出院病案缺陷分析与对策

病案是医院诊疗工作的全面总结和记录 ,是具有法律效用的医疗文件 ,因此质量的好坏直接反映了医院管理水平的高低和医疗质量的优劣。我们对本院 16 5 8份缺陷病案进行分析 ,并提出相应的管理对策。1　资料来源　　从 1999～ 2 0 0 0年 5 2 346份出院病案中 ,随机抽查 2 0 791份 ,检查覆盖面为 39.72 % ,其中手术科室病案 10 32 9份 ,非手术科室病案 10 6 42份。根据广西壮族自治区卫生厅“住院病历质量评分表”及“关于病历书写的有关规定”中重大缺陷及普通缺陷的划分进行统计分析。2　结果统计　　本次抽查查出有缺陷的病案 16 5 8份 ,占…     

三级综合医院住院病历书写质量情况调查与总结分析

目的：针对医院病历书写中存在的问题,提出改进的方法。方法：统计山东大学齐鲁医院2009-2010年出院病历117732份,检查人员按照科室10%的出院人数当月抽查,合计抽查11771份病历,其中手术科室抽查6026份、非手术科室抽查5745份。评审标准及依据为卫生部颁发的《医疗机构病历书写规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》和《山东大学齐鲁医院住院病历质量评估标准》。结果：手术科室与非手术科室出现＂患者首页基本信息的项目填写不全＂为最多,分别占到5.22%和4.60%,＂报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记＂、＂病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）＂是最常见而又容易被忽视的项目。结论：提高病历书写质量,应建立健全医院＂三级＂质控体系;注意环节质量检查,加强与临床业务科室的沟通反馈;抓好住院医师及新入院职工、研究生、进修生岗前培训;加强终末质量监督检查,明确质量评分标准,加大奖罚力度。     

住院病人抗生素应用状况调查

（1）目的：调查我院抗生素使用状况与存在问题。（2）方法：从2001年4－10月间我院24个科室的出院病历中，每科室每月随机抽取病历3－5份，对抗生素的应用状况进行回顾性调查。（3）结果：共调查577份病历，抗生素作用率为74．87％，其中单一用药钻50．00％，联合用药占50．00％，不合理用药占13．00％，手术科室抗生素使用率大于非手术科室，一类切口抗生素使用率100％，临床病原菌送检率7％。（4）结论：应加强抗生素合理应用的措施。     

2016-2018年河北医科大学第四医院输血病历质量调查分析

目的 调查医院输血病历中存在的问题,分析不合理因素,提高输血病历质量,为安全输血提供保障。 方法 根据《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》的相关要求,制定临床输血病历评价标准,随机抽取有输血的临床科室输血病历1 183份,从输血前检测、输血知情同意书、输血适应症评估、病程记录、输血过程管理、输血不良反应上报及大量输血回报进行评价。 结果 抽查病历1 183份,其中缺陷病历203份,占17.16%。2016-2018年不合格病历明显下降,差异有统计学意义（P＜0.05）。2016年的输血缺陷病历各检查项占比均较多,缺陷病例比例也较高,随着输血病历检查深入,缺陷病历不合格项逐年减少,缺陷病例比例也逐渐减少,差异有统计学意义（P＜0.05）,到2018年不合格项主要集中在输血适应症评估上（3.96%）。抽查病历中含有非手术科室病历537份,其中缺陷病历55份,占10.24%。手术科室病历646份,其中缺陷病历数148份,占22.91%。2016年、2017年手术科室与非手术科室合格病历比例的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 通过对输血病历的检查,使全院的输血病历得到提高,但依旧存在一定的问题,应加强临床医生的培训,进一步提高输血病历的质量。     

病案首页质量缺陷结果分析

目的分析病案首页质量缺陷,提出改进措施。方法抽查了2005年1月~6月全院25个科室出院病案首页15342份。结果15342份病案首页中,有质量缺陷672份,占抽查病案首页的4.3%;出院情况缺陷136份,占病案首页质量缺陷的20.0%;手术操作名称缺陷112份,占病案首页质量缺陷的16.6%;病理诊断缺陷97份,占病案首页质量缺陷的14.4%。结论加强质量教育和管理力度可以提高病案首页质量。     

手术科室运行病历质量缺陷分析

目的分析手术科室运行病历书写存在问题，提高病历质量。方法根据陕西省卫生厅编写的《病历书写规范》标准，随机抽取1460份手术科室运行病历，进行检查，并对存在问题统计分析。结果1460份病历中，缺陷病历235份，占16．1％。结论加强手术科室运行病历书写的质控，保证病历的及时性、真实性和完整性，是提高科室医疗质量和防范医疗纠纷和事故发生的重要举措。     

电子病历妇产科手术知情同意书缺陷分析与改进措施

目的探讨电子病历知情同意书质量问题,为制定措施提供参考。方法抽查某院2014年第一季度妇产科出院病案中手术相关知情同意书980份,进行质量检查与分析。结果 980份知情同意书中存在缺陷571份,缺陷率58.3%,其中患者授权委托书占21.5%,替代医疗方案占20.7%,拒绝拟行手术风险占7%,麻醉知情同意书占4.4%。此外,电子知情同意书普遍存在无患方签名及意见等记录内容。结论加强医师法制教育,定期举办知情同意书专题讲座与点评,严格三级质量监控与考核,如科室自查、质控人员下科室抽查、院长行政查房时再次强调等,规范填写知情同意书并及时扫描归档,才能提高电子病历知情同意书的书写质量,减少或避免因知情同意书缺陷引起的医疗纠纷。     

苏州某专科医院住院病案首页存在问题分析与对策研究

目的 对近3年抽查的住院病案首页质量情况进行汇总分析,并提出提高住院病案首页质量的对策。方法 采用描述性分析的方法,从2020年1月1日-2022年12月31日出院病案中按照专业和比例随机抽取共计2401份,对抽取的住院病案的质控情况进行整理归类,将检查出的654份住院病案首页缺陷发生的总体情况、项目、科室等要素进行采集汇总,相关数据用Excel2019进行统计分析。结果 该医院住院病案首页缺陷占比27.24%;分项统计中ICD编码缺陷率居首位,占比为34.09%;手术科室中烧伤整形科住院病案首页缺陷率最高,占比为9.93%;非手术科室中血液科住院病案首页缺陷率最高,占比为13.12%。结论 某院住院病案首页缺陷率偏高,编码缺陷率居首;床位周转快,手术操作多的科室住院病案首页质量不高;通过加强培训、强化编码全链条纠错、完善考核机制、提升信息化水平等措施,提升医院住院病案首页质量。     

某三级综合性医院478份住院病历质量分析

目的分析住院病历质量及其影响因素,针对性地提出改进措施。方法应用随机数字表法抽取某三级综合性医院2017年10月至2018年6月的478份归档病历,运用SPSS 24. 0对病历书写缺陷、书写者情况等资料进行分析。结果该院无丙级病历;病历缺陷前3位分别为病程记录(33. 33%)、入院记录(32. 47%)和医嘱、辅助检查报告单及体温单(10. 06%);男性医师、手术科室及无转科患者的病历质量分别好于女性医师、非手术科室和转科患者。结论病程记录、入院记录、医嘱、辅助检查报告单及体温单的缺陷是影响医院病历质量的主要因素,应加强对女性医师、非手术科室及转科患者住院病历的关注。     

浅析精神科归档病历护理记录缺陷及综合干预对策

目的：分析精神科归档病历护理记录书写缺陷原因并探讨综合于预对策。方法：对2008年786份出院归档病历的8152次护理记录存在的缺陷进行总结分析、分类登记及护理记录质量检查评分;针对护理记录缺陷采取相应干预对策,并对2009年805份出院归档病历的8561次护理记录存在的缺陷进行分类登记和护理记录质量检查评分。结果：2009年805份出院归档病历的8561次护理记录缺陷发生率为5．41％,护理记录检查质量评分均分为98．31±3．25;2008年786份出院归档病历的8152次护理记录缺陷发生率为18．72％,护理记录检查质量评分均分为93．53±3．16,与2009年比较均存在显著性差异（P〈0．001）。结论：完善护理记录书写质量监控机制,提高护士综合素质,能有效降低精神科护理记录书写缺陷发生率,提高精神科护理记录书写质量。     

2011年我院病历质量问题分析及对策

目的了解玉林市妇幼保健院病历质量存在问题,为提高病历质量提供依据。方法30％比例随机抽ga2011年4月-2011年12月全院住院病历3368份,由信息科统计员和质控员对照2010年3月卫生部印发的《病历书写基本规范》质量检查标准,作出质量评价。结果随机抽取住院病历3368份,患者基本信息填写欠完善612份,占18．17％;出院病历不按出院病历顺序排列895份,占26．57％。首页填写出院日期与医嘱开出院时间不相符209份,占6．21％;检查报告单不及时粘贴和粘贴错误231份,占6．86％。以及其他存在问题。结论加强医院病历的质量管理,可以提高病历质量,有效防范医疗纠纷。     

某医院临床输血病历质量缺陷分析简

目的加强临床输血病历规范化管理,提高输血病历质量,防范临床用血医患纠纷。方法以临床输血病历的有关规定为依据,采取随机抽查的方法,对我院2012年258份输血病历按季度进行检查统计分析。结果258份临床输血病历中缺陷病历128份,缺陷率为49．6％,其中用血医嘱不合格病历44份,占17％,临床输血知情同意书不合格病历88份,占34．1％,输血病程记录不合格病历229份,占88．8％。结论需要加强对输血病历的质量管理,有针对地对出现的主要问题制定相应的整改措施,提高病历质量,以降低医疗风险。     

1104份终末病历缺陷分析与对策

目的 探讨病历缺陷对终末病历质控的影响与改进措施.方法 根据病历书写基本规范和《南京军区病历质量考核评价标准》,对随机检查的1104份出院病历进行查核,并进行统计分析,研究病案缺陷的项目分布和原因,提出改进完善的方法措施,有效控制和提高终末病历质量.结果 随机抽查终末病1104份,缺陷的病历623份（1156处）,占56.43％.常见病历缺陷主要是有医嘱缺检查报告单128处,占12.18％、漏填或填错药物过敏126处,占11.99％、局部拷贝、错别（漏）字、病句65处,占6.18％、缺有创诊疗操作记录44处,占4.19％、辅助检查报告医生未签名41处、占3.90％.结论 根据病历缺陷的类型和原因采取积极改进措施,可以消除病案缺陷,大大提高病案的质量.     

绩效考核背景下住院病案首页质量分析

目的 分析基于公立医院绩效考核下的某省妇幼保健院住院病案首页数据填写存在的问题,查找原因并提出改进措施与建议。方法 按各科室1/3比例对2020年12月1日-2020年12月31日全院出院病案3120份进行系统抽样,由质控小组对1040份住院病案首页逐条检查,对缺陷项目进行统计分析。结果 抽查的住院病案首页总体缺陷率为21.9%,总缺陷项目达374个,错误前3名依次为：病理诊断填写(占13.4%)、主要诊断选择(占8.5%)、其他诊断(占7.5%);90%科室住院病案首页存在缺陷,缺陷率前3名为：乳腺科(占37.5%)、产科(占29.5%)、整形烧伤科(占23.7%);妇幼ICU病历未发现问题。结论 总体住院病案首页质量不容乐观,针对病理、诊断、手术错填漏填等情况,通过定期培训、完善信息化建设、加强行政管理提高住院病案首页质量,为绩效考核打下坚实的基础。1     

我院266份出院病历缺陷分析

目的：分析病历中存在的缺陷及其成因,找出解决办法,从而提高病历书写质量。方法：医院质控科对266份出院病历进行检查,对发现的缺陷进行统计、归类、分析。结果：266份病历中共计有缺陷364处,涉及住院处工作人员、临床科室医生、护士及医技科室工作人员。结论：根据缺陷的成因、发现问题,有针对性地组织各相关科室进行学习,从而减少同类缺陷的再次发生,进一步提高病历书写质量。     

我院围手术期抗生素使用情况调查

目的为了掌握我院手术室的抗生素应用情况，以便进一步规范手术科室正确使用抗生素。方法在我院2007年的手术病例中，随机抽查200份手术病例，调查期抗生素应用情况。结果所有被抽查的手术病例均使用了抗生索，其中治疗性用药29例（占14．5％），预防性用药171例（占85．5％）。术前使用抗生素179例（占89．5％），术中使用抗生素2例（占1％）；术后抗生素使用率99％。结论所有被调查的手术患者均使用了抗生素，而Ⅰ类切口的手术均使用了抗生素，说明我院存在用药范围扩大的问题。     

基层医院病历质量存在问题及对策

目的:加强基层医院病历质量管理，提高医院病历书写质量。方法随机抽查l70份出院病历，按照《广西壮族自治区医疗卫生机构病历书写规范手册》的要求进行检查。结果归纳出22个方面的质量缺陷，并提出今后对病历质量实施科学管理和有效控制对策。结论我院病历总体质量尚可，但问题不少，有待进一步提高。     

基层医院病历质量存在问题及对策

目的加强基层医院病历质量管理,提高医院病历书写质量.方法随机抽查170份出院病历,按照<广西壮族自治区医疗卫生机构病历书写规范手册>的要求进行检查.结果归纳出22个方面的质量缺陷,并提出今后对病历质量实施科学管理和有效控制对策.结论我院病历总体质量尚可,但问题不少,有待进一步提高.     

湖南省某三甲医院5667份出院病案质量分析

目的 通过评价出院病历书写质量,以期提高医院病历书写质量,助力DRGs付费和三级公立医院绩效考核。方法 通过分层随机抽样的方法抽取湖南省某三甲医院所有住院医师2021年1月1日-2021年12月31日期间每月2份出院病案,共计抽取5667份。参照《住院病历质量评分标准(2019年试行稿)》进行质控,描述病历书写缺陷,通过卡方检验、Logistic回归分析导致病案缺陷的相关因素。结果 5667份终末病案中合格率为96.61%。不合格病案缺陷分布按构成比排前3位的依次是：日常病程记录记录缺陷占64.58%;出院或死亡记录缺陷占52.60%;入院记录中主诉、现病史、既往史描述错误占48.44%。单因素分析显示：病案不合格率在医师性别和患者住院天数、是否转科、离院方式等因素的不同组别之间对病案不合格率影响差异有统计学意义,P<0.05;医师职称、病案分型、科室分布、有无手术/介入比较,差异无统计学意义,P>0.05。Logistic回归分析显示：男性医师病历书写质量不合格率高于女医师,OR=1.910,P<0.05;住院天数≥10天的出院患者病案不合格率高于住院天数<1...     

1415份病案质量检查分析

目的提高病案管理质量,提高病历书写质量。方法随机抽查2004年我院各临床科室出院病人的1415份病案进行统计。结果1415份病案中甲级病案1394份,乙级21份,甲级病案率98.5%,乙级病案率1.48%。结论分析病案缺陷的主要问题,提出对策以利于病案书写质量的提高。