缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识

1急性缺血性卒中1.1证据在急性缺血性卒中患者已经评价过阿司匹林的作用,尚未评价过其他抗血小板药物的作用(包括噻氯吡啶、氯吡格雷、阿司匹林和双密哒莫的复合制剂)。目前已经完成两个大规模的临床试验,包括国际脑卒中试验(IST)和中国急性卒中试验(CAST)[1,2]。两项研究均在卒中发病48h内应用阿司匹林(IST平均用药在卒中发病后19h,CAST则是25h)。IST研究一共入选了19435例患者,结果显示阿司匹林组患者14d病死率显著降低(9.0%比9.4%,2P=0.03),缺血性卒中复发率明显减少(2.8%比3.9%,2P<0.001),出血性卒中则与对照组差异无统计学意义…     

抗血小板药预防缺血性卒中患者缺血事件再发

目的：比较氯吡格雷、阿司匹林和阿司匹林加双嘧达莫对缺血性卒中患者再次发生缺血事件的影响。方法：2003年1月-2005年1月收治的急性脑梗死患者314例，分为氯吡格雷组（82例，75mg/d）、阿司匹林组（106例，肠溶阿司匹林75—100mg/d）和阿司匹林加双嘧达莫组（126例，阿司匹林肠溶75～100mg/d和双嘧达莫150mg/d）。至少在出院后1、3、6、12个月各随访1次。主要终点指标：（1）再次缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TLA）；（2）经CT证实的脑出血；（3）外周血管血栓栓塞；（4）出现胃肠道、眼底或皮肤出血。结果：氯吡格雷组缺血性卒中和TIA的发生率（6．1％）低于阿司匹林组（26．7％，P〈0．05）或阿司匹林加双嘧达莫组（20．6％，P〈0．05），阿司匹林组与阿司匹林加双嘧达莫组组无显著差异（P〉0．05）。氯吡格雷组出血发生率为7．32％，低于阿司匹林组（7．62％）或阿司匹林加双嘧达莫组（7．94％），但无统计学差异（P〉0．05）。结论：氯吡格雷预防缺血事件再发的效果优于阿司匹林或阿司匹林加双嘧达莫，且并未增加出血性并发症。     

氯吡格雷在预防冠心病患者脑梗死中的作用

目的：比较氯吡格雷与阿司匹林预防冠心病患者脑梗死的疗效。方法：490例冠心病患者分别在确诊后服用肠溶阿司匹林（100mg，1次／d，n=380）或氯吡格雷（75mg，1次／d，n=110），观察2组脑梗死发生率和安全性。结果：氯吡格雷组脑梗死发生率显著低于阿司匹林组（9．43％比27．5％，P〈0．05），出血和严重胃肠道反应发生率无显著差异。结论：对于冠心病患者，氯吡格雷预防缺血性卒中的效果明显优于阿司匹林，总体安全性至少与后者相当。     

全国2万例急性缺血性脑卒中早期抗血小板治疗临床对照研究结果(CAST临床试验)

目的：探讨急性缺血性脑卒中早期抗血小板治疗，对降低病人病死率、改善机体残疾率的临床疗效。本试验简称CAST临床试验。方法：采取多中心、随机、双盲治疗。对发病48小时内的急性缺血性脑卒中，经头颅计算机断层摄影术（CT）或临床检查基本排除出血性脑卒中即可入选。每日口服阿司匹林160mg或安慰剂4周。结果：自1993年11月至1997年4月全国413家医院共入选21106例病人。治疗期间阿司匹林组死亡343例，较对照组（死亡398例）下降14.0％（P=0．04）。再发缺血性脑卒中阿司匹林组显著低于对照组（1．6％比2．1％，P=0．01）。出血性脑卒中的发生，阿司匹林组较对照组略有增加，但差别不显著（1．1％比0．9％，P＞0．1）。结论：本项研究显示，对急性缺血性脑卒中病人进行早期抗血小板治疗，可显著降低住院期间死亡率及再发脑卒中发生率，并在一定程度上促进病人的功能康复。     

缺血性卒中患者抗栓药依从性研究

目的：评估缺血性卒中患者起病1年后使用抗栓药的依从性及其影响因素。方法：由住院病历中获取连续出院的缺血性卒中患者的一般资料、是否应用抗栓药及其种类，对其中应用抗栓药的患者在出院后1年进行电话随访，调查卒中后1年时抗栓治疗的依从性，同时对影响抗栓药依从性的相关因素进行了分析。结果：连续出院的缺血性卒中患者225例，应用抗栓药患者201例（其中95．0％使用阿司匹林）。完成出院1年时随访176例，其中67．0％继续抗栓治疗。Logistic回归分析显示，应用阿司匹林（OR7．028，95％CI1．241～39．784）、卒中门诊随访（OR2．257，95％CI1．050～4．764）、功能预后好（MRS评分〈2分）（ORl．337，95％C10．997～1．793）为依从性良好的独立预测因素。结论：在缺血性卒中二级预防中，抗栓治疗的依从性尚不能令人满意，应用阿司匹林、卒中门诊随访、功能预后较好有助于提高长期抗栓治疗的依从性。     

氯吡格雷对缺血性脑血管病的二级预防

目的观察氯吡格雷与阿司匹林对缺血性脑血管病复发的影响。方法将2002年1月-2005年1月收治的急性脑梗死患者269例，分为氯吡格雷组（137例），阿司匹林（132例），出院后的1、3、6、12个月各随访1次。主要指标：（1）缺血性脑血管病复发或短暂性脑缺血发作（TIA）；（2）经CT诊断的脑出血；（3）消化道或皮肤出血。结果氯吡格雷组缺血性脑血管病复发和TIA的发生率（5．84％）低于阿司匹林组（26．52％），差异有显著性（P〈0．05）；氯吡格雷组出血发生率（6．57％）低于阿司匹林组（6．82％），差异无显著性（P〉0．05）。结论氯吡格雷对预防缺血性脑血管病复发的效果优于阿司匹林，并未增加出血性并发症。     

急性缺血性卒中患者下肢动脉粥样硬化与卒中复发的关系探讨

目的：观察下肢动脉粥样硬化（LEAD）在急性缺血性卒中（AIS）患者中的发生情况,并探讨与缺血性卒中复发的关系。方法依据对117例 AIS患者双下肢血管彩超检查结果分组, LEAD 患者41例（LEAD 组）和非 LEAD 患者76例（非 LEAD 组）,并对两组患者复发情况进行90 d随访。多因素 Log istic回归分析缺血性卒中患者 LEAD发生的相关因素,Kaplan M eier法分析缺血性卒中的复发情况。结果 LEAD组吸烟率显著高于非 LEAD组（ P ＝0．018）;尿酸水平显著高于非 LEAD 组（ P＝0．019）;同型半胱氨酸水平显著高于非 LEAD组（ P ＜0．001）;高密度脂蛋白胆固醇（HDL C）水平显著低于非 LEAD 组（ P ＝0．002）。多因素回归分析发现同型半胱氨酸与 LEAD密切相关（ P ＜0．001,OR ＝1．272）。 LEAD组90 d内缺血性卒中复发率显著高于非 LEAD组（P＝0．015）,复发时间早于非 LEAD组（ P ＝0．017）。结论在急性缺血性卒中患者中,LEAD 与同型半胱氨酸水平密切相关,LEAD 与缺血性卒中复发密切相关。     

MMP-2 C735T、MMP-9 C1562T基因多态性与缺血性卒中患者的卒中及其亚型大动脉粥样硬化性卒中有关，但与转归无关

目的探讨基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase,MMP）-2C735T和MMP-9C1562T基因多态性与缺血性卒中患者的TOAST分型和转归的关系。方法232例缺血性卒中患者根据TOAST标准分被为大动脉粥样硬化性卒中（large artery atherosclerosis,LAA）（n=37）、心源性脑栓塞（cardioembolism,CE）（n=31）、小动脉闭塞性卒中（small artery occlusion,SAO）（n=65）、其他明确原因导致的卒中（stroke of other demonstrated etiology,SOE）（n=2）和原因不明性卒中（stroke of undemonstrated etiology,SUE）（n=97）;对照组为235名健康者。采用限制性片段长度多态性技术检测MMP-2基因C735T和MMP-9基因C1562T多态性。采用Barthel指数（Barthel Index,BI）评价缺血性卒中患者发病21d和90d时的转归。结果缺血性卒中组（CC基因型：63．36％对54．04％,χ2=4．182,P=0．014;C等位基因：79．31％对74．04％,χ2=3．936;P=0．047）及其LAA亚型（CC基因型：78．37％对54．04％,χ2＝7．740,P=0．005;C等位基因：87．83％对74．04％,χ2=6．655,P=0．01）MMP-2735CC基因型和C等位基因频率均显著高于对照组;缺血性卒中组（CT＋TT基因型：21．98％对13．19％,χ2=6．233,P=0．013;T等位基因：11．64％对7．02％,χ2=5．891,P=0．015）及其LAA亚型（cT＋TT基因型：32．43％对13．19％,χ2=8．892,P=0．003;T等位基因：20．27％对13．19％,χ2=13．950,P=0．000）MMP-91562CT＋TT基因型频率和T等位基因频率也均显著高于对照组。多变量logistic回归分析显示,MMP-2735CC基因型（缺血性卒中：优势比1．099,95％可信区间1．038～1．260,P=0．028;LAA：优势比1．360,95％可信区间1．167～5．774,P=0．009）和MMP-91562TT基因型（缺血性卒中：优势比9．409,95％可信区间1．154—76．722,P=0．036;LAA：优势比8．962,95％可信区间1．380～58．218,P=0．022）携带者缺血性卒中以及LAA亚型发病风险显著增高。MMP-2和MMP-9不同基因型与卒中预后无显著相关性（P均〉0．05）。结论MMP-2735CC基因型和MMP-91562TT基因型与卒中及其LAA亚型的发病风险有关,但与其转归无关。     

综合性卒中单元对急性卒中后肺炎影响的研究

目的研究综合性卒中单元对急性卒中后继发肺炎患者的预后、住院时间及抗生素费用的影响。方法连续收集了159例急性卒中后（发病2周内）肺炎的住院患者,随机分组,接受综合性卒中单元治疗的为卒中单元组（77例）,在神经科常规病房治疗的为对照组（82例）。评价两组患者入院时和人院后21d的美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）、改良Rankin量表（mRS）和Barthel指数（BI）的改善情况;并比较两组的营养不良、并发症发生率、病死率、平均住院天数及抗生素费用。结果①卒中单元组入院后21d NIHSS、mRS、BI的改善值明显优于对照组[-（1．06±1．27）,0．18±1．19;-（0．12±0．33）,0．03±0．36;3．1±6．0,-（0．5±2．7）。均P〈0．01]。②卒中单元组并发症、营养不良发生率分别为59．7％,32．5％,低于对照组的75．6％,48．8％,均P〈0．05。③卒中单元组住院天数明显短于对照组[（36±17）d,（55±34）d,P〈0．01],抗生素费用明显少于对照组[（2506±893）元,（3070±1455）元,P〈0．05]。结论与在神经科常规病房治疗相比,在综合性卒中单元治疗能减少急性卒中后肺炎患者的神经功能缺损及残障程度、提高日常生活能力、减少营养不良及并发症发生率、缩短住院时间及减少抗生素费用。     

急性缺血性脑卒中进展与预后关系的前瞻性研究

目的探讨缺血性脑卒中进展情况及其与预后的关系。方法前瞻性连续登记569例急性缺血性脑卒中患者的临床资料,根据欧洲进展性卒中研究小组定义的进展性卒中诊断标准判定卒中有无进展,并进行定期随访;采用单因素和多因素Logistic回归分析研究卒中进展与预后的关系。结果127例（22．3％）患者诊断为进展性卒中,其3、6个月死亡、死亡／残疾发生率均显著高于非进展者（P〈0．05）;卒中进展是3、6个月死亡、死亡／残疾的独立危险因素。结论急性缺血性脑卒中患者中约有20％病情呈进展性,卒中进展是预后不良的独立危险因素。     

卒中后立刻给予降压药无益

降低血压在卒中一级和二级预防中的益处已得到公认，但在急性缺血性卒中患者中进行抗高血压治疗的效果尚不确定。最近在JAMA发表的中国急性缺血性卒中抗高血压治疗试验（China Antihypertensive Trialin Acute Ischemic Stroke，CATIS）显示，在卒中发病后最初48h给予患者药物降低血压并不能降低死亡或严重残疾风险。     

抗血小板药加他汀类药预防缺血性卒中患者复发的疗效观察

目的比较氯吡格雷加辛伐他汀与阿司匹林对患者再次发生缺血事件的疗效评价。方法选择2003年1月-2006年1月我院神经科住院治疗的脑梗死患者172例，观察组氯吡格雷75mg／d，顿服，同时，辛伐他汀10mg每晚1次口服；对照组肠溶阿司匹林75-100mg／d，顿服。出院后1、3、6、9、12个月各随访1次。主要终点指标：（1）再次缺血性卒中或短暂性脑缺血发作；（2）证实的脑出血；（3）消化道、眼底或皮肤出血；（4）外周血管栓塞。结果观察组缺血性卒中或发生率（6．1％）低于对照组（25．6％），差异有显著性（P〈0．05）。观察组与对照组出血并发症发生率分别为7．32％和7．8％，差异无显著性（P〉0．05）。结论氯吡格雷加辛伐他汀用于预防缺血事件复发优于阿司匹林，且未增加严重的并发症。     

采用EKOS系统行血管内超声溶解血栓的安全性和有效性

颅内或颈部动脉急性闭塞是缺血性卒中最常见的病因。血管造影或超声显像的研究提示,有71％-80％的缺血性卒中患者在发病3h内出现颅内血管的闭塞。血管闭塞后自发再通的发生率很低,且通常在疾病后期出现,不利于神经元的存活。再灌注治疗是目前急性卒中最有效的治疗方法,而超声血栓溶解则是血管再通的新方法。自20世纪70年代以来,体外实验、动物模型和临床研究已证实,超声波作用可加快血栓溶解。这些研究采用不同的能量（0．2～2．0W／cm^2）和频率（0．02-2MHz）。     

进展性缺血性卒中的危险因素分析

目的：探讨进展性缺血性卒中的危险因素，为其预防提供依据。方法：回顾性分析2002年8月-20004年8月收治的166例进展性缺血性卒中病例，并以同期住院的65例非进展性缺血性卒中患者作为对照组。对两组患者的年龄、性别、血脂水平、血纤维蛋白原水平、血糖水平、发热、白细胞增多、平均动脉压、糖尿病史和CT早期梗死征象进行比较。结果：进展组患者的糖尿病史（P〈0．05）、CT早期梗死征象（P〈0.05）、发热（P〈0．01）和白细胞增多（P〈0．001）的比例显著较高，血糖（P〈0．05）和纤维蛋白原（P〈0．05）水平明显高于对照组；多变量logistic回归分析表明，糖尿病史（P=0．029）、发热（P=0.0146）、白细胞增多（P=0．005）和CT早期梗死征象（P=0．0027）是缺血性卒中早期病情加重的独立预测因素。结论：糖尿病史、发热、白细胞增多和CT早期梗死征象是进展性缺血性卒中的独立危险因素。     

踝肱指数与急性缺血性卒中患者早期神经功能恶化的相关性

目的：探讨踝肱指数(ankle-brachial index, ABI)与急性缺血性卒中患者早期神经功能恶化(early neurological deterioration, END)的相关性。方法连续纳入2014年1月至2014年12月期间在发病7 d内住院的急性缺血性卒中患者。采用双向多普勒血流探测仪检测 ABI。 END 定义为发病7 d内美国国立卫生研究院卒中量表评分总分增加≥2分或运动项目评分增加≥1分,确定并分析人口统计学特征、血管危险因素、实验室指标和 END 发生率。结果共纳入210例急性缺血性卒中患者,51例发生 END,159例未发生 END。单变量分析显示,END 组ABI≤0．9的患者构成比显著高于非 END 组(43．1%对22．0%;χ2=8．714,P =0．003)。多变量 logistic 回归分析显示,校正年龄、性别、基线收缩压和缺血性心脏病等混杂因素后,ABI≤0．9(优势比2．528,95%可信区间1．265~5．052;P =0．009)与急性缺血性卒中患者 END 独立相关。结论低 ABI 与急性缺血性卒中患者END 的发生有关。     

卒中后急性心肌梗死患者临床特点和近期预后的分析

目的评价既往具有卒中病史的患者出现急性心肌梗死的临床特点、住院期间不良事件和病死率。方法纳入1994年1月—2006年12月初发心电图ST段抬高的心肌梗死患者1233例,其中男901例,女332例,按照是否有卒中病史分为卒中组（158例）和对照组（1075例）,比较两组患者的临床特点、危险因素、住院并发症和病死率。结果①与对照组相比,卒中组患者年龄大,不典型症状多,发病至就诊时间长,接受再灌注治疗的比例较低,差异均具有统计学意义,P〈0．05;②主要危险因素比较后,卒中组的高血压（69．7％）、糖尿病（30．3％）患者比例高于对照组（43．4％和14．5％）,吸烟比例（41．0％）低于对照组（50．5％）,差异有统计学意义,P〈0．05;③卒中组与对照组比较住院期间急性脑血管事件（3．0％对0．8％）、心房颤动（6．5％对2．5％）、室性心动过速（3．2％对1．0％）、心力衰竭（42．9％对22．9％）和病死率（17．6％对9．5％）,差异有统计学意义,P〈0．05;④对死亡原因进行分析,卒中组因呼吸衰竭死亡的比例高于对照组（14．2％对2．9％）,因心脏破裂死亡的比例低于对照组（14．3％对34．3％）,差异均有统计学意义,P〈0．05。结论卒中后急性心肌梗死患者的年龄大,危险因素较多,接受再灌注治疗的比例较低,住院期间更易出现并发症,临床工作中应高度重视。     

急性脑卒中事件与昼夜节律

目的观察急性脑卒中事件与昼夜节律的关系。方法分析３年中经ＣＴ证实的脑卒中患者５５６例的发病时间。结果２７６例（４９．６％）发病集中分布于６－１２ａ．ｍ，２３９例缺血性急性脑卒中事件，１４５例（４９．４％）发生于此间期；２６３例出血性急性脑卒 中事件，１２１例（４６．０％）亦发生于此间期。６－１２ａ．ｍ的包性脑卒中事件的发生率显著高于其他间期（Ｐ均〈０．００１）。结论，不论缺血性还是出血性急性脑卒中     

缺血性卒中患者线粒体DNA点突变研究

对56例缺血性卒中患者及38例正常对照者检测粒体（mt）的A3243G和G13513A点突变，提取外周血淋巴细胞总DNA。经热启动聚合酶链反应扩增线粒体相关的DNA片段，ApaI酶切后电泳检测长工片段多肽（RFLP），采用敏感性较高的非放射性银梁单链构象多态性（SSCP）技术分析扩增产物。结果显示，7例患者SSCP出现额外条带，具有显著性差异（Fisher确切概率法，P=0．039）。在2例患者中检出mtRNAA3243G突变，未见G1513A点突变ApaI酶切片段的长度片段多态性显示，A3243G突变率较低（3．57％），认为线粒体DNA突变异致的呼吸链功能障碍与缺血性卒中的发生相关。     

急性脑卒中后血压变化动态观察

为探讨急性脑卒中后血压变化的规律，对126例急性脑卒中（中风组）和126例非卒中（对照组）患者，发病后7d的血压进行了连续动态观察。结果显示，发病后首次血压升高，中风组与对照组分别为84％和21％（P＜0．01）。在未采用降压治疗的情况下，中风组血压自然下降，第4d两组下降的幅度为4．00／2．00kPa、0．93／0．67kPa，然后趋于稳定。提示急性中风后血压的变化呈先升高后下降的自然规律。     

抗血小板药在缺血性卒中防治中的作用

抗血小板药在缺血性卒中防治中的作用已得到公认。阿司匹林可在缺血性卒中发病24～48h内应用，并可用于缺血性卒中的二级预防。阿司匹林抵抗人群或对阿司匹林不能耐受者，可改用其他抗血小板药。文章主要探讨抗血小板药的临床应用、最佳剂量以及抗血小板药与其他干预手段的联合应用。