护理文书的质量控制与缺陷管理

护理记录是护理人员对患者病情变化和实施护理措施的客观记录,护理文书的书写是临床护理工作中很重要的一个环节,无论在临床治疗、护理水平研究、法律上、教学管理上均有不可估量的价值。本文针对护理文书存在的记录不真实和不全面;记录不及时和不连续、漏开医嘱、乱改记录以及护理人员缺乏法律观念等缺陷,提出加强护理文书监管体制的建立、加强文书书写培训、加强医护及护患之间的沟通、规范补充和修改护理记录环节、增强护士的法律意识,以全面综合提高护理文书的质量。     

护理文书质量控制的实施与评价

目的提高护理文书书写质量。方法根据2002年9月护理文书50份有关资料的分析,质控小组开展从预先控制、同步控制和反馈控制3个环节进行护理文书质量控制。抽取2004年9月护理文书50份进行效果评价。结果实施护理文书质量控制3个环节后于之前的护理文书质量比较,书写不完整和内容描述缺陷明显减少,经统计学处理,p〈0.05,有显著差异性,2004年9月比2002年9月护理文书质量提高。结论护理质控小组对护理文书质量实施3个环节控制有利于提高护理文书质量。     

护理文书书写缺陷原因分析及质量控制

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录,它是临床护理工作的重要组成部分,也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料[1]。     

加强护理文书质量控制的效果评价

目的探讨提高护理文书质量的措施。方法自2007年7月始对护理文书开展预先控制、同步控制两个环节的强化管理。随机抽取2006年7月～2007年6月220份出院病历和2008年1～12月220份出院病历进行比较。结果开展质量控制后的护理文书质量比实施前有明显提高,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论加强护理文书质量控制能有效提高护理文书质量。     

零缺陷管理与护理文书书写质量控制

目的保证护理文书书写质量，预防护理差错事故及纠纷的发生。方法采用零缺陷管理方法，建立、健全各项规章制度，建立科室护理文书书写质量监控系统，建立病历归档流程，对护理文书书写质量进行控制。结果零缺陷管理应用于护理文书书写，显著降低了护理书写缺陷的发生率。结论零缺陷管理提高了护理文书书写质量。     

加强护理文书质量控制做法与体会

发生医疗纠纷时,病历是医疗事故技术鉴定中记录医疗护理过程的重要文书,是处理医疗争议的法律依据。     

精神科护理文书质量分析与对策

目的:探讨精神科护理文书书写质量,减少因护理病历缺陷引起的医疗纠纷和事故。方法:随机抽查我院住院病历与终末护理病案共100份,按《医疗事故处理条例》及《病历书写规范第四版》的规定和要求,重点抽查了体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理评估单、精神科标准教育计划单与护理记录单,并对其中存在的问题进行了归纳分析和探讨。结果:100份护理病历中,护理评估单与护理记录单存在的缺陷相对较多。结论:通过病历抽查和质量评比的方式使护理人员高度重视护理文书书写质量,提高业务水平,增强法律意识,减少护理文书中的缺陷,尽量杜绝医患纠纷的发生。     

护理文书书写记录缺陷分析与对策

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书不仅给l临床诊断治疗提供重要依据和衡量护理质量，更重要的是护理文书是一种法律文书和法庭证据。因此，认真、规范、正确、及时、科学、客观书写各种护理记录是非常重要的一项日常性工作。为提高我院护理文书的质量及对现状的了解，结合“医院管理年”活动的深入开展，笔者对我院2006年1月～12月共500份病历进行评估，找出一些共同存在的缺陷，探讨缺陷形成的原因及对策，以提高护理文书质量。     

护理文书书写的缺陷分析与对策

目的通过对我院护理文书书写质量的调查、分析，提高我院护理文书书写质量。方法采用对运行中病历和入档病历进行抽查的方法进行分析总结。结果检查发现护理文书中存在不可忽视的缺陷和问题，增加了护患纠纷的潜在隐患。结论对护理文书书写中存在的问题采取了改进措施，提高了护理文书书写质量，有效降低了护理纠纷隐患。     

危重患者电子护理文书质量研究

危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。卫生部2010版《病历书写规范》出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力。我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,     

实施三级质量控制提高护理文书书写质量的体会

护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中,对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录,能客观反映患者住院期间的病情发展、动态变化和医疗护理过程,因而一直是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据,并成为医疗护理团队内部各班次、各成员之间传达、传递患者信息的重要媒介.即护理文书书写是关于质量控制、法律依据、科研、教育、效益评估的一项重要工作[1].     

护理文书书写质量检查结果分析与对策

目的：加强护理文书书写环节质控,保证护理文书书写质量及护理质量。方法：对住院病历进行随机抽查250份,并对检查结果进行分析。结果：250份抽查护理文书中,护理记录单存在的问题较多。结论：护理文书存在的问题主要是人为因素,加强护士在职教育、培养敬业精神、充分发挥护理管理人员的作用,可提高护理文书书写质量。     

100份护理文书质量分析

目的 提高护理文书书写质量.方法 通过对2010年科室运行中的100份病历进行质控,存在问题的体温单占10.6%,医嘱单占20.8%,护理记录单占43.8%,各记录单占25%.针对发生问题采取通过学习,强化护士对<临床护理文书规范>的掌握;加强护理文书书写环节的质量控制;定时组织质量讲评等对策.结果 护士逐步能按<临床护理文书规范>规范要求书写规范.结论 责任组长通过加强护理文书的书写质量控制,有针对性地采取措施,有效减少了书写中出现的失误,提高了护理文书书写质量,避免由此而导致的护理纠纷.     

设立护理文书骨干对提升护理文书质量的作用

目的：探索设立护理文书骨干对提升护理文书书写质量的作用。方法：制定护理文书骨干护士资格和职责,选拔并培训护理文书骨干护士,由骨干护士对科内护士进行培训、指导、帮助、监督、检查、考核护理文书质量。采用本院自制的护理质量控制检查记录单,每月抽查护士护理文书书写质量,比较设立护理文书骨干护士前后护理文书书写质量的差异。结果：设立护理文书骨干护士后护士护理文书书写质量在体温单、医嘱单、重症护理记录单方面的书写质量明显提高（均P〈0．05）。结论：设立护理文书骨干护士,发挥护理文书骨干护士的优势,培训指导和监督检查,推进护理文书规范的普及,提高护士护理文书书写质量。     

护理文书终末质量检查缺陷分析与对策

目的 提高护理文书书写质量,确保医疗安全.方法 对2010年和2011年的出院病案中护理文书逐份进行终末评审,查找缺陷和不足.结果 实施全程病历监控,护理文书合格率由2010年的95%提高到2010年的98%以上.结论 通过加强护理人员法律意识和质量意识,实施全程病历监控,可提高护理文书质量,保护医患双方的合法权益.     

护理文书书写对护理质量的影响

护理文书书写是护理工作中不可缺少 ,是护理行为落实后的真实记录 ,客观、真实的资料文件 ,在发生医疗纠纷时做为重要的法律依据和凭证 ,保证了医患双方的合法权益 ,因此 ,护理文书的书写是否客观、真实、准确、直接反应了护理行为的安全性。     

护理文书书写对护理质量的影响

护理文书书写是护理工作中不可缺少,是护理行为落实后的真实记录,客观、真实的资料文件,在发生医疗纠纷时做为重要的法律依据和凭证,保证了医患双方的合法权益,因此,护理文书的书写是否客观、真实、准确、直接反应了护理行为的安全性.     

100份护理文书的缺陷原因分析与对策

随着医疗纠纷案件举证责任倒置以及新的《医疗事故处理条例》等法律、法规的实施，医患双方法律意识和维权意识日益增强，医疗护理纠纷呈明显上升趋势。护理文书是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。为进一步提高护理文书书写质量，防范医疗护理纠纷，通过组织护士长每周深入科室抽查病历，查对患者，分析缺陷原因，提出对策。现报告如下。     

加强护理文书质量管理的实践与思考

目的对护理文书进行规范管理,提高护理文书质量。方法制定护理文书评分标准、护理文书管理制度及建立、健全护理文书三级质控网络。比较2006年度与2005年度的护理病历优秀率及甲级率。结果通过加强护理文书的质量管理,护理文书质量明显提高,2006年度的护理病历优秀率提高了1.4%,甲级率提高了3.0%。结论加强质控管理是保证护理文书质量的关键。     

三级质量控制在护理文书书写中的作用

目的通过护理文书书写三级质量控制网络,提高护理文书书写质量。方法由护理部制定体温单、护理记录单及住院患者首次护理评估单等护理文书书写质量标准,三级质量控制人员按标准进行环节质量控制及PDCA循环应用,通过责任组长、护士长及护理部质控人员层层检查、反馈,将发现的书写缺陷通过科室晨会、月讨论分析、季讲评进行反馈指正。结果通过三级质量控制后书写缺陷率得到了明显的下降。结论三级质量控制实现环节质量和终末质量的有机结合,体现了质量持续改进,提高了护理人员的法律意识、业务水平及综合素质,起到了警示、指导、沟通及内化作用。