沟通,规范医患沟通记录,可以有效防止医疗纠纷的发生。     

716份输血病案质量缺陷与对策

目的了解输血病案存在的质量缺陷,探讨提高病历质量的办法。方法随机抽取某院2012年出院病人的中2468份输血病案,并对716份存在缺陷的病历进行回顾性分析。结果在2468份输血病案中,输血病案总合格率71%。被抽查的缺陷病案中,病案首页、病程记录、手术记录单、麻醉记录单、输血同意书、输血记录单、输血不良反应回报单缺陷率分别为10.89%、3.35%、2.51%、3.63%、59.78%、45.39%、11.45%。结论从领导重视、强化医务人员的法律意识、加大对年轻医师的培训和考核力度、创建信息化质控管理平台等方面入手,促进病历质量持续改进,提高医院质量管理水平。