社区慢性病规范管理与绩效评估实践

目的：社区慢性病规范化管理,高血压、糖尿病的精细化管理,完善慢性病管理的绩效评估。方法：运用慢性病管理和干预模式即高危人群筛查、门诊慢性病的随访、社区巡诊、健康管理四结合;慢性病行为及生活方式干预、心理社会干预、药物指导、健康教育四结合。结果：精细化管理高血压达标率60%,糖尿病血糖控制达标率63%;结论：有效重组全科医生团队能更加规范社区慢性病的管理,带动中心特色科室创建,通过高血压达标中心的认证。     

以信息化为核心糖尿病眼病综合防治管理模式效果评估*

目的:探索和实践以信息化为核心的糖尿病眼病综合防治管理模式的效果评估。方法:选取上海市闵行区糖尿病眼病电子健康档案管理人群作为研究对象,分年段比较糖尿病眼病建档率、远程诊断率、复诊率、规范管理率、糖尿病视网膜病变(DR)筛查发现率和DR患者治疗率。结果:2017—2019年糖尿病眼病建档率、远程诊断率、复诊率和规范管理率逐年提高,至2019年底,累计建档29 683份,建档率为52.63%;远程诊断15 988例,远程诊断率为93.10%;复诊146例,复诊率为6.40%;一般管理对象和重点管理对象规范管理率分别为34.60%和37.61%,DR筛查发现率为48.46%,DR患者治疗率为0.57%。结论:闵行区已构建成以信息化为支撑、远程筛查技术为手段,形成"筛查—发现—转诊—随访—健康管理"医防紧密融合的糖尿病眼病综合防治管理模式。     

社区慢性病规范化管理及疗效探讨

目的探讨社区慢性病管理模式及疗效。方法对某社区2008年1—6月及2009年同期已确诊的60岁以上糖尿病、高血压患者依据《天津市城市社区公共卫生服务项目工作指南》进行规范化管理。结果 2008年糖尿病控制满意率1—6月有逐渐升高趋势(2月份除外),糖尿病控制满意率最低在2月(13.6%),最高在6月(23.6%);2009年糖尿病控制满意率1—6月有逐渐升高趋势(2月份除外),控制满意率最低在2月(14.6%),最高在6月(30.9%)。高血压控制满意率最低在2008年2月(25.6%),最高在2009年6月(42.9%)。2009年糖尿病、高血压控制满意率较2008年同期明显提高(P0.05),差异有统计学意义。结论社区对糖尿病、高血压实施规范化管理可以降低糖尿病、高血压患者的血糖、血压,但总体控制满意率仍偏低。提示管理模式还不够完善,专业管理能力尚存在一定缺陷。     

上海市嘉定区居民对慢性病相关政策的知晓率及满意度评价

目的了解上海市嘉定区居民对慢性病相关政策的知晓率、满意度及获益情况。方法采取拦截法在全区13家社区卫生服务中心门诊抽取650名前来就诊的居民进行问卷调查。结果居民对于居住周边绿化、体育设施、媒体慢性病防治知识宣传、就医环境、社区医院硬件建设及医疗服务水平满意的比例分别为91.60%、85.50%、96.79%、96.18%、95.57%和98.63%;居民对于高血压、糖尿病和肿瘤随访管理工作的知晓率分别为82.29%、78.63%和57.10%;对于高血压、糖尿病和肿瘤随访工作的获益率分别为43.97%、36.34%和18.50%;对于高血压、糖尿病和肿瘤随访管理工作满意的比例分别为99.42%、99.80%和98.96%;居民对于大肠癌筛查工作、两癌筛查、糖尿病运动干预、免费测血糖、35岁首诊测压、高血压免费服药、高血压自我管理、全民健康生活方式、慢性病宣传周及控烟条例的知晓率分别为79.17%、58.87%、50.46%、71.87%、68.35%、40.06%、60.70%、86.85%、54.13%和76.30%;对大肠癌筛查、糖尿病运动干预、免费测血糖、高血压免费服药和高血压自我管理等工作的满意率均为100.00%,对于两癌筛查、35岁首诊测压、全民健康生活方式、慢性病宣传周及控烟条例的满意率分别为99.74%、99.38%、99.28%、99.26%和99.30%。结论通过慢性病患者管理、高危人群发现和干预、健康知识传播等多种慢性病综合防控手段,嘉定区慢性病防控工作取了一定的成效,获得了居民的认可,但仍存在需进一步完善的地方,在今后的工作中,需充分利用信息化,加大对高危人群发现和干预、健康知识传播等的投入,以促进慢性病防控工作的持续发展。     

甘肃省高血压、糖尿病患者管理情况及相关因素分析

目的：了解甘肃省基层医疗卫生机构对高血压、糖尿病患者实施管理情况,为进一步提高基层医疗卫生机构对高血压、糖尿病患者的管理质量提供依据。方法：收集基层医疗卫生机构2013年、2017年、2021年高血压、糖尿病患者管理情况的相关数据,采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。结果：被调查的基层医疗卫生机构高血压患者的健康管理率由2013年的19.27%增长至2021年的34.44%,糖尿病患者的健康管理率由2013年的11.57%增长至2021年的25.46%;高血压患者的规范管理率由2013年的90.29%下降至2021年的70.94%,糖尿病患者的规范管理率由2013年的87.02%下降至2021年的69.67%;血压、血糖控制率总体呈现下降趋势。结论：甘肃省纳入管理的高血压、糖尿病患者数量呈现增长趋势,慢性病管理人员的配置存在机构间不均衡状况,慢性病管理质量还有待提高。     

2014年四川省社区高血压和糖尿病患者健康管理服务现状调查

目的：探讨四川省基本公共卫生服务项目中高血压和糖尿病患者健康管理服务的数量、质量及其效果。方法2014年3月,采取多阶段分层随机抽样方法,在四川省21个市(州)中抽取11个市的22个县（区）的44个乡镇卫生院(社区卫生服务中心),获取高血压和糖尿病患者健康管理率,并在每个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）等距抽取高血压和糖尿病档案各10份,开展电话调查,核查档案表单、个人信息、体检记录、随访信息等,根据国家基本公共卫生服务规范设定条件,判断档案信息准确性和服务规范性。比较档案信息准确和不准确、服务规范和不规范的受访对象满意率和控制率。结果高血压和糖尿病患者健康管理率分别为33.8%（69680/206154）和24.0%（25562/106508）。慢性病患者档案信息准确率为81.16%（702/865）,服务规范率为74.36%（522/702）,血压控制率为86.92%（299/344）,血糖控制率为85.46%（288/337）,患者满意率为94.58%（698/738）。档案信息准确和不准确的对象满意率分别为98.69%(677/686)和40.38%(21/52)（χ2=320.52,P<0.001）;服务规范和不规范的对象满意率分别为99.22%(508/512)和97.13%(169/174)（χ2=2.92,P=0.087）。结论四川省高血压和糖尿病患者健康管理服务质量较好,需进一步提高管理率、档案信息准确率和服务规范率。     

上海市某区社区居民对医疗服务的评价

目的了解上海市嘉定区居民对慢性病相关政策的知晓率、满意度及获益情况。方法采取拦截法在全区13家社区卫生服务中心门诊抽取650名前来就诊的居民进行问卷调查。结果居民对于居住周边绿化、体育设施、媒体慢性病防治知识宣传、就医环境、社区医院硬件建设及医疗服务水平满意的比例分别为91.60%、85.50%、96.79%、96.18%、95.57%和98.63%;居民对于高血压、糖尿病和肿瘤随访管理工作的知晓率分别为82.29%、78.63%和57.10%;对于高血压、糖尿病和肿瘤随访工作的获益率分别为43.97%、36.34%和18.50%;对于高血压、糖尿病和肿瘤随访管理工作满意的比例分别为99.42%、99.80%和98.96%;居民对于大肠癌筛查工作、两癌筛查、糖尿病运动干预、免费测血糖、35岁首诊测压、高血压免费服药、高血压自我管理、全民健康生活方式、慢性病宣传周及控烟条例的知晓率分别为79.17%、58.87%、50.46%、71.87%、68.35%、40.06%、60.70%、86.85%、54.13%和76.30%;对大肠癌筛查、糖尿病运动干预、免费测血糖、高血压免费服药和高血压自我管理等工作的满意率均为100.00%,对于两癌筛查、35岁首诊测压、全民健康生活方式、慢性病宣传周及控烟条例的满意率分别为99.74%、99.38%、99.28%、99.26%和99.30%。结论通过慢性病患者管理、高危人群发现和干预、健康知识传播等多种慢性病综合防控手段,嘉定区慢性病防控工作取了一定的成效,获得了居民的认可,但仍存在需进一步完善的地方,在今后的工作中,需充分利用信息化,加大对高危人群发现和干预、健康知识传播等的投入,以促进慢性病防控工作的持续发展。     

东林镇社区慢性病综合防治的实践与体会

目的：探索社区慢性病综合防治模式,探寻切实有效的社区慢性病综合防治方法。方法：选择吴兴区东林镇作为试点,利用社区网络,成立慢性病患者俱乐部开展＂同伴教育＂,并在慢性病病人管理中进行质量控制,实施以防治高血压、糖尿病为主的社区慢性病综合防治。结果：高血压患者规范管理率、治疗率、规范化治疗率、血压控制良好率分别由33.33%、65.81%、4.07%、7.24%上升到53.03%、96.38%、17.35%、19.26%;社区医生慢性病随访质量明显提高。结论：社区综合防治是我国当前慢性病防治的有效模式;成立慢性病患者俱乐部开展＂同伴教育＂,并在慢性病病人管理中进行质量控制是社区慢性病综合防治的有效方法。     

垫江县部分职工高血压、糖尿病及健康管理调查

目的了解垫江县职工高血压、糖尿病患病和健康管理情况,为制定慢性病防控策略提供依据。方法随机抽取2016年在垫江县人民医院健康体检的14个机关企事业单位职工的高血压、糖尿病检测结果及健康管理情况进行分析。结果共体检1 647人,高血压患病率24.2%(标化率28.0%),男性患病率(30.8%)比女性(11.3%)高;年龄别患病率:35岁组8.7%、35~59岁20.2%、≥60岁44.9%。糖尿病患病率8.5%(标化率8.5%),男性患病率(11.5%)比女性(2.6%)高;年龄别患病率:35岁组2.3%、35~59岁6.8%、≥60岁16.9%。高血压合并糖尿病患病率3.8%,男性5.2%,女性0.9%。高血压、糖尿病患者健康管理率分别为11.4%和14.1%。结论垫江县部分职工高血压、糖尿病标化患病率高于≥18岁居民,患病率随年龄增长而增高;患者健康管理率低于基本公共卫生服务项目规范管理要求。应加强健康教育和个体化行为干预,通过慢性病患者信息推送等互联网+健康和医联体模式,提高职工高血压、糖尿病患者的健康管理率。     

慢性病网格化管理模式效果分析

目的探究社区慢性病管理中采用网格化管理模式后的实践效果。方法收集中山市东区某社区近两年的人口及慢性病资料,2014年为对照组,采用常规的管理模式对慢性病加以管理;2015年对观察组,采用网格化管理模式。对两组居民的建档效果、慢性病管理指标,以及居民的满意程度进行对比,统计各项指标差异。结果观察组健康建档率、规范建档率分别为94.02%、95.36%,均大于对照组(分别为83.84%、93.03%);慢性病管理指标中,糖尿病、高血压等疾病指标改善观察组分别为82.98%、52.72%,优于对照组的72.68%、46.72%;社区居民的满意度等,观察组(92.40%)优于对照组(88.10%);P均0.05,差异有统计学意义。结论采用网格化管理模式对社区慢性病加以管理,有效提高了社区卫生服务水平,实践效果显著,值得临床推广。     

健康指导员及健康责任员对社区慢性病健康管理研究

目的探讨一种适合社区慢性病持续、有效健康管理模式。方法实施健康指导员及健康责任员对社区慢性病健康管理一年,将慢性病规范化管理率及高血压、糖尿病控制率前后一年进行对比分析、评价其效果。结果经一年实施健康指导员及健康责任员对社区慢性病健康管理后,慢性病规范管理率、高血压及糖尿病控制率显著上升(p<0.01)。有统计学意义。结论以健康指导员及健康责任员对社区慢性病进行健康管理,慢性病规范管理率、高血压及糖尿病控制率显著上升。证明健康指导员及健康责任员对社区慢性病进行健康管理的模式是可行、持续及有效。     

慢性病患者连续性卫生服务模式效果评估

目的 旨在建立有效的高血压、糖尿病患者连续性卫生服务管理模式,提高慢性病患者的管理效果.方法 收集深圳市某医院开展连续性卫生服务模式以来的慢性病管理报表、双向转诊记录单等资料,分析高血压、糖尿病患者BMI、血压值、血糖值、规范管理率等数值,评价连续性卫生服务模式效果,数据统计分析方法包括频率分析、t检验、χ2检验.结果 慢性病连续性卫生服务模式开展以来,慢性病患者管理取得了良好的成效,其BMI、收缩压、舒张压、血糖2015年测量值均显著小于2014年测量值(P<0.05),2015年高血压、糖尿病患者管理率和规范管理率显著高于2014年(P<0.05),2015年高血压、糖尿病患者下转率显著高于2014年(P<0.05).结论 慢性病连续性卫生服务模式探索取得初步成效,但仍然存在双向转诊下转率较低、患者参与率低等问题,建议完善人员配置,加大健康教育力度,完善慢性病自我管理小组活动.     

青海省部分地区成年居民主要慢性病患病率及知晓、治疗和控制情况

目的了解青海省部分地区成年居民主要慢性病患病及知晓、治疗和控制状况,为制定相应防治措施提供政策和科学依据。方法根据青海省地域、经济特点,采用多阶段分层随机抽样方法,于2010年10月抽取1 792名18岁及以上居民为调查对象,进行问卷调查、身体测量和实验室检测,对高血压、糖尿病和血脂异常患病及知晓、治疗和控制情况进行调查和分析。结果调查对象高血压、糖尿病和血脂异常患病率分别为29.6%、4.9%和47.6%(全国标化率分别为29.0%、4.8%和47.4%,全省标化率分别为26.2%、4.3%和47.5%)。血脂异常以低高密度脂蛋白胆固醇血症和高甘油三酯血症为主,其患病率分别为41.5%和14.5%;高血压患者的知晓率、治疗率和控制率分别为39.4%、24.0%和8.7%,糖尿病患者的知晓率、治疗率和控制率分别为64.6%、56.1%和28.0%,血脂异常患者的知晓率和治疗率分别为8.4%和5.3%。调查对象的高血压和糖尿病的患病率均随年龄增加而升高(χ2值分别为261.60和43.35,P0.01)。结论青海省部分地区成年居民主要慢性病患病率水平较高,而知晓率、治疗率和控制率较低,应加强慢性病综合防治工作,以降低慢性病的发病和死亡。     

北京市海淀区成年人常见慢性病患病及防治现状

目的了解北京市海淀区成年人高血压、糖尿病、血脂异常的流行特征和防治水平。方法采取多阶段等比例分层整群抽样方法于2008年对北京市海淀区2776名18岁～79岁常住居民进行问卷调查、体格测量和实验室检查。结果高血压、糖尿病、血脂异常的患病率分别为37.5%,11.0%和45.7%;高血压患者知晓率、药物治疗率和控制率分别为49.7%,44.3%和9.8%,糖尿病患者分别为56.7%,50.0%和15.0%,血脂异常患者分别为31.1%,13.0%和4.3%;高血压、糖尿病、血脂异常知晓患者的治疗率分别为89.2%,87.5%和34.1%,药物治疗患者的控制率分别为22.1%,42.8%和19.5%。随年龄增长,高血压、糖尿病、血脂异常的患病率、知晓率、药物治疗率增高(P0.05);高血压治疗患者的控制率降低(P0.05)。女性60岁以前高血压、糖尿病、血脂异常患病率均低于男性(P0.05),60岁以后与男性持平。结论海淀区高血压、糖尿病、血脂异常患病水平高,知晓、治疗和控制水平偏低。当前应加强慢性病的三级预防,加强社区慢性病综合防治工作。     

湖北省仙桃市居民主要慢性病及其危险因素变化研究

目的了解基层慢性病及其危险因素现状和变化情况,为开展社区慢性病综合防控提供科学依据。方法采用多阶段分层整群随机抽样的方法,于2013和2016年分别抽取仙桃市18岁及以上常住居民4 994人和5 000人,进行问卷调查和身高、体重、腰围、血压、血糖测量。采用EpiData 3.02软件建立数据库,用SPSS 17.0软件进行统计分析。采用2013年国家统计局公布的全国常住人口构成资料对总人群相关率指标进行标化。率的比较采用χ~2检验。结果 2013年仙桃市居民高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率分别为31.26%、51.83%、47.15%和10.70%,2016年仙桃市居民高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率分别为32.90%、48.51%、47.54%和11.85%,与2013年调查结果比较,差异均无统计学意义(P0.05)。2013年仙桃市居民糖尿病患病率、知晓率、治疗率和控制率分别为6.23%、54.98%、51.13%和35.69%,2016年仙桃市居民糖尿病患病率、知晓率、治疗率和控制率分别为7.26%、57.02%、53.99%和38.02%,与2013年调查结果比较,糖尿病患病率上升,差异有统计学意义(P0.05),其余差异均无统计学意义(P0.05)。2013年仙桃市居民吸烟率、饮酒率、超重率和肥胖率分别为26.13%、22.07%、28.59%和8.89%,2016年仙桃市居民吸烟率、饮酒率、超重率和肥胖率分别为22.14%、18.32%、29.50%和8.32%,与2013年调查结果比较,吸烟率和饮酒率均明显下降,差异均有统计学意义(P0.01),超重率和肥胖率均无明显变化,差异均无统计学意义(P0.05)。结论 2016年仙桃市居民除糖尿病患病率高于2013年,高血压患病率、高血压和糖尿病知晓率、治疗率、控制率变化不明显,吸烟率和饮酒率明显下降,超重率和肥胖率变化不明显,应进一步加强慢性病综合防控和国家基本公共卫生服务项目管理,重点规范慢性病患者健康管理服务,强化基层高血压防治管理,深入开展全民健康生活方式行动。     

农村高血压和糖尿病患者对健康管理服务的认知与评价研究:以扬州市江都区为例

目的:分析农村高血压和糖尿病患者对健康管理服务的认知与评价,发现问题并提出对策。方法:采用分层随机抽样方法调查农村高血压和糖尿病患者570人,应用描述性统计和logistic回归分析患者对健康管理服务的认知与评价。结果:绝大部分农村慢性病患者知晓健康管理服务,对疾病控制效果的满意率达82.28%,其中年龄低于60岁患者的满意率偏低(P0.05),为77.24%,患者认为健康管理服务内容提供不足的方面主要有上门随访、健康体检和并发症防治(选择比例分别为11.90%、10.41%和9.29%);农村健康管理服务的问题主要有随访次数少、医疗设备不全和服务项目开展不足(选择比例分别为16.36%、9.29%和8.92%)。结论:构建乡村两级医疗卫生机构的协作机制,加大农村公共卫生的投入,加强农村卫生人员培训,合理安排上门随访、健康讲座等,提高高血压和糖尿病等慢性病的管理质量与效果。     

姜山镇高血压与糖尿病项目化管理成效分析

目的：分析和评价慢性病项目化管理方案对社区高血压与糖尿病的管理成效。方法：从数据来源的社区医生综合平台中获得对高血压和糖尿病管理数据,并进行统计描述分析。统计分析采用SPSS13．0软件。结果：项目化管理实施后高血压和糖尿病建档人数分别为7427人和1489人,规范管理率分别为95．66％和91．88％,治疗率分别为77．89％和69．88％,控制率分别为73．28％和68．73％,知晓率分别为97．66％和95．59％。结论：实行项目化管理对控制高血压和糖尿病等慢性病的效果显著,对慢性病社区综合防治具有积极意义。     

海口市公立与民营社区卫生服务机构老年人、慢性病患者管理项目实施效果分析

目的比较海口市公立与民营社区卫生服务机构老年人、慢性病患者管理项目实施效果,为制定卫生政策和区域卫生规划提供依据。方法以老年人健康管理率、规范管理率,慢病患者健康管理率、规范管理率和血压、血糖控制率为评价指标,应用描述性方法对海口市单位规模、辖区人口、老年人人数、慢病患者人数相似的34家公立与民营社区卫生服务机构2015年老年人、慢性病患者管理项目实施效果进行比较分析。结果海口市公立社区卫生服务机构老年人健康管理率为58.04%、规范管理率为92.06%;高血压患者健康管理率为33.32%、规范管理率为74.64%、血压控制率为63.08%;糖尿病患者健康管理率为23.34%、规范管理率为62.26%、血糖控制率为53.20%。民营社区卫生服务机构老年人健康管理率为51.62%、规范管理率为90.70%;高血压患者健康管理率为28.41%、规范管理率为67.29%、血压控制率为57.58%;糖尿病患者健康管理率为23.19%、规范管理率为67.76%、血糖控制率为49.19%。除糖尿病患者健康管理率、规范管理率外,各项指标比较公立社区卫生服务机构均高于民营社区卫生服务机构,差异有统计学意义(P0.05)。结论海口市公立社区卫生服务机构老年人、慢性病患者管理项目实施效果优于民营社区卫生服务机构,政府应加大经费投入、政策扶持并完善监管制度,促进民营社区卫生服务机构更好地落实公共卫生服务功能。     

基于立体化、全过程管理的高血压和糖尿病防治体系构建与实践研究

目的构建、实施立体化、多手段和全过程管理的高血压和糖尿病防控体系。方法自2013年起,深圳市福田区把高血压和糖尿病防—治—管融为一体,建立高血压和糖尿病专科联盟,实施全过程健康管理和有序的分级诊疗;建立"福田区健身房""智能健康教育平台"和"健康福田微信公众号"等;开展"互联网+"高血压和糖尿病健康管理。结果构建立体化、多手段和全过程管理的高血压和糖尿病防治体系,福田区高血压、糖尿病管理人数稳步上升,截至2018年6月,纳入管理的高血压和糖尿病患者分别有46 187人和18 390人,规范管理率分别为75.50%和76.53%,血压、血糖达标率分别为69.59%和66.61%;居民的生活行为得到明显改善,居民对重点慢性病核心知识知晓率达到67.8%,居民健康素养水平达到21.6%。结论福田区构建的立体化、多手段和全过程高血压和糖尿病防治体系运行效果满意,能够有效提升社区高血压和糖尿病的管理效果,值得推广应用。     

基本公共卫生服务项目对高血压、糖尿病控制的影响

目的了解实施基本公共卫生服务对高血压和糖尿病控制的影响。方法实施项目前后的2010年和2013年,分别对泰州市≥18岁居民开展调查,包括2010年慢性病及其危险因素调查,及2013年高血压、糖尿病患者知晓率、治疗率和控制率("三率")现状专题调查,比较分析已知高血压、糖尿病患者"三率"情况,评估基本公共卫生服务项目实施效果。结果知晓率、治疗率和控制率:2010年高血压患者分别为37.4%、31.7%、6.8%,2013年分别上升为71.3%、43.5%、24.3%;糖尿病患者分别为42.2%、32.6%、13.3%,2013年分别上升为58.6%、52.7%、26.1%;前后两病"三率"差异均有统计学意义(P值均0.05)。结论实施基本公共卫生服务项目后,高血压、糖尿病患者的知晓率、治疗率和控制率均有明显提高。