The anatomy of the dysplastic hip in cerebral palsy related to prognosis and treatment

Summary The development of dysplasia of the hip in cerebral palsy has been studied in 292 hips in children. The rate of migration of the hip has been defined, and gave a very early indication of the prognosis for the dysplasia. A close relationship was also found between the early radiographic changes and the functional locomotor anatomy. By reviewing the initial radiographs the need for early treatment and its adaptation to the future locomotor potential of the child can be assessed. Treatment is usually by musculotendinous releases and is especially effective in early recentring of the femoral head, but this method is ineffective in correcting bone dysplasia, particularly acetabular obliquity, which starts at around the age of 30 months. It is preferable to anticipate its development by early tenotomies which are much better tolerated than pelvic osteotomy in spastic children.

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Résumé L'évolution de la dysplasie de hanche chez l'infirme moteur cérébral est étudiée à partir de 292 cas.Cette étude permet de préciser la vitesse de migration de la hanche, ce qui autorise à formuler très tôt dans l'évolution dysplasique un pronostic anatomique. L'analyse des signes radiologiques précoces de la dysplasie en fonction de l'autonomie locomotrice de l'enfant dégage un remarquable parallélisme anatomofonctionnel.Ainsi, l'analyse des premières images radiographiques permet tout à la fois une prévision anatomique et une prévision fonctionnelle, autorisant un traitement précoce et adapté aux futures conditions de vie de l'enfant.Ce traitement doit être étiologique, basé sur les libérations musculo-tendineuses. Il est surtout efficace sur le recentrage coxofémoral et cela d'autant plus qu'il est réalisé plus précocément. Ces ténotomies sont au contraire peu efficaces sur la dysplasie osseuse, notamment sur l'obliquité cotyloödienne. Or, celle-ci débute vers 30 mois. Mieux vaut donc prévenir sa survenue par des ténotomies précoces et toujours bien tolérées plutôt que de la corriger par ostéotomie pelvienne, moins bien supportée par ces enfants fragiles.

     

Dysplasie de hanche : Histoire naturelle

Résumé La luxation congénitale de la hanche survient comme étape ultime d'un processus de dystrophie sur une hanche prédisposée. Cette prédisposition est soit constitutionnelle par ligament rond trop volumineux, hyperlaxité capsulaire, cotyle insuffisament profond ou toit cotyloïdien émoussé, soit acquise par malposition foetale in utero. A partir de cette anomalie minime et transitoire, se déclenchent tous les éléments qui perturbent le processus normalement favorable qui conduit à la stabilisation définitive de la tête fémorale. Ces éléments touchent à la fois les constituants osseux et les parties molles de l'articulation. Il en résulte un véritable cercle vicieux dans lequel la dysplasie s'auto-aggrave jusqu'à la luxation définitive et irréductible. La période de vulnérabilité maxima de la hanche se situant alentour de la naissance, on comprend l'intérêt du dépistage et du traitement précoce de la dysplasie luxante qui peut interrompre le cercle vicieux en cours er ramener l'articulation à une croissance définitivement normale.     

Congenital hip dislocation and dysplasia in southern Chinese

Summary In 19 75 we carried out a survey in Hong Kong to locate Chinese children with congenital dislocation of the hip. Analysis of the available records between 1960 and 1975 gave an observed incidence which was at least 10 times less than found in Caucasians. The age and sex distribution, radiographic findings and the left-sided predominence were similar to Caucasians with congenital dislocation of the hip. However, unlike Caucasian children, the Chinese presented with dislocation and not dysplasia.The mothers of children with congenital dislocation of the hip were compared with a control group with normal children to assess their use of the Hong Kong position, in which the children are carried on the back of their mother with their hips in a position of wide abduction. Since only half of the children in either group were carried in this manner, other factors must be responsible for the low incidence of congenital dislocation of the hip in southern Chinese.

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Résumé Une enquête a été réalisée à Hong-Kong en 1975 afin de dépister les enfants, d'origine chinoise, porteurs d'une luxation congénitale de la hanche. L'analyse des statistiques précédentes, de 1960 à 1975, montrait que la fréquence de cette malformation était de dix fois inférieure au moins à celle observée chez les Caucasiens. La distribution selon le sexe et l'âge, les constations radiologiques et la prédominance du côté gauche étaient identiques à ce que l'on observe chez les Caucasiens porteurs d'une luxation congénitale de la hanche. Cependant, à l'inverse des enfants caucasiens, les chinois présentaient une luxation et non une dysplasie.Les mères des enfants atteints de luxation congénitale ont été comparées à un groupe témoin, ayant des enfants normaux, pour évaluer l'utilisation de la «position de Hong-Kong, dans laquelle les enfants sont portés sur le dos de leurs mères, les hanches en abduction forcée. Comme la moitié seulement des enfants de chaque groupe étaient portés de cette façon, d'autres facteurs doivent être responsables de la faible fréquence de la luxation congénitale de la hanche chez les Chinois du Sud.

     

Etude des résultats

Résumé La critique principale de ce travail tient au fait que certaines séries ont été revues avec des critères très précis et que d'autres ont été évaluées de façon plus superficielle. Il convient de s'interroger sur ce point pour les études futures. Malgré cela, toutes les séries ont été utilement exploitées. De grandes tendances semblent pouvoir être dégagées. Les avantages et les inconvénients de chacune des PTG sont apparus clairement. L'étude des taux de complications a mis en évidence une certaine concordance entre la nature des complications observées et la conception biomécanique de la prothèse. Les prothèses à charnière, surtout lorsqu'elles laissent persister une certaine liberté en rotation, procurent de bons résultats, vite acquis et durables, mais comportent un taux de descellement élevé qui n'est pas retrouvé dans les autres séries. La prothèse postérostabilisée qui figure dans cette étude a été associée à un nombre rédhibitoire de complications rotuliennes, ce qui incite à la plus grande prudence, et au moins à des études complémentaires, en ce qui concerne ce mode de stabilisation mécanique. Les prothèses semicontraintes, posées en sectionnant les ligaments croisés, deviennent instables tardivement dans un petit nombre de cas. Ces complications ne sont plus retrouvées si le LCP est conservé. Les prothèses anatomiques conservant les deux ligaments croisés sont manifestement difficiles à poser et les mauvais résultats sont nombreux. La prothèse anatomique sans conservation du LCA et la prothèse à plateaux mobiles se partagent les meilleurs résultats qui doivent être mis à l'épreuve du temps.     

The use of high-resolution ultrasound to locate parathyroid tumors during reoperations for primary hyperparathyroidism

In a previous report we compared intraoperative ultrasound (IOUS) to preoperative ultrasound (US) in 25 consecutive patients undergoing reoperations for primary hyperparathyroidism. We demonstrated the superior effectiveness of IOUS to image abnormal parathyroid glands compared to US, and a 50% reduction in operative time resulting from this superior imaging capability. The present study extends these comparisons of preoperative imaging techniques to include computed tomography (CT) and technetium/thallium scintigraphy (Tc/Tl) in an updated series of 39 patients undergoing reoperative parathyroid surgery. All 39 patients underwent successful reoperations for either parathyroid adenoma (34 patients), parathyroid hyperplasia (4 patients), or parathyroid carcinoma (1 patient). IOUS was more effective than preoperative US, CT scan, or Tc/Tl scintigraphy in imaging 41 abnormal glands in these 39 patients. IOUS was not dependent on size or anatomic location of an abnormal gland for successful imaging. Abnormal glands in unusual locations, such as intrathyroidal adenomas or undescended adenomas, were imaged accurately with IOUS. Multiglandular disease was detected by IOUS, with correct imaging of 3 hyperplastic glands in a single patient; no other imaging technique was able to identify more than 1 abnormal gland in any patient. No imaging study (including IOUS restricted to the neck alone) was able to identify accurately a mediastinal parathyroid adenoma (1 patient). A clinical decision analysis revealed that IOUS had the highest sensitivity and positive predictive value of any imaging study. IOUS is thus a tool to be used by the surgeon in reoperations for parathyroid disease to facilitate dissection and identification of abnormal glands. When positive, IOUS can help the surgeon proceed quickly and easily to the location of abnormal tissue.

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Resumen En un informe previo presentamos la comparación entre la ultrasonografía intraoperatoria (USIO) y la ultrasonografía preoperatoria (US) en 25 pacientes consecutivos sometidos a reoperaciones por hiperparatiroidismo primario. Demostramos la superioridad de la USIO en cuanto a delinear glándulas paratiroides anormales en comparación con la US y la reducción de 50% en el tiempo operatorio que se obtiene gracias a esta superior capacidad de imagenología. El presente estudio amplía estas comparaciones con las técnicas de imagenología preoperatoria, incluyendo tomografía computadorizada (TC) y centelleografía con tecnecio/talio (Tc/Tl) en una serie actualizada de 39 pacientes sometidos a reoperaciones paratiroideas.Todos los 39 pacientes tuvieron operaciones exitosas para adenoma paratiroideo (34 pacientes), hiperplasia paratiroidea (4 pacientes), o carcinoma paratiroideo (1 paciente). La USIO demostró ser más efectiva que la US, TC, o Tc/Tl preoperatorias en la delineación de 41 glándulas anormales en estos 39 pacientes. La USIO no demostró depender del tamaño o ubicación anatómica de la glándula anormal para su delineación. Glándulas anormales ubicadas en lugares poco usuales, tales como adenomas intratiroideos o adenomas no descendidos, fueron adecuadamente delineados por la USIO. La enfermedad multiglandular fue detectada por la USIO, con correcta delineación de 3 glándulas hiperplásicas en un paciente; ninguna otra técnica de imagenología fue capaz de detectar más de una glándula anormal en cualquier paciente. Ningún estudio de imagenología (incluyendo la USIO limitada al cuello solamente) fue capaz de identificar con certeza un adenoma paratiroideo mediastinal (1 paciente).Un análisis de decisión clínica reveló que la USIO posee la más alta sensibilidad y el mayor valor de predicción entre los métodos de imagenología de la actualidad. Por consiguiente, la USIO es un instrumente para ser utilizado por el cirujano en las reoperaciones para enfermedad paratiroidea con el fin de facilitar la disección e identificación de glándulas anormales. Cuando es positiva, la USIO puede ayudar al cirujano para proceder con rapidez y facilita la localizatión de tejidos anormales.

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Résumé Dans un article précédent les auteurs ont comparé l'échographie per-opératoire à l'échographie pré-opératoire concernant une série de 25 malades qui ont subi une réintervention pour hyperparathyroidisme primaire. Ils ont démontré la supériorité de l'échographie per-opératoire pour mettre en évidence les glandes parathyroides anormales par rapport à l'échographie pré-opératoire et pour réduire de 50% le temps de l'intervention grâce à leur découverte. Cet article se propose d'étendre la comparaison à la tomodensitométrie et à la scintigraphie au technetium/thalium (Tc/Tl) pratiquées dans une série mise à jour de 39 malades qui ont subi une réintervention.Ces 39 malades furent réopérés avec succès soit pour adénome (34 cas), hyperplasie parathyroidienne (4 cas), ou cancer para-thyroidien (1 cas). L'échographie per-opératoire fut plus efficace que l'échographie pré-opératoire, la tomodensitométrie, la scintigraphie en mettant en évidence 41 glandes anormales chez les 39 sujets. Le succès obtenu fut indépendant du siège ou de la taille des glandes. Les glandes ectopiques, répondant à des adénomes intra-thyroidiens ou à des adénomes haut situés, furent localisées avec précision par l'échographie per-opératoire. La maladie multiglandulaire fut découverte grâce seulement à l'échographie per-opératoire qui décela 3 glandes hyperplasiques chez le même malade; les autres procédés étant incapables de détecter plus d'une lésion chez tous les malades. En revanche aucune technique d'exploration, l'échographie per-opératoire incluse, ne fut capable de localiser avec succès un adénome parathyroidien médiastinal chez un malade.L'analyse de ces faits démontre que l'échographie per-opératoire possède la plus haute sensibilité et la meilleure valeur de prédiction. En conséquence la méthode doit être employée par le chirurgien au cours de toute intervention parathyroidienne car elle rend facile l'identification et la dissection des parathyroides anormales.

     

Current trends in revision of total hip arthroplasty

Summary Total hip arthroplasty has brought pain relief and mobility to many patients, but load bearing implants may fail and the resulting problems must be tackled early and with vigour. The primary operation offers the best chance of success, and revision may only ever be considered a salvage procedure. Patients with total hip arthroplasty must be offered facilities for an indefinite follow-up. Revision surgery is not to be undertaken lightly or on an occasional basis, and the lessons learned from such procedures must be used for the benefit of the patients undergoing primary operation.

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Résumé L'arthroplastie totale de la hanche a apporté à de nombreux malades l'indolence et la mobilité, mais la fixation des implants prothétiques peut se détériorer et les problèmes qui en résultent doivent être abordés sans retard ni pusillanimité. La première opération offre les meilleures chances de succès et la révision ne peut être considerée que comme une intervention de rattrapage. On doit faire en sorte que les patients porteurs d'une prothèse totale de hanche puissent bénéficier d'une surveillance continue. La chirurgie de reprise ne doit pas être effectuée à la légère et de façon non réglée et les enseignements qu'on peut en tirer bénéficieront aux malades qui subissent la première opération.

     

Early diagnosis of septic arthritis of the hip in neonates

Summary Fourteen neonates with septic arthritis of the hip, which had been diagnosed late, were reviewed with the aim of establishing the difficulties of making an early diagnosis. The history, physical signs, blood tests and examination of the synovial fluid are the most important guidelines. Radiography was not helpful as less than 50% of cases show early signs, most often a joint effusion. Early diagnosis and surgical drainage are necessary to avoid permanent damage to the cartilaginous femoral head.

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Résumé Les auteurs ont revu 14 cas d'arthrite septique de la hanche chez des nouveaux-nés dans l'intention de déterminer les facteurs ayant retardé le diagnostic précoce. L'anamnèse, l'examen clinique, les tests sanguins et l'examen du liquide synovial sont les éléments fondamentaux du diagnostic. L'examen radiologique est de moindre importance puis qu'il ne montre de signes précoces que dans moins de 50% des cas, à savoir le plus souvent un élargissement de l'interligne articulaire. Un diagnostic précoce suivi d'un drainage chirurgical sont les mesures les plus importantes pour éviter la destruction de la tête fémorale dans les infections de hanche à la période néo-natale.

     

Le traitement des nécroses aseptiques de la tête fémorale par cupule ajustée

Résumé La nécrose idiopathique de la tête fémorale au stade III (séquestre sans arthrose) peut être traitée par une arthroplastie de surface économique appelée cupule ajustée. Cette cupule à appui cylindrique est mise par abord transglutéal; elle n'est pas cimentée, elle est mise dans l'axe du col sur la tête fémorale transformée en cylindre par une fraise spéciale. Une série millimétrique permet de s'adapter à toutes les tailles de cotyle. Sur une série de 186 hanches, l'étude repose sur 110 susceptibles d'avoir un recul supérieur à dix ans et dont 106 ont été revues à ce délai. La mortalité est importante puisqu'elle atteint 30 %. 25 cas ont dû être réopérés, soit 22 % et, si l'on tient compte des erreurs d'indication ou de technique, il n'y a véritablement que 13,5 % de détériorations plus souvent cotyloïdiennes que fémorales. Au recul maximum de 10 à 22 ans, 70 % des résultats restent satisfaisants sur le plan clinique et radiologique. Cette intervention, surtout chez les sujets jeunes, nous semble donc préférable à la prothèse totale qui pourra toujours être mise secondairement si nécessaire aussi facilement que sur une hanche opérée pour la première fois.

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Experience of simple cups in osteonecrosis of the femoral head

Summary Idiopathic osteonecrosis of the femoral head at stage III (sequestrum without arthritis) can be treated by an conservative surface arthroplasty called adjusted single cup. This cup with a cylindrical support is inserted by transgluteus approach. It is cementless and is put in axis of the neck on the femoral head transformed in a cylinder by a special drill. A millimetric series allows the cup to fit all sizes of acetabula. From a series of 186 hips, 110 were followed up for more than 10 years. All except 4 were reviewed for this study. The mortality on these patients is important, as 30% were dead at the 10th anniversary of placing the cup. 25 cases failed and were reoperated mostly by total arthroplasty. In half of them there were inappropriate indications or technical errors. Clinical results with PMA evaluation were satisfactory in 83%. The femoral head supports the cup well and there was little resorption of arthrosic heads. We saw only 8 resorptions. The acetabulum also supports the cup well unlike the Moore prothesis; there were only 7 acetabular erosions. The deteriorations represent 13,5 %. This technique merits being used in preference to a total hip arthroplasty in young people with idiopathic osteonecrosis of the femoral head. We had some examples where X-rays with a follow up of 18 years are similar to the postoperative. If replacement by total arthroplasty would be necessary, it would be technically as easy as a first operation unlike revision of a loose arthroplasty.

Travail présenté à la XXXVe Réunion de la S.O.T. EST, le ler juin 1991 à Troyes     

Ultrasonographic monitoring of the effects of preoperative chemotherapy in osteosarcoma and Ewing's sarcoma

Summary This study evaluates ultrasonography as a method of monitoring the effect of preoperative chemotherapy on two types of tumour. Changes in the size of tumours of 15 patients (13 osteosarcoma, 2 extraosseous Ewing's sarcoma) were monitored by this method, and the results compared with the histological examination of the resected specimens. Six patients in whom the tumour size increased towards the end of chemotherapy showed in inadequate histological response, whereas 6 of the 7 patients in whom the tumour decreased in size had a good histological response. Ultrasonography is of value as it can indicate the effect of preoperative chemotherapy on sarcoma by monitoring the size of the tumour, and it is simple and cheap to use.

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Résumé Les auteurs étudient par ultrasonographie les effets de la chimiothérapie pré-opératoire dans les ostéosarcomes et les sarcomes d'Ewing. Les variations de la taille des tumeurs de 15 patients (13 ostéosarcomes et 2 sarcomes d'Ewing) ont été examinées par échographie et les résultats ont été comparés aux résultats histopathologiques constatés après résection tumorale. Dans 6 cas où le volume de la tumeur a progressé durant cette chimiothérapie préopératoire, l'histopathologie a montré une mauvaise réponse tumorale (niveau I 3 cas, niveau II 3 cas). Dans 6 des 7 cas où le volume tumoral a diminué, on note une réponse tumorale favorable à la chimiothérapie (niveau III 5 cas, niveau IV 1 cas). L'échographie est donc une bonne méthode de contrôle de l'action de la chimiothérapie pré-opératoire sur les sarcomes notamment à cause de sa facilité d'utilisation et de son coût modique.

     

Dynamic fixation's contribution to the treatment of spinal disease by the posterior approach

Résumé pas dans certains cas. Elles doivent nous faire garder à l'esprit que le recours à l'instrumentation n'est qu'un moyen, la greffe constituant le but principal de l'ostéosynthèse. Bien que pouvant apparaître comme un renoncement au concept de souplesse du Twinflex, le renforcement par tiges de 4 mm peut être très utile. Il permet la rigidification d'un segment de façon ponctuelle préservant ainsi la souplesse du reste du montage (fig. 10a-d). Dans le cas d'un montage incluant la totalité du rachis lombaire et prenant les deux charnières lombosacrées et dorsolombaires, il renforce la fixation en bas, sur le sacrum.D'autre part, la prise des vis sacrées dans la corticale antérieure est certainement un facteur de prévention des démontages sacrés. Un autre procédé pour tenter de mieux faire tenir les vis, en particulier chez les patients ostéoporotiques, pourrait résider dans l'utilisation des ciments réhabitables. Dans les montages courts comme le spondylolisthésis il y a un risque d'hypersollicitation des vis en flexion et cisaillement. Il convient d'envisager une augmentation de la rigidité en utilisant des tiges de 4 mm ou en étendant le montage en longeur. Pseudarthrose: le signe est-il la fracture du matériel? Il est important de pouvoir réaliser le diagnostic d'une pseudarthrose, afin d'en déduire les bonnes décisions, et notamment celles d'une reprise chirurgicale. Bien que les reconstructions scanner aujourd'hui disponibles procurent des images de grande qualité (fig. 12), elles semblent moins adaptées à l'évaluation de la greffe qu'à la vérification de la bonne position des vis (fig. 13) et l'on préférera réaliser une scintigraphie ou des clichés dynamiques lorsqu'une pseudarthrose est suspectée. Dans quelques cas, la pseudarthrose est tolérée. Un des avantages des systèmes à faible encombrement comme le Twinflex est la moindre gène occasionnée qui joue certainement un rôle dans l'absence de douleur. Il est à noter que dans la majorité des cas de reprise et quelque soit le matériel cassé ou démonté une pseudarthrose est mise en évidence.Le taux de pseudarthrose est particulièrement faible à ce jour, avec le Twinflex, où le recul est de cinq ans : il s'élève à 2,5% des cas. Dégradation des étages adjacents: rôle de la discographie dans la détection des pathologies discales associées en préopératoire. Pour s'efforcer de prévenir la dégradation des étages adjacents, il est important en préopératoire immédiat d'observer l'état du disque susjacent à la zone que l'on a prévu d'arthrodéser. Devant la difficulté de l'appréciation de la deshydratation discale en IRM, on peut se demander si la discographie ne serait pas préférable dans la détection des pathologies discales. S'il convient donc d'être préventif en traitant éventuellement le disque susjacent, le facteur essentiel de réussite reste une indication opératoire réfléchie prenant en compte tous les éléments pathologiques radiocliniques du patient dès le départ.La demière partie de cette réunion s'est intéressée à la matériovigilance et aux nouvelles règles administratives qui sont apparues. Ce chapitre peut paraître, par certains points, rébarbatif, mais la réglementation édictée récemment, fait partie des nos préoccupations quotidiennes. Matériovigilance : nouvelles directives. La réglementation nationale en matière de matériovigilance, imposée par la législation européenne (directive 9342 relative aux dispositifs médicaux), a récemment fait l'objet de nouvelles précisions qui concernent directement les fabricants et utilisateurs de dispositifs médicaux (décret d'application de janvier 1996). L'apparition de correspondants de matériovigilance, à l'échelon local des établissements de soins et des fabricants, implique le signalement obligatoire auprès du Ministère de la Santé des incidents ou risques d'incidents pouvant avoir une conséquence grave sur la santé du patient, de l'utilisateur ou d'un tiers.S'il semble nécessaire d'attendre les premières procédures pour qu'une jurisprudence s'installe et éclaire l'application pratique de ces nouvelles directives, on peut se demander s'il ne serait pas utile de mettre en place une structure de réflexion constructive entre chirurgiens concepteurs et biomécaniciens afin de donner au chirurgien les moyens de documenter le bienfait apporté au malade par l'implantation du matériel et de quantifier le niveau de risque qui lui paraît acceptable. Conclusion. Il ne s'agit pas de considérer que le Twinflex va permettre de traiter toutes les pathologies, mais il est toutefois raisonnable de reconnaître au Twinflex des capacités d'adaptation au chirurgien, au patient et à la pathologie certaines des conclusions formulées durant cette réunion s'appliquant d'ailleurs à tous les types d'ostéosynthèse rachidienne.     

Osteochondral allografts for osteochondritis dissecans and osteonecrosis of the femoral condyles

Summary Osteochondral allografts were used in 11 patients with osteochondritis dissecans and 4 with osteonecrosis of the femoral condyles. The lesions were mainly in the medial condyle in 13 cases, and in the weightbearing area in 10. The grafts had a mean size of 6 cm²; 8 were kept in hypothermia at 4° C for less than 24 h and 7 were stored at –80° C with cryoprotection. After an average follow up of 3.2 years, only 2 patients needed a further operation, one for nonunion and the other for a fracture of the graft. The others had improved clinically and showed radiological union of the graft with preservation of the joint space.

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Résumé Nous avons traité quinze patients qui présentaient une lésion sévère mais limitée des condyles fémoraux, en utilisant des allogreffes ostéochondrales pour combler la perte de substance. Il s'agissait de onze ostéochondrites disséquantes et de quatre ostéonécroses. Huit de ces greffes avaient été conservées en hypothermie à 4° C pendant moins de 24 heures, tandis que les autres avaient été congelées avec cryoprotection. La plupart des lésions siégeaient au niveau du condyle interne (13 cas) et dans la zone de charge (10 cas). La taille moyenne des greffes était de 6 cm². Après un recul moyen de 3.2 ans, seulement deux patients ont dû être réopérés, l'un pour défaut d'incorporation du greffon, l'autre pour fracture de la greffe. Tous les autres malades sont cliniquement améliorés par rapport à l'état pré-opératoire, avec incorporation radiologique de la greffe et conservation de l'interligne articulaire.

     

Posterior dislocation of the shoulder with a large anteromedial defect of the head of the humerus

Summary A new surgical technique for treating a posterior dislocation of the shoulder with a large anteromedial defect of the humeral head is described; it can be applied to those very severe dislocations that might otherwise be considered to need replacement or arthrodesis. A transverse osteotomy below the surgical neck of the humerus with lateral rotation of the head into anteversion limits medial rotation and this prevents the edge of the defect impinging on the posterior edge of the glenoid to cause redislocation.

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Résumé Cet article présente une nouvelle technique de traitement chirurgical de la luxation postérieure de l'épaule avec encoche antéro-interne étendue de la tête humérale. Elle peut être employée dans les cas où on envisagerait de recourir à une arthroplastie ou à une arthrodèse de l'épaule.Une ostéotomie horizontale, immédiatement au dessous du col chirurgical de l'humérus, permet d'obtenir la rotation externe de la tête jusqu'à la position d'antéversion.Grâce à cette technique, la rotation interne du bras est limitée de telle sorte que le bord de l'encoche ne puisse arriver jusqu'au rebord de la cavité glénoïde et provoquer ainsi la reluxation.

     

The treatment of giant cell tumours

Summary Eighty-five consecutive cases of giant cell tumours have been reviewed with a follow-up of between 2 and 24 years. Seventy-five tumours were located in the periphery of which 51 were treated by resection and 28 by curettage. Resection was routinely used in all patients except for lesions at the hip, knee and shoulder. At the hip and shoulder all aggressive tumours were resected, the others curetted. At the knee all tumours invading one condyle only were resected and reconstruction achieved utilising the patella on a vascular pedicle. Aggressive tumours involving both condyles were resected and continuity restored by arthrodesis or prosthetic replacement. No aggressive tumours at this site were curetted.Of 36 patients seen from onset, one died from pulmonary metastases after malignant recurrence of an apparently benign tumour. There were two local recurrences. All other patients were symptom free at 3 to 22 years after operation.Our results favour resection in all patients whose tumours show evidence of being aggressive and in all other situations where practicable. Curettage should be used in non-aggressive tumours where resection might prove difficult or cause marked interference with function.

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Résumé Quatre-vingt-cinq observations de tumeurs à cellules géantes, suivies de 2 à 24 ans, ont été analysées.De 75 tumeurs aux membres, 51 ont été réséquées et 28 traitées par curetage.La résection fut pratiquée chez tous les patients, à l'exception des lésions de la hanche, du genou et de l'épaule. Au niveau de la hanche et de l'épaule, eneffet, seules les tumeurs envahissantes ont été réséquées, les autres furent curetées.Au genou, la résection suivie de reconstruction à l'aide de la rotule dotée d'un pédicule vasculaire a été pratiquée pour les tumeurs envahissant seulement un condyle.Dans les cas d'envahissement des deux condyles fémoraux, la résection fut suivie d'une arthrodèse ou d'une arthroplastie totale par prothèse. Le curetage constitua le traitement pour les tumeurs plus localisées.Sur 36 patients suivis dès le début de l'affection, un seul mourut de métastases pulmonaires suite à une récidive maligne d'une tumeur qui, au départ, paraissait bénigne. Deux récidives locales se manifestèrent. De 3 à 22 ans après l'opération, tous les autres patients étaient apparemment guéris.Sur la base de nos résultats, nous préconisons la résection chez tous les patients dont les tumeurs montrent une tendance à l'envahissement et dans tous les cas où elle est possible. Le curetage sera réservé aux tumeurs peu envahissantes dans les cas où la résection s'avèrerait difficile ou comporterait une grave atteinte fonctionnelle.

     

Résultats fonctionnels et angulaires après suture primitive des tendons fléchisseurs

Résumé L'évaluation de la chirurgie des fléchisseurs est souvent liée à l'utilisation de plusieurs classifications étudiant la mobilité angulaire active et passive des articulations des différents doigts. A partir de 34 patients opérés pour des plaies franches entre 1983 et 1990 au centre d'orthopédie et de traumatologie de la C.R.A.M.A.M. de Strasbourg, nous avons pu étudier 39 doigts, nous intéressant plus particulièrement à la répercussion professionnelle et sur les activités de loisirs des anciennes plaies de fléchisseurs (parfois accompagnées de lésions des pédicules vasculo-nerveux ou de fractures simples) et les comparant aux résultats angulaires classés selon Buck-Gramcko et à l'étude de la force (Pinch et Grasp). Si les résultats observés sont comparables aux différentes séries de la littérature (77 % de bons résultats) l'étude de la gêne fait apparaître pour les doigts longs une gêne dans 50 % des cas non corrélée à des résultats angulaires trouvés bons (diminution de la force). Par contre au niveau du pouce de médiocres résultats angulaires ne sont pas gênants pour les patients dans 30 % des cas (importance de l'articulation trapézo-métacarpienne). Ainsi nous pensons que les résultats de suture des fléchisseurs doivent prendre en compte en plus des résultats angulaires, l'étude de la force et la gêne du patient dans ses activités de tous les jours afin de corriger des résultats à tort optimistes ou pessimistes.     

Prevention of heterotopic ossification in high-risk patients with total hip arthroplasty: the experience of a combined therapeutic protocol

The combination of radiotherapy and indomethacin for the prevention of heterotopic ossification (HO) in high-risk patients undergoing total hip arthroplasty (THA) has not been reported. The aim of the present study was to present the experience of our department with this combined therapeutic protocol. Fifty-four patients who underwent THA received a single dose of 7 Gy of postoperative radiotherapy and 75 mg of indomethacin for 15 days. Patients were analyzed for clinical and radiographical evidence of HO development at 1 year postoperatively. The overall radiographical incidence of HO was 20.4% (95% CI 10.6–33.5%), while only 1 patient with clinically significant HO was seen. Patients with secondary arthritis due to congenital hip disease had a statistically significantly higher incidence of HO compared with those with osteoarthrosis. The clinical assessment with the Merle d’Aubigné score showed that patients with radiographic documentation of HO had a lower mean score compared with those with no evidence of HO. No treatment-related side effects were seen. Combined radiotherapy and indomethacin was effective in preventing heterotopic ossification after total hip arthroplasty. The evaluation of this efficacy compared with radiotherapy or NSAIDs alone should be the future target of larger randomized designs.

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Résumé L’association de radiothérapie et d’indométhacine pour la prévention des ossifications hétérotypiques (HO), chez les patients à haut risque, devant bénéficier d’une prothèse totale de hanche (THA) n’a jamais été rapportée. Le but de cette étude est de présenter cette expérience. Cinquante-quatre patients devant bénéficier d’une prothèse totale de hanche ont reçu une dose unique de 7 Gy en post-opératoire de radiothérapie et 75 mg d’indométhacine pendant 15 jours. Sept séries de patients ont été analysés cliniquement, radiographiquement à la recherche d’ossifications hétérotypiques au décours de la première année post-opératoire. L’incidence totale des ossifications hétérotypiques a été de 20,4% (95% CI 10.6–33.5%), un seul patient présentant une ossification gênante sur le plan clinique. Les patients présentant une coxarthrose secondaire à une luxation congénitale de hanche ont, significativement plus d’ossifications hétérotypiques que les patients présentant une coxarthrose banale. Le score de Merle d’Aubigné est significativement plus bas chez les patients présentant des ossifications hétérotypiques avec symptomatologie clinique en comparaison de ceux ne présentant que des signes radiographiques. Il n’y a aucune complication due au traitement. La combinaison radiothérapie indométhacine semble effective dans la prévention des ossifications hétérotypiques après prothèse totale de hanche. L’évaluation de son efficacité en comparaison à une radiothérapie ou à un traitement anti-inflammatoire isolé doit faire l’objet d’une plus longue étude randomisée.

     

Diagnosis and treatment of inhalation injury

Inhalation injury is a chemical burn of the airways secondary to inhaling the products of incomplete combustion. Three levels of damage are definable and include upper airway, major airway, and terminal airway and parenchyma. Accurate diagnosis using either fiberoptic bronchoscopy or ¹³³xenon lung scans or both permits early identification of high-risk groups and the implementation of proper therapy. Treatment includes close observation, careful burn shock resuscitation, chest physiotherapy, bronchodilators, rigid aseptic techniques, and ventilatory support as needed. Systemic corticosteroids and prophylactic antibiotics should be avoided. Recent experience with improved diagnosis and treatment reveals a reduction in mortality rate from almost 90% to less than 30%.

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Résumé La brûlure par inhalation est une lésion chimique des voies aériennes par aspiration des produits d'une combustion incomplète. Les lésions peuvent se localiser aux voies respiratoires supérieures, à la trachée et aux bronches, aux bronchioles terminales et au parenchyme pulmonaire. La bronchoscopie ou le scan pulmonaire au 133 Xenon définissent l'étendue des lésions, repèrent les malades à haut risque et précisent les indications thérapeutiques. La thérapeutique comporte la surveillance attentive du patient, le traitement correct du choc, la kinésithérapie respiratoire, les bronchodilatateurs, une asepsie rigoureuse de toutes les manipulations et la ventilation artificielle si nécessaire. Les corticostéroïdes et les antibiotiques ne sont pas indispensables: ils ne doivent donc pas être administrés de façon systématique. L'amélioration des techniques de diagnostic et des modalités thérapeutiques a réduit la mortalité de ± 90% à moins de 30%.

     

Ostéosynthèse des lésions proximales du fémur par vis-plaque dynamisée

Résumé Une série de 1871 lésions proximales du fémur traitées dans 32 services belges par une visplaque à compression dynamique a été étudiée, dont 34,4% de fractures pertrochantériennes instables. La population est décrite: âgée, surtout féminine, état général et marche déjà précaires avant la lésion. Celle-ci peut être une fracture intracapsulaire, extracapsulaire stable ou instable, sous-trochantérienne ou tumorale. La compression peropératoire paraît peu utile, car les fragments se tassent naturellement jusqu'à un nouvel état d'équilibre. Au 15e jour postopératoire, 89% des patients vont au fauteuil, 64% marchent avec un déambulateur et 31% avec deux cannes. Le démontage est rare: 3,6% pour tous les cas et 6,6% pour les fractures instables; il n'est pas conditionné par l'importance de l'appui qui pourrait donc être autorisé encore plus souvent. Le suivi à 3 mois minimum est décrit selon la cotation de Merle d'Aubigné. La vis à compression dynamique de hanche permet de traiter pratiquement toutes les lésions de l'épiphyse proximale du fémur.

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Osteosynthesis of lesions of the neck of the femur using a dynamic hip screw. A multicentre study

Summary A series of 1871 lesions of the upper end of the femur were treated in 32 hospitals in Belgium using a dynamic hip screw. Unstable pertrochanteric fractures were present in 34.4%. The remainder were intracapsular, extracapsular and subtrochanteric fractures, or tumour deposits. The patients were elderly, infirm and usually female. A fortnight after operation 89% were sitting, 64% could walk with a frame and 31% with crutches. Failure of fixation occurred in 3.6% of cases overall, with 6.6% in unstable fractures. Perioperative screw compression did not appear helpful, since most fractures settled after operation.

     

Role of total pancreatectomy in the treatment of necrotizing pancreatitis

The place of pancreatic resection in the treatment of acute pancreatitis is still much debated. Because of the bad results after insufficient resection, such as recurrence of extensive pancreatitis and infection, we decided to perform gastroduodenopancreatectomy (GDP) if more than 75% of the gland was necrotic.We have performed 52 operations for acute necrotizing pancreatitis since 1972 in the Surgical Clinic of Broussais Hospital; of 20 GDP patients, 8 are still alive. All have easily controlled diabetes,S were able to resume work, and 3 retired. After study of the deaths of the other patients, we conclude that it is important to carry out operative excision early, resecting all areas of necrosis before the lesions become the focus of uncontrollable infection. Four categories of patients are described on the basis of creatinine level, blood culture, appearance of the pancreas, and spread of necrosis. According to the gravity of the lesions treated with this method (necrosis of more than 75% of the pancreas), the death rate is usually 90% or higher. We believe that GDP offers the possibility of improvement.

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Résumé La place de la résection totale du pancreas est très controversée.Nous rapportons les résultats de 20 gastro-duodénopancréatectomies totales (GDPT) pratiquées pour pancréatites necrosantes. La GDPT à été réalisée après une période de traitement médical compris, selon les cas, entre 1 et 23 jours. La date de l'intervention a été décidée en fonction de signes cliniques et biologiques de gravité.L'indication de la GDPT n'a été portée que lors de la laparotomie exploratrice et a été réalisée lorsque la nécrose était étendue à tout ou à plus de 75% de la glande et aux mesos et organes de voisinage. Elle n'a été taite comme première intervention que dans 8 cas.L'étude anatomopathologique du pancréas a confirmé l'atteinte parenthymateuse de la totalité ou à presque totalité de la glande. Dans 70% des cas existaient des nécroses des organes voisins (mésocôlon, mésentère, côlon, duodénum). Douze patients sont décédés entre ke 2ème et le 60ème jour postoperatoire. Huit patients sont en vie avec un recul de 18 mois à 8 ans; les conditions de survie sont satisfaisantes avec un diabète bien équilibré.Dans la littérature, les pancréatites nécrosantes globales reconnues et traitées par d'autres procédés ont une mortalité de plus de 90%. Notre taux de survie tend à 50%. Ces résultats peuvent à notre sens être améliorés par une meillure sélection des malades.Nous proposons dans cet esprit une classification des malades en 4 groupes en se basant sur l'étude de la fonction rénale, sur les résultats des hémocultures et sur l'étendue des lésions. Les patients opérés avant que l'infection ne se généralise nous semblent être les meilleurs candidats à la GDPT. Ils concernent les pancréatites nécrosantes globales, les pancréatites nécrosantes presque totales avec nécrose des organes voisins, les pancréatites nécrosantes postopératoires.

     

Late complications after total hip replacement in renal allograft recipients

Summary Seventy nine hips in 53 recipients of renal allografts were treated by cemented total hip replacement for avascular necrosis of the femoral head between 1972 and 1992. Eight hips in 6 patients required revision for aseptic loosening after a mean of 11.2 years. Three replacements in 3 patients became infected with salmonella enteritidis after a mean of 6.2 years. One was revised, one had a disarticulation of the hip, and the third was treated with long term antibiotics. Survivorship analysis for total hip replacement and the renal allografts showed a hip reoperation rate of 9.9% at 10 years and 54.6% at 15 years with mortality rates of 32.2% and 42.2% respectively. Thus patients surviving 15 years are at a higher risk of failure of the prostheses than of dying.

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Résumé Cinquante six transplantés rénaux (TR) ont été traités par arthroplastie totale de hanche (ATH) pour nécrose aseptique de la tête fémorale (NA), de 1972 à 1992 (recul moyen 6.9 ans). Huit hanches (10.1%) chez 6 patients (11.3%) ont dû être réopérées pour descellement aseptique après un délai moyen de 11.2 ans. Trois patients ont présenté une arthrite septique à Salmonella enteritidis, 6.2 ans en moyenne après l'intervention. Un des trois patients a été traité par révision de l'arthroplastie, le deuxième par une dèsarticulation de hanche en raison d'un risque vital et le troisième par antibiothérapie. Deux fois sur les trois, l'examen bactériologique des urines a révélé la présence de salmonelles. L'analyse des courbes de survie en cas d'ATH et de TR montre un risque de réintervention sur la hanche de 9.9% à dix ans et de 54.6% à quinze ans et un risque de mortalité de 32.2% à dix ans et de 42.2% à quinze ans. Donc les patients qui survivent quinze ans ont plus de risque de voir leur prothèse se desceller que de mourir. L'espérance de vie pour TR n'ayant cessé d'augmenter grâce à l'amélioration des traitements immuno-suppresseurs, les prothèses non-cimentées peuvent représenter une alternative intéressante pour ces jeunes patients, même s'ils souffrent d'une ostéopathie rénale et d'une ostéoporose par corticothérapie.