护理文件书写质控检查中发现的问题及应对策略

电子病历是电子化的医疗记录,是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。而护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称［1］。是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。我院2013年5月正式使用电子病历HIS系统,现常用的电子护理文书包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院评估单、护理计划、一般护理记录单、健康宣教表、生命体征记录单、护士交班报告等。为提高电子护理文书书写质量,减少记录缺陷,我院由护理部组织每月中旬对各病区的电子护理文书进行抽查、汇总,对存在的问题及时整理,及时改进,收到了较好的效果,现将具体做法进行如下总结。     

浅谈护理记录中应注意的法律问题

目的提高护士观察、沟通、文字书写等各方面的能力，减少不必要的医疗纠纷，维护医患双方的利益。方法通过对我院2011年6月－2011年12月出院913份病历中的护理记录单进行分析，总结其存在的法律隐患。结果存在涂改、记录不完整、医护记录不一致、医嘱单执行存在缺陷等。结论加强法律知识培训，规范书写格式和各环节的质量监控，确保护理记录书写规范，医护记录要一致性，执行医嘱的严谨性，提高护士的整体质量，降低护理风险。     

骨折患者护理行为记录方法的改进与效果评价

目的比较两种格式的护理记录单,探讨护理行为记录的意义和记录效果评价.方法对20例股骨骨折急诊住院行骨牵引和切开复位、交锁钉内固定术的患者的60张护理记录单进行分组比较,分析新旧两种记录单的使用方法和应用效果,探讨护理记录单的使用意义和价值.结果根据<医疗事故处理条例>规定的护理记录内容范围和法律要求,结合临床实际设计护理记录单能真实反映患者接受的护理技术服务,有利于提供举证的法律依据;护理行为指南随时指导护士评估患者的护理问题选择规范的服务项目;用代码标记护理行为能节省记录的时间;补充医嘱单以外的护理技术服务收费项目,体现护士劳动价值等,因而受到护理人员的肯定.结论研究护理行为记录方法对于更好地贯彻<病历书写基本规范(试行)>的原则,提高护理记录书写质量,改进护理服务有较好的临床意义和应用价值.     

《医疗事故处理条例》实施与护理教育面临的挑战

《医疗事故处理条例》明确规定:病人享有知情权,享有复制包括体温单、医嘱单、护理记录单等病历资料的权利犤1犦。这一规定结束了从前除体温单、医嘱单外的护理记录不归档的历史,也对护士和护理管理提出了更高的要求,作为法律依据的护理记录单书写规范化势在必行。然而现行的护理教育尚未作好这方面的应对准备。笔者仅就中等护理教育《基础护理》教材中的护理病案和护理记录单内容及书写格式提出如下看法。1护理病案内容及书写要求1.1护理病案内容包括病人入院护理评估单、护理诊断/问题项目单、护理记录单、住院病人护理评估单、病人出院护…     

表格式系统化护理记录单的设计与应用

目前国内护理记录的书写还不够完善,存在着标准化、系统化程度不高等问题,其内容真实性、准确性、及时性及完整性欠缺.护士每天要花费大量的时间和精力书写护理病历,耗费了护士直接为患者服务的时间,影响了护理质量.因此有必要探讨简化护理记录的方法,减轻护士负担,达到卫生部提出的＂简化护理文件书写,促进护士贴近患者＂的目标.我院于2009年9月依据卫生部医政司〈病历书写基本规范〉中的要求结合浙江省护理记录规范设计了表格式系统化护理记录单,通过1年多的临床应用取得了良好效果,现报道如下.     

普通交班记录改为点式实时病情记录的探讨

为了探索一种适合我国国情且符合法律要求的护理病情记录,当前我院推行点式实时护理记录,通过一年的实践表明改进后的护理病情记录具有实用性,能将护理工作中观察到的病情变化、处理措施效果评价随时随地的记录下来,可不受班次、时间的限制,运用多个时间点按时间的先后顺序及时、真实的记录,能充分体现护理行为,加强护士的工作责任心,提高护理质量,增强法律效应,又能简化护理病历书写,减少护士书写交班的时间,是行之有效书写方法.     

表格式护理记录的设计与应用探讨

今年年初,卫生部要求各医疗机构取消不必要的护理书写,简化护理文书,逐步实现＂把时间还给护士,把护士还给病人＂,提高患者对护理服务的满意度;同时新的《病历书写基本规范》正式实施,护理记录的改革势在必行。我院护理部按照卫生部的要求参照危重患者护理记录模式,结合各级护理记录中的特点、要求,自行设计了表格式护理记录单,现将方法介绍如下。     

护理记录缺陷分析

20 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印或复制客观病历 ,护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用 ,要求护理人员书写病历要严格、认真、字迹清楚、无涂改 ,书写有真实性 ,所以各级医院要加强护理管理和提高护士业务水平 ,掌握对患者病情变化的判断能力 ,做到及时、准确记录。1　对象与方法1.1　调查对象　我们对 2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历抽查80份进行评估。1.2　方法　采用系统抽样抽取 ,2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历 80份 ,按照本院《护理文件书写质量检查表》的要求 ,逐一进行检查对照 ,找出护理文书中的缺陷 ,分析与法律有关的问题。2　结果护理记录中存在着明显的不足 ,见表 1。表 1　 80份病历中护理记录的书写缺陷缺陷份数发生率 (% )护理记录书写不重视 10 12 .5护理记录不够具体明确 14 17.5缺乏连续性 12 153　原因分析3.1　护士对护理记录书写不够认真　认为动笔杆子是医生的事 ,病历书写等医生写完 ,抄一下就可以 ,并没有认真去观察病情变化 ,及时去记录 ,特别是危重病人变化...     

“IMR”在产科整体护理中的应用探讨

“IMR” (Inpatient Medical Record)作为一种病历格式在国外一些医院已常规应用 ,但在国内尚未普及 ,作者根据在国外进修所获经验 ,在本院产科病房将“IMR”应用于临床整体护理 ,获得一些成效 ,报告如下。1　概　述　　“IMR”意即住院病人医疗记录 ,它主要包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、护理记录单、入院病人评估表、收费单等护士常用到的医疗文件 ,将这部分文件夹放在透明塑料文件夹内 ,再套入同一病人的大住院病历夹内 ,这种病历格式既保持住院病历的原始性、完整性 ,又能灵活地将“IMR”取出独立使用。2　方　法2 .1　国…     

护理记录的缺陷与对策

目的分析归档病案护理记录的缺陷,探讨提高书写护理记录的质量。方法从我院一年的病历中抽查260份,对护理记录的质量由质控小组进行终末评价,对其中缺陷进行分类、总结、分析。结果在归档病历中发现护理记录有很多缺陷,如护理记录内容不全,记录书写不规范,缺乏客观性、真实性,连续性等。结论要不断加强对护士的护理记录书写知识、法律及相关知识的培训和考核,重视护理记录的质量管理,提高护士的整体素质,同时也提高医院的护理质量。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分，也是有效的法律依据。随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》、卫生部《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》颁布实施之后,医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形势都面临着许多新问题，我院护理部根据上述文件精神以及《广西壮族自治区医疗机构有关护理文件书写内容及要求》，结合本院实际制定了本院的《护理文件书写标准》（以下称标准），规范了危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单等护理文件的具体书写内容、要求及原则,并将护理病历作为医院病案管理中的一部分同医疗病历一起存档，在新的《标准》开始实施后，护理部经常深入病房检查护理病历书写执行情况，协同科室护理病历质控员以及护理病历督查小组成员每月进行检查，根据反馈的结果，及时对护理病历中存在的问题和实施过程中出现的困难进行分析,并采取相应的对策,取得良好的效果，现总结如下。     

护理记录书写中存在问题的原因分析与管理对策

收集我院2011年元月-2011年12月护理部监控的环节和终末病历 8732份,发现护理记录存在不足或缺陷的有2314份,占26.5%.笔者根据<贵州省护理病历书写规范>、<病历书写规范>对护理记录的书写质量进行分析,结果 发现护理记录书写中存在的主要问题有:记录缺乏连贯性;记录不及时、内容不准确、重点不突出;病情变化时未能及时记录;记录频次不符合患者病情需要;记录后缺书写者签名或签名无法辨别;记录中专科护理内容少;记录中存在主观判断内容;护理记录与交班报告内容混淆等.针对护理记录书写中存在的不足,其管理对策有:严格执行和规范护理记录书写标准;加强护理人员的法律意识;加强专科理论知识学习;提高护士的书写能力;严格环节和终末质量监控等管理对策.规范护理记录书写,提高护理人员的法律意识,减少或避免护理纠纷医疗护理.     

护理记录中存在的主要问题及对策

本文通过对我院2004年8月～2005年6月出院病案中1895份护理记录质量检查,发现护理记录中主要存在：护理专业知识使用不当、保护病人安全的措施缺乏、记录缺乏客观性、真实性及完整性、医护记录不一致、护理记录不能反映出专科疾病特点及护理行为、不能反映出整体护理内涵等问题,提出应加强护士法制观念、加强新上岗护士和少数民族护士专业知识和护理记录书写技能培训、注重医护互补、加强科室间的横向联系、设计有专科特色的护理记录评估表、落实护理记录质量检查等对策以提高护理记录的书写质量,避免医疗纠纷的发生。     

护理病历书写中存在的问题及对策

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证 ,护理程序是护理人员为服务对象解决健康问题的工作方法与过程。护理记录反映了护理人员文化素养、思维方法、知识范围和工作能力等。它不仅反映了护理工作的内涵 ,更显示了护理专业的价值。笔者 2 0 0 0年元月至 2 0 0 1年 1 2月 ,抽查隆林县人民医院护士书写的护理病历 60份 ,现将书写中常见问题归纳分析如下。1　护理病历书写中存在的主要问题1 .1　对患者病情评估方面 :此项内容包括病人入院评估表及住院评估表。由于此部分的设计均采用表格的形式 ,填写时…     

100份精神科护理病历质量分析

目的探讨具有精神科特色的护理病历。方法以整体护理观为指导,以护理程序为核心,对100份精神科护理病历逐一分析,找出问题及改进措施。结果经过分析100份精神科护理病历对评估、诊断、护理记录中存在的问题提出了相应对策。结论进一步完善具有精神科特色的表格式护理病历,以增强精神科护理人员书写护理病历的能力,减少精神科护士的工作量。     

746份归档护理病历的缺陷分析及管理对策探讨

目的探讨归档护理病历中存在的主要缺陷及管理对策。方法对我院2005年1月~2008年10月746份归档护理病历质控结果进行回顾性分析。结果存在的主要缺陷是重点不突出、无专科特点、文理不通、记录不准确、书写格式不规范、记录内容重复、自相矛盾、医护不一致、主观描述多、眉栏项目内容不全。结论护理病历中存在的主要缺陷及影响因素较多,通过提高护士的职业素质,确保书写时间,完善质量监控,使用表格式护理记录,以提高护理病历的质量。     

一般患者护理记录存在的问题与对策

根据护理记录检查标准，对100份一般患护理记录进行检查，经归纳总结，发现在护理记录中存在问题的记录共149处，占书写病历的88．69％，对此，我们采取了相关的对策，以提高护理记录书写水平，使护理记录能客观、真实、准确地反映患病情变化及护理过程和护理结果，达到既能保护护士，又可以保护病人合法权益的目的。     

整体护理病历中护理诊断存在的问题及管理对策

整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，全面贯彻护理程序的一种工作模式，护理病历是由责任护士书写的记录护士对病人解决健康问题的过程及效果，体现了护士的专业水平及价值，护理诊断是整体护理中护理程序的一个重要环节和关键部分，正确的护理诊断将有助于护理计划的制订，护理措施的执行，护理效果的评价，然而如何确立护理诊断，乃是临床护理工作者在实施整体护理过程中常常涉及的重要而又难以完整地确立的问题。本文就护理人员书写的整体护理病历中护理诊断存在的问题进行了分析，希望通过与同行们的商讨，使护理诊断更加准确、完整。     

精神科护理记录书写中存在的缺陷及防范措施

目的分析精神科护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查精神科护理病历398份和终末护理病案300份，对精神科护理记录中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理病历中存在缺陷156件次。结论对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，个别护士责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

护理记录书写中应该注意的法律问题

随着国家卫生部组织开展的"医院管理年"活动的展开,为减少护士因护理记录书写缺陷而引发医疗纠纷,同时也为提高护理书写质量.通过对我院2010年6月-12月出院病历护理记录进行抽查,总结分析了护理记录中存在的法律隐患,并提出相应的改进措施,现报告如下.