某三级医院基本医保住院病人构成、费用与个人负担分析

当前我国已在全国范围内初步建立了具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度,改变了以前由各单位全部或大部分承担职工医疗费用的现象。参保病人住院期间发生的医疗费用由基本医疗保险统筹基金和个人按一定比例共同负担。目前我市参保人数从当初的不足七万人增加到现在的32万多     

建立多层次的医疗保障体系——厦门市医保制度改革成功的因素之一

厦门市是较早进行城镇职工基本医疗保险制度改革的城市，从1997年7月起推行至今已将近九年。近几年来，厦门市医疗保险基金始终保持“收支平衡、略有结余”的良好态势，截至2005年底，医疗保险基金滚存结余16亿元。笔者认为，厦门市医疗保险制度改革之所以能取得较好的成效，其原因之一在于针对不同的人群建立了多层次的医疗保障体系，主要特色如下。     

城镇职工医保实施中存在的问题及对策

城镇职工基本医疗保险制度改革十分复杂，涉及方方面面利益格局的调整，笔者就医保工作实践中存在的一些问题作简单探讨。     

安徽某三甲医院门诊慢性病医保管理的实践与思考△

目的：探讨医改背景下,医院如何开展门诊慢性病医保管理。方法：医院从完善组织体系、落实医保政策,引入医保智能审核监控系统,承接门诊慢性病办理业务,强化门诊慢性病就诊管理,建立监督反馈与考核机制等方面对门诊慢性病医保管理进行探索与实践。结果：规范了诊疗行为,保障了医保基金安全,提高了医疗服务水平。结论：较为完善的门诊慢性病医保管理措施对实现医、保、患三方共赢具有重要意义。     

天津市医保病人对住院医疗服务的利用情况分析

近年来，全国各地在推行城镇职工基本医疗保险制度过程中，大都采用了板块式管理模式，只将住院医疗服务列为医保基金支付范围，而门诊服务多采用其它附加保险等形式保障。天津市2001年11月开始实施的城镇职工基本医疗保险制度，采用的就是板块式管理模式，即“统筹基金管住院、个人账户管门诊”（肾透析、糖尿病等七种特殊门诊视同住院），另以门（急）诊大额补助为补充。按这一模式实施三年以来，     

参保城镇职工基本医疗保险的退休与在职慢性病患者的住院服务利用及费用比较

目的 比较参保城镇职工基本医疗保险(以下简称"职保")的退休和在职慢性病患者的住院服务利用情况及费用,探讨退休对慢性病患者住院服务利用及费用的影响.方法 数据来源于山东省某三级甲等医院2015—2017年参保职保的慢性病患者的住院病案,结果变量为住院次数、住院天数和住院费用,解释变量为是否退休,控制变量为性别、婚姻状况...     

上海市中医医院医保支付改革实践探索

疾病诊断相关分组(DRG)支付方式作为医保支付制度改革的重要举措,目前在全国范围内推行。2021年上海市中医医院确定为试点医院。医院通过DRG数据PDSA质控环建设,提高上传数据质量;建立新的管理模式,迎接DRG支付挑战;立足于医联体建设,探索DRG支付应用等多方面的实践探索。医院2021年1月—2021年9月病史上报率达到100%,核心数据质控通过率达到100%,2021年1月—2021年8月稳定组DRG支付率为101.74%。医院病种支付补偿率明显提高,医院运营状况得到明显改善。     

对慢性病患者异地就医的医保处置

上海市基本医疗保险(以下简称"医保")参保人员异地就医的情况非常普遍,对于其中的大量慢性病患者而言,药物治疗是一个长期的、不能随意中断的过程,部分药物甚至需要终生服用。为保障患者健康,维持医保基金的正常运转,医保对于处方用药开具有明确的规定,由此部分异地就医参保人员的慢     

医保支付制度改革对医院管理的影响与对策研究

从医疗费用、医保基金风险、现行支付制度的困境分析我国医疗保险支付制度改革的必要性和迫切性,以医疗服务提供方的角度,探讨支付制度改革对医院管理的积极和消极影响,并从医疗质量、临床路径、成本管理、信息化管理、谈判机制等5方面提出应对策略和建议.     

从沛县实践看城乡居民重复参保问题

近年来,江苏省沛县城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）保障水平不断提高,一定程度上缓解了城乡居民＂看病难、看病贵＂的问题。但在新农合与居民医保、职工医保三项制度的覆盖人群和补偿兑付等方面,出现了重复参加、重复享受等一系列新问题,一定程度上造成了行政资源的浪费,同时也背离了医疗保障制度＂公平、公正、公开＂的原则。     

加拿大医疗保险支付制度的特点和改革实践

加拿大实行国家医疗保险制度,政府通过税收筹集医疗保险基金,向居民提供免费的住院及门诊医疗服务。除国家医疗保险计划所规定的公费医疗项目外,各省和地区政府还为特定的居民提供额外的免费服务(主要是65岁以上老年人、领取福利的贫穷者和丧失劳动能力的个人和家庭)。此外,个人和家庭还可通过私立保险和雇主为雇员购买团体补充保险等方式获得额外补偿。     

对社区卫生服务机构实行药品“零差率”的实践与思考

随着医疗保险制度改革的不断深入,如何促进卫生资源的合理利用,提高医疗保险基金的使用效率,一直是各地医疗保险部门管理的难点。充分发挥社区卫生服务机构的作用,引导参保人员到社区卫生服务机构就诊是解决这一难题的关键。2007年5月1曰,镇江市医保部门出台了针对定点社区卫生服务机构的五项优惠政策,其中效应最大的是：参保人员在定点社区卫生服务机构就诊实行药品“零差率”。笔者就此进行分析与探讨。     

上海市医疗保险按病种支付的实践探讨

上海市从20世纪90年代初期开始,持续推进医保改革,在努力实现医疗保险制度全民覆盖的同时,不断完善医保基金支付办法,逐步形成了以预算管理为主体,按病种付费、按床日付费等支付方式相配套的医保费用组合支付体系。     

医疗保障的制度创新与全民医保相关措施探讨(上)

全民覆盖是世界各国医疗保障改革的重要目标。经过长期探索，一些先进国家已经形成了典型的医疗保障模式，从筹资的角度看可以归为税收筹资模式、社会健康保险筹资模式和商业健康保险筹资模式。后起国家的医疗改革并不同于固定的模式，而是根据本国的社会经济情况，在先进国家经验的基础上进行创新，体现在横向上通过不同模式向无保障的人群拓展；纵向上划分保障层次，安排不同的筹资渠道。文章主要研究了泰国、新加坡和墨西哥等国家在医疗保障制度创新上的经验。在此基础上，结合我国的现实情况，讨论了城镇居民基本医疗保险的制度设计，以及实现医疗保障全民覆盖的实施路径。