新时期规范护理记录与防范医疗纠纷的探索

随着<医疗事故处理条例>、<病历书写基本规范>(下称规范),2002年9月1日实施以来,医疗卫生环境发生了重大变化,护理记录作为护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反应,已不仅是诊疗所需的依据和衡量护理质量的标准,也是<医疗事故处理条例>所规定的法律依据.面对这种局势,护理记录从内容到形式都面临许多新问题和严竣考验,如何完善和规范护理记录,加强医护交流,提高法律意识,防范医疗纠纷有待同道们共同探索.     

规范工作中的医护行为，减少医疗纠纷

近年来，医疗纠纷呈上升趋势，严重影响和干扰了医院的正常工作。《医疗事故处理条例》的颁步，对护理病历记录以及涉及的法律问题都提出了严格的要求。     

规范护理记录 避免护理纠纷

护理记录是住院患者病历的一个重要组成部分，是患者疾病发生发展的详细记录，这是护理人员对疾病的治疗、护理、转归、预后的真实反映，同时也是发生医疗事故争议后进行医疗事故鉴定和处理的重要证据之一。而且按照《医疗事故处理条例》的规定，患者可以随时复印病历的客观记录部分。只有不断规范和完善护理文书书写，加强法律意识，才能杜绝护理纠纷的发生。     

如何书写一般护理记录单及注意事项

1 护理记录单的改进 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.我院自2003年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等.     

规范护理记录书写的管理与医疗纠纷的防范

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保护及举证依据。我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学性、真实性、准确性，结合《病历书写基本规范》要求，对一般患者、危重患者护理记录单，手术护理记录单制定后应用于临床，并逐步完善。为适应新形势，结合现阶段护理记录中相关法律性的问题进行探讨，以达到提高质量和法律效用的目的。     

基层医院护理记录规范化管理探讨

2002年9月1日正式实施<医疗事故处理条例>(以下简称条例)以来,我院根据<条例>的具体要求,结合<病历书写基本规范(试行)>(以下简称规范),针对护理队伍面临的困难和挑战,进行积极的组织和实施,做了一些有益的尝试.取得了显著的效果.     

影响护理记录书写质量的因素及对策

病历属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的     

现阶段ICU护理记录存在问题的分析及对策

ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对ICU患者住院期间抢救护理过程的客观记录；是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，也反映了病人病情的演变，同时，也是作为《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。2005年1月，我科对ICU危重患者护理记录的书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，     

强化手术护理记录中法律意识的体会

手术护理记录单是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录 ,是手术室唯一保存在病案里的资料 ,是具有法律意义的原始资料。2 0 0 2年 9月国务院关于《医疗事故处理条例》(下称《条例》)实施以来 ,我院手术室通过开展法制教育 ,强化了护理行为中的法律意识 ,进一步规范了手术护理记录书写 ,于 2 0 0 2年 9月～ 2 0 0 3年 4月配合完成手术 30 0 0余例次 ,无 1例出现护理纠纷 ,现将体会介绍如下。1　手术护理记录必须完整我院的手术护理记录在不违背护理规范的基础上 ,以现代护理观念为指导 ,大胆改革和创新 ,制定出一套符合法…     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。在评价患者住院期间有医疗纠纷时，护理记录起着重要的举证作用，根据中华人民共和同国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制医嘱单、护理记录等相关资料，因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。[第一段]     

危重病人护理记录缺陷原因分析及对策

随着《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等相关配套文件出台，危重病人护理记录已成为住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部份，成为重要的法律文书，患者有权复印、复制。它记载了病人治疗护理的过程，反应了病人病情的演变，对确保病人安全，保护护士的合法权益具有重要的意义。如何在危重病人护理记录中注入法律意识和维权意识，提高危重病人护理记录质量是护理工作面临的问题和难题，也成为各级护理管理者的研究课题。[第一段]     

《医疗事故处理条例》在急诊护理中的应用

随着人民生活水平和文化水平的普遍提高及我国法律法规的不断完善，人们的自我保护意识和法律意识不断增强，2002年4月国务院新颁布的《医疗事故处理条例》(下称《条例》)的试行，是社会迈向法制化的体现。我院急诊科在贯彻学习《条例》的同时抓住时机，从强化护理行为中的法律意识、服务意识、提高服务质量出发，严格落实诊疗     

新形势下护理记录缺陷分析与管理思考

护理记录是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实写照.随着2002年9月1日<医疗事故处理条例>及卫生部等有关<病历书写基本规范(试行)>的颁布,要求护理记录随同病历存档,患者可以复印的客观资料中包括体温单、医嘱单和护理记录.因此,护士应该加强法制观念,准确、清楚、及时地记录病人的情况,且与医疗记录相一致.克服以往的随意性,提高护理记录的科学性和规范化程度.     

《医疗事故处理条例》实施与护理教育面临的挑战

《医疗事故处理条例》明确规定:病人享有知情权,享有复制包括体温单、医嘱单、护理记录单等病历资料的权利犤1犦。这一规定结束了从前除体温单、医嘱单外的护理记录不归档的历史,也对护士和护理管理提出了更高的要求,作为法律依据的护理记录单书写规范化势在必行。然而现行的护理教育尚未作好这方面的应对准备。笔者仅就中等护理教育《基础护理》教材中的护理病案和护理记录单内容及书写格式提出如下看法。1护理病案内容及书写要求1.1护理病案内容包括病人入院护理评估单、护理诊断/问题项目单、护理记录单、住院病人护理评估单、病人出院护…     

浅析新形势下护理记录中存在的问题及应对措施

对目前护理记录中存在的一些问题进行分析总结,并提出几点解决和完善的措施。     

精神科护理工作中的法律思考

随着新的《医疗事故处理条例》在2002年9月1日的正式实施，人们对医疗事故的概念，处理原则，医疗事故技术鉴定程序，医疗事故的赔偿等均有了新的认识，特别是为了保护弱势群体而制定的“举证责任倒置“，对精神科护理工作冲击最大，因为精神病人在住院期间多数无自知力，行为紊乱且无陪护，很多护理工作得不到家属及病人的理解，很容易引起医疗纠纷，从多年的护理工作实践中我们认识到，使用符合从事护理工作条件的人员是减少医疗纠纷的关键；端正的服务态度是减少医疗纠纷的基础；认真执行各项规章制度和操作规程是减少医疗纠纷的根本保证；规范护理文书的记录是减少医疗纠纷的有效措施。只有这样做，才能有效降低医疗纠纷的发生率。     

护理记录缺陷分析及干预对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是临床护理工作的第一手资料,是护患双方的举证依据。随着《医疗事故处理条例》的颁布实施。对护理工作提出了更高的要求,护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。如何提高护理文书书写质量,是目前护理工作面临的新问题。现通过收集资料,对护理记录中存在的隐患进行了分析,探讨干预对策。     

《医疗事故处理条例》实施与护理相关问题及对策

国务院颁发的《医疗事故处理条例》(以下简称条例 )于 2 0 0 2年 9月 1日起实施 ,这对医院和医务工作者在诊疗活动和日常工作中将产生深刻影响 ,本文重点探讨与护理相关的问题并提出如何加强自身建设 ,规范管理的应对措施。1　《条例》实施的重要意义1 .1　正确处理医疗事故 ,有利于社会的稳定　对医疗事故的处理 ,涉及面较多 ,不仅是医患双方 ,还有直接或间接涉及患者的家属 ,亲友 ,还可能涉及到医务人员的家属等 ,因此 ,处理医疗事故时必须非常慎重 ,无论经过什么程序处理 ,都必须正确、得当 ,这样才能有利于社会的稳定[1] 。1 .2　及时妥…     

基层医院护理记录中的薄弱环节及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的标志。同时，在涉及医患纠纷时，作为护患双方举证的依据，可保护医护人员和病人的合法权益。但是，由于基层医院护士人力资源不足，护理支持系统薄弱，信息相对滞后等原因，致使护理记录的书写不能满足《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律条文的要求，成为护理工作中潜在的法律问题。为提高护理记录的质量，本文针对护理记录中存在的薄弱环节，提出相关干预措施。