Desobliteriende Carotischirurgie bei über 80-Jährigen: eine effektive und sichere Schlaganfallprophylaxe

Zusammenfassung Die aktuellen demographischen Daten zeigen eine kontinuierliche Zunahme der durchschnittlichen Lebenserwartung. Bezugnehmend auf Analysen des statistischen Bundesamtes liegt die Gruppe der 80-Jährigen im Jahre 2050 bei 12% der Bevölkerung [12]. Beim biologisch fitten Alten ist eine CEA jedoch nicht automatisch mit einer erhöhten Morbidität/Mortalität verbunden.Über einen Zeitraum von 22 Monaten (1/2000-10/2002) wurden an 54 Patienten, die zum Zeitpunkt der Operation 80 Jahre waren, insgesamt 62 CEAs vorgenommen. Die perioperative 30-Tage-Mortalität lag bei 0%. Bei einer Patientin im klinischen Stadium III nach akutem Schlaganfall trat postoperativ eine Verschlechterung eines vorbestehenden neurologischen Defizits von Rankin 2 auf 3 ein. Nach 28,5 Monaten waren 43 Patienten am Leben (79.6%), 8 Patienten waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung verstorben (14,8%). Die Carotisdesobliteration im höheren Lebensalter stellt eine sichere Operation mit niedriger Morbidität und Mortalität dar. Alter ist per se kein Risikofaktor und stellt damit keine Kontraindikation zur Durchführung einer Carotisdesobliteration dar.      

Koronarchirurgie bei hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion

Zusammenfassung Hintergrund und Fragestellung Die linksventrikuläre Dysfunktion ist der wichtigste Faktor, der die Überlebensprognose bei koronarer Herzerkrankung (KHK) beeinflusst. Sie ist ebenso der wichtigste Risikofaktor bei Bypass-Operationen im Endstadium der KHK. In der vorliegenden Studie wurde untersucht, wie eine präoperativ bestehende linksventrikuläre Dysfunktion das Langzeitüberleben nach Bypass-Operation beeinflusst. Patienten und Methodik Am Deutschen Herzzentrum Berlin wurde zwischen 4/1986 und 12/2000 bei 1751 Patienten (1440 Männer/311 Frauen) mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 10–30% eine koronare Bypassoperation durchgeführt. Das Durchschnittsalter lag bei 59,2 Jahren. Hauptindikation zur Operation war der Nachweis von ischämischem Myokard (hibernating myocardium) in der Myokardszintigraphie, Echokardiographie und in einigen Fällen in der Magnetresonanztomographie und der Positronenemissionstomographie. Ergebnisse Die Operationsletalität betrug 7,1%. Die aktuarische Überlebensrate berechnete sich auf 87,6% nach 2 Jahren, auf 76,0% nach 5 und auf 53,3% nach 9 Jahren. 455 Patienten hatten eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 10–20%. Bei ihnen lag die Überlebensrate nach 2 Jahren bei 79,8%, nach 5 Jahren bei 63,0% und nach 9 Jahren bei 45,7%. Folgerungen Wir folgern, die Koronarchirurgie kann auch bei Patienten mit hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion zur Verlängerung der Lebenserwartung genutzt werden. Die Prognose ist gut, wenn ein präoperativer Nachweis eines hibernating myocardium gelingt.     

258. Verbesserte Indikationsstellung beim Ileus mit Hilfe eines einfachen klinischen Index

Zusammenfassung Um diejenigen Patienten präoperativ zu erfassen, die nach der Diagnose Ileus einer sofortigen chirurgischen Therapie zugeführt werden müssen und sie von denen zu trennen, bei denen auch im Ileus eine differenzierte röntgenologische Diagnostik durchgeführt werden kann oder eine konservative Therapie möglich ist, schlagen wir die Anwendung eines klinischen Index vor, der sich auf einfache klinische, röntgenologische und Laborbefunde stützt. Die prospektive Anwendung und Auswertung dieses Index ergab eine deutliche Verbesserung der Genauigkeit der präoperativen Diagnostik und der Effektivität der chirurgischen Behandlung des Ileus.     

Präoperative Bestimmung der Herzfrequenzvariabilität bei Diabetikern zur Einschätzung des Blutdruckverhaltens während der Anästhesieeinleitung

ZusammenfassungHintergrund Bei Diabetikern kann es als Folge der kardiovaskulären autonomen Neuropathie (CAN) im Verlauf einer Narkose zu ausgeprägten Blutdruckabfällen kommen. Eine einfache Methode zur Erkennung der CAN ist die in Ruhe gemessene Herzfrequenzvariabilität (HRV). Es sollte überprüft werden, ob zwischen der präoperativ gemessenen HRV und der Blutdruckstabilität während der Anästhesieeinleitung ein Zusammenhang besteht.Patienten und Methodik Untersucht wurden 35 Diabetiker, bei denen ein ophthalmochirurgischer Eingriff in Allgemeinanästhesie durchgeführt wurde. Die HRV wurde am Vortag der Operation anhand der coefficient of variation (CV), der root mean squared successive difference (RMSSD) und des Powerspektrums bestimmt. Die Narkose wurde mit Thiopental und Fentanyl eingeleitet und mit Enfluran/N₂O fortgesetzt; es wurde nach Relaxation mit Vecuronium intubiert. Patienten, bei denen während der Einleitungsphase der systolische Blutdruck unter 90 mmHg abfiel, wurden der Gruppe H (hypoton), die übrigen der Gruppe N (normoton) zugeteilt. Die Gruppen wurden hinsichtlich der HRV und weiterer Variablen verglichen.Ergebnisse Dreizehn Patienten entwickelten im Rahmen der Anästhesieeinleitung eine Hypotension (Gruppe H). In Bezug auf die demographischen Daten waren die Gruppen vergleichbar. Die Parameter der HRV waren [mit Ausnahme der spektralen Leistung im Low-frequency- (LF-)-Band des Powerspektrums] in Gruppe H signifikant niedriger als in Gruppe N. Gemessen an der Häufigkeit pathologischer Messwerte fanden sich die größten Gruppenunterschiede hinsichtlich der spektralen Leistung im Mid-frequency- (MF-)-Band des Powerspektrums und insbesondere in Bezug auf den CV. Bei Patienten mit normalem CV betrug die Inzidenz der Hypotension nach der Anästhesieeinleitung 11%, bei pathologisch vermindertem CV jedoch 65% (p=0,002).Schlussfolgerung Die vorliegenden Ergebnisse bestätigen den signifikanten Zusammenhang zwischen der präoperativ, in Ruhe gemessenen HRV und der Blutdruckstabilität während der Anästhesieeinleitung bei Diabetikern. Insbesondere die Bestimmung des CV, die ohne großen Aufwand innerhalb weniger Minuten möglich ist, kann für die präoperative Risikoeinstufung dieser Patienten von Nutzen zu sein. Die Anwendung der komplizierten, traditionellen Testmethoden zur Erkennung der CAN scheint überflüssig zu sein.     

Einfluss des Schädel-Hirn-Traumas auf Zeitpunkt und Technik der Frakturversorgung

Zusammenfassung Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist bei Patienten <45 Jahren die häufigste Todesursache. Patienten mit schwerem SHT, die das initiale Trauma überleben, sind für sekundäre zerebrale Insulte besonders anfällig. Diese Sekundärschäden sind vorwiegend durch eine transiente Hypotension und/oder Hypoxämie in der frühen Behandlungsphase bedingt und beeinflussen entscheidend die Prognose nach schwerem SHT. Im Rahmen der direkten Traumafolge kommt es zu einer massiven endogenen Entzündungsreaktion im intrakraniellen Kompartment, die die Entwicklung des posttraumatischen Hirnödems und des verzögerten neuronalen Zelltodes zur Folge hat. Diese überschießende neuroinflammatorische Reaktion, deren eigentlicher phylogenetischer Sinn es ist, Schadenszonen abzugrenzen, nekrotisches Gewebe zu entfernen und eine Reparation der entstandenen Defekte zu vermitteln, bestimmt wesentlich das Ausmaß der sekundären Hirnschäden. Es ist deshalb bei Mehrfachverletzungen von entscheidender Bedeutung, diese pathophysiologischen Implikationen zu erkennen und einen iatrogenen, potentiell letalen, 2^nd hit für das verletzte Gehirn durch ein optimales Management zu vermeiden.Das bei isolierten Verletzungen übliche Konzept einer sofortigen, definitiven Frakturbehandlung muss bei mehrfachverletzten Patienten mit SHT durch ein modifiziertes Versorgungskonzept im Sinne einer orthopedic damage control mit temporärer externer Frakturfixation ersetzt werden. Hierbei werden biomechanische Gesichtspunkte der Frakturversorgung kompromisslos der Prioriät einer frühzeitigen intensivmedizinischen SHT-Therapie mit dem Ziel der Vermeidung sekundärer zerebraler Insulte untergeordnet.Die vorliegende Übersichtsarbeit soll den aktuellen Stand der pathophysiologischen Erkenntnisse der neuroinflammatorischen Kaskade nach SHT darstellen und aufzeigen, wie durch ein prioritätenorientiertes Behandlungskonzept der letalen Entität SHT adäquat Rechnung getragen wird.     

Pigmentierte villonoduläre Synovitis des Kniegelenks

Zusammenfassung Die pigmentierte villonoduläre Synovitis (PVNS) ist eine seltene proliferative Erkrankung der Synovia, wobei das Kniegelenk am häufigsten befallen ist. Die Ätiologie und Pathogenese ist nicht geklärt. Man unterscheidet zwischen einer lokalen (LPVNS) und einer diffusen (DPVNS) Ausbreitungsform. Der golden standard in der bildgebenden Diagnostik ist die MRT. Die LPVNS wird mit Erfolg mittels lokaler partieller arthroskopischer Synovektomie therapiert, während bei der DPVNS kontrovers zwischen einer arthroskopisch oder offen durchgeführten totalen Synovektomie diskutiert wird.Wir berichten über einen in der Literatur bislang einzigartigen Fall eines Patienten, bei dem sich eine diffuse Form der PVNS im Bereich des rechten Kniegelenks zu einem selten aggressiven Prozess mit destruktiver Infiltration von Femur, Tibia, Fibula und nahezu des gesamten Streckapparats entwickelte. Nach En-bloc-Tumorresektion und Implantation einer Tumorprothese konnte ein Fortschreiten der Erkrankung verhindert und Rezidivfreiheit erzielt werden. Wir empfehlen bei Vorliegen der DPVNS eine möglichst aggressive und vollständige Resektion des befallenen Gewebes mittels offener Arthrotomie.     

Emergency management of thoracic trauma

Zusammenfassung Das Thoraxtrauma stellt einen wesentlichen Faktor dar, der zur Sterblichkeit während der goldenen Stunde nach Trauma beiträgt. Viele Patienten mit thorakalen Verletzungen sterben erst nach Eintreffen in der Klinik. Weniger als 10% aller stumpfen Thoraxtraumen erfordern eine Thorakotomie.Der Großteil aller potentiell letalen Verletzungen kann durch einfache Prozeduren, wie der Einlage einer Bülau-Drainage, behoben werden. Dies impliziert, dass viele Todesfälle durch eine rasche, akkurate und standardisierte Abklärung und Therapie im Schockraum verhindert werden können. Von entscheidender Bedeutung hierfür ist das frühe Erkennen der potentiell lebensbedrohlichen Verletzungsmuster, basierend auf einem hohen Verdachtsmoment anhand des Unfallmechanismus und der klinischen Präsentation, zumal eine akute pulmonale Dysfunktion nach Thoraxtrauma rasch letal enden kann.Standardisierte diagnostische und therapeutische Leitlinien, wie das international etablierte Advanced Trauma Life Support- (ATLS^®)-Protokoll, haben zu einer signifikanten Reduktion der frühen Todesfälle von Patienten mit Thoraxtrauma geführt.     

Die Versorgung von Wirbelsäulenverletzungen beim Polytrauma

Zusammenfassung Die Wirbelsäulenverletzung im Rahmen eines Polytraumas stellt eine besondere fachliche Herausforderung hinsichtlich der Diagnostik und der Einordnung sowohl ins therapeutische Gesamtkonzept als auch betreffend der Versorgungsschritte an der verletzten Wirbelsäule dar. Die 1. Phase der Diagnostik und Therapie folgt den Empfehlungen des ATLS^®-Protokolls unter Beachtung einer potentiell vorliegenden Wirbelsäulenverletzung. Für die Weiterbehandlung wurde das Konzept des damage control auf die verletzte Wirbelsäule im Rahmen des heute etablierten Algorithmus der Versorgung des polytraumatisierten Patienten in definierten Phasen angepasst. Diese etablierten Kriterien hinsichtlich des Zeitpunktes und der Art der operativen Versorgung von Wirbelsäulenverletzungen bei polytraumatisierten Patienten sollen nachfolgend vorgestellt und diskutiert werden.     

Stabilität, Knochenheilung und Korrrekturverlust nach valgisierender Tibiakopfumstellung

Zusammenfassung Das Schließen der Osteotomie nach Knochenkeilentnahme im Rahmen einer valgisierenden Tibiakopfumstellungsosteotomie kann zu einem Bruch der medialen tibialen Kortikalis (MTK) führen, was einen Korrekturverlust mit Revarisierung verursachen kann. In dieser Studie wurde die Stabilität der Tibia nach einer rigiden L-Platten-Osteosynthese bei USO-Patienten mithilfe der Röntgenstereometrieanalyse (RSA) untersucht. Das Ausmaß eines möglichen postoperativen Korrekturverlusts wurde anhand von Nativganzbeinaufnahmen bestimmt.42 Patienten (23 männlich, 19 weiblich, Durchschnittsalter 52 Jahre) mit medialer Gonarthrose Grad I–III (Ahlbäck) wurden mithilfe des HTO-Systems (SulzerMedica) valgisierend umgestellt. Präoperativ und 6 Wochen bzw. 12 Monate postoperativ wurden Ganzbeinaufnahmen angefertigt und die Beinachsen eingezeichnet, um einen möglichen Korrekturverlust zu ermitteln. Bei 15 von 42 Patienten wurde zusätzlich postoperativ, nach 3, 6 und 12 Wochen sowie nach 6 und 12 Monaten eine RSA durchgeführt.Die Beurteilung des klinischen Ergebnisses erfolgte mithilfe des Hospital for Special Surgery Score (HSS). Die Patienten wurden in Abhängigkeit der Intergrität der MTK entweder der Gruppe 1 (MTK intakt) oder der Gruppe 2 (MTK frakturiert) zugeordnet. Bei 23 von 42 Patienten (55%) trat intraoperativ eine Fraktur der MTK bei einer durchschnittlichen Keilgröße von 10,3° auf. Bei 19 von 42 Patienten blieb die MTK bei einer durchschnittlichen Keilgröße von 6,9° intakt. Im Gruppenvergleich zeigte die RSA innerhalb der ersten 3 Wochen nach USO eine 5fach vermehrte Lateralisation der distalen Tibia in Gruppe 2. 6 Wochen postoperativ zeigte sich bei 14 von 15 Patienten keine messbare Beweglichkeit zwischen den Osteotomieflächen mehr; 12 Monate nach der USO zeigte sich im Gruppenvergleich in Gruppe 2 eine signifikant vermehrte Revarisierung von 1°. Der HSS-Score 12 Monate postoperativ zeigte signifikant schlechtere Ergebnisse bei Patienten mit initial frakturierter MTK (Gruppe 2).Bei größeren Keilentnahmewinkeln (10°) ist die Fraktur der MTK häufig. In diesen Fällen zeigte die RSA eine reduzierte Fixationsstabilität der L-Platte mit nachfolgender signifikanter Lateralisation des distal der Osteotomie liegenden Teils der Tibia vor Abschluss der Knochenheilung. Im Vergleich zu Patienten mit intakter MTK zeigte sich 12 Monate postoperativ bei den Patienten mit frakturierter Kortikalis eine signifikant vermehrte Revarisierung und schlechtere klinische Ergebnisse.     

Prophylaktische Chirurgie des Magens

Zusammenfassung Prophylaktische Eingriffe am Magen setzen den Nachweis molekularer oder histopathologischer prämaligner Veränderungen mit einem hohen Magenkarzinomrisiko voraus. Der Nachweis einer E-Cadherin-Keimbahnmutation geht mit einem 70–80%igen Lebenszeitrisiko für ein diffuses Magenkarzinom, der Nachweis einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie mit einem 60–70%igem Magenkarzinomrisiko einher. Andere prämaligne Veränderungen wie das HNPCC-Syndrom (Magenkarzinome mit 5% an 3. Stelle) sowie eine geringgradige intraepitheliale Neoplasie (ca. 10%iges Magenkarzinomrisiko) stellen moderate Risikofaktoren für die Magenkarzinomentstehung dar. Sie rechtfertigen keine prophylaktisch-chirurgischen wohl aber Früherkennungsmaßnahmen und bei Nachweis einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie bzw. eines Frühkarzinoms die Option einer erweiterten Radikalität im Sinne einer totalen Gastrektomie anstelle einer subtotalen Resektion. Eine positive Magenkarzinomfamilienanamnese sowie eine frühe Magenkarzinommanifestation stellen Risikofaktoren dar, die bei der Indikationsstellung einer prophylaktischen Gastrektomie oder erweiterten Radikalität berücksichtigt werden sollten.Die Chirurgische Klinik und Poliklinik und das Institut für Pathologie und pathologische Anatomie sind durch H. Vogelsang und G. Keller im International Gastric Cancer Linkage Konsortium (IGCLC) vertreten. Die Arbeitsgruppe Hereditäre Tumordisposition führt ein hereditäres Magenkarzinomregister, das in Kooperation zahlreicher humangenetischer und klinischer Einrichtungen in der Bundesrepublik Deutschland und benachbartem deutschsprachigem Ausland molekulare Diagnostik und klinische Beratung im Rahmen familiärer Magenkarzinomerkrankungen anbietet (). Diese Arbeitsgruppe wird seit 1996 durch die Deutsche Krebshilfe bei der Erforschung des hereditären Magenkarzinoms unterstützt.     

Verlaufsvarietäten des Nervus laryngeus inferior

Zusammenfassung Der Nervus laryngeus inferior weist aufgrund seiner zahlreichen Verlaufsvarietäten sehr unterschiedliche, oft seitendifferente topographische Beziehungen zu den benachbarten zervikalen Strukturen auf. Rekurrierend kann er im Sulcus oesophagotrachealis, in hierzu anteponierter oder retroponierter Position liegen. Die Arteria thyreoidea inferior wird überkreuzt, unterkreuzt oder zwischen ihren Ramifikationen durchlaufen. Bei Vergrößerung des Tuberculum Zuckerkandl kann dieses den Nerven luxieren. Im Bereich des Ligamentum Berry bestehen straffe Adhäsionen. Vor Eintritt in den Kehlkopf kann der Nerv multiple Ramifikationen aufweisen. Er kann auch um die Arteria thyreoidea inferior oder vertebralis rekurrieren. Rechtsseitig findet sich ein Nervus laryngeus inferior non-recurrens bei 0,6–0,8% der Patienten, stets in Koinzidenz mit einer Arteria lusoria. Es können 3 Verlaufsvarietäten unterschieden werden: Typ I deszendierend, Typ II horizontal, Typ III aszendierend. Linksseitig ist der nichtrekurrierende Nervenverlauf extrem selten, da er nur als Kombinationsanomalie mit rechtsseitiger Arteria lusoria bei situs inversus viscerum zu finden ist. Der Nervus laryngeus inferior divisus weist eine rekurrierende und eine nichtrekurrierende Ramifikation auf. Ein Nervus laryngeus inferior non-recurrens kann präoperativ indirekt durch die Darstellung eines normal entwickelten Truncus brachiocephalicus per farbkodierter Duplexsonographie ausgeschlossen werden.     

Die Rekonstruktion von großen Rotatorenmanschettenrupturen

Zusammenfassung Bei der Operation von Rotatorenmanschettenläsionen sind die zunehmende Sehnenretraktion und das Ausmaß der fettigen Degeneration ein kritischer Faktor der konventionellen transossären Nahtfixation. Ziel dieser Arbeit ist es, bei ausgedehnten Rupturen das Rekonstruktionsergebnis unter Einsatz eines neuen Fadenankersystems in Kombination mit einer neuen Nahttechnik (gekreuzte Durchstichnaht) prospektiv zu evaluieren.In einem Beobachtungszeitraum von 24 (17–33) Monaten wurden bei 30 Patienten (5 weiblich, 25 männlich), Durchschnittsalter 56 (39–68) Jahre, ausgedehnte Rupturen der Rotatorenmanschette (RM) mittels Fadenanker (Corkscrew) versorgt (Einsehnendefekte n=14, 47%). Dabei erfolgte die Sehnenrekonstruktion medial der Übergangszone von Tuberculum majus und minus nach Mobilisation zur Verminderung der Sehnenspannung. Im Schnitt wurden 3,5 (2–6) Implantate eingebracht.Der Constant-Score lag im Mittel präoperativ bei 48 und zum Zeitpunkt der letzten Nachuntersuchung bei 85 Punkten. In der postoperativen Untersuchung wurden sonographisch eine komplette und 2 partielle Rerupturen diagnostiziert; 2 Patienten zeigten postoperativ eine temporäre adhäsive Kapsulitis. Revisionspflichtige Komplikationen oder Implantatdislokationen konnten bisher nicht festgestellt werden.Das Fadenankersystem Corkscrew ermöglicht eine stabile Reinsertion der rupturierten Sehnenenden und führt zur sicheren Sehneneinheilung. Dies führt langfristig zu einem guten ossären Verbund bei geringerer Rerupturrate.     

Diagnostische und chirurgische Möglichkeiten bei Hochdruckkranken mit Nierenarterienstenosen

Zusammenfassung Schätzungen weisen darauf hin, daß bei 5–10% aller essentiellen Hypertoniker mit Nierenarterienstenosen zu rechnen ist. Auf Grund der Erfahrungen bei 17 Patienten wird über die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten bei Hochdruckkranken mit Nierenarterienstenosen berichtet. Die Auswertung der verschiedenen Untersuchungs-verfahren läßt alsSuchtest neben der Feststellung eines systolischen Geräusches in der Gegend der stenosierten Nierenarterie die subtilere Anwendung des Urogramms—in Form des Frühurogramms—, den sog.Rapoport-Test, der auf dem Vergleich der relativen Natriumausscheidung beider Nieren beruht, und—bei vorhandener Einrichtung—dasIsotopen-Renogramm besonders geeignet erscheinen. Vor einer Operation muß zur Sicherung der Diagnose, zur Lokalisation der Stenose und für die Wahl des Operationsverfahrens eine hohe lumbale Aortographie durchgeführt werden. Nach Feststellung einer Stenose im Aortogramm kann dieseitengetrennte Nierenfunktionsprüfung mit Clearance-Bestimmungen und Howard-Test wertvolle Hinweise für die quantitative Diagnostik und für die Prognose bringen.16 Patienten wurden operiert. Neben vier primären Nephrektomien wurdenzwölfmal revascularisierende Operationen angewandt. Zweimal mußten danach wegen Thrombosierung der operierten Arterien sekundäre Nephrektomien durchgeführt werden. Zweimal traten Todesfälle auf: einmal am 2. Tage p.op. durch massive Hämolyse unklarer Genese und einmal am 8. Tage p.op. durch Herzinfarkt.Eigene vorläufige Ergebnisse zeigen zwar nicht in 65–80% der operierten Kranken eine Normalisierung des Blutdruckes wie bei anderen Autoren, weisen aber auch auf die guten Erfolgsaussichten einer operativen Therapie hin.Mit 3 TextabbildungenHerrn Prof. Dr.R. Zenker zum 60. Geburtstag.Mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft.     

Ulnarisläsion nach Osteosynthese der suprakondylären Humerusfraktur im Kindesalter

Zusammenfassung Bereits 1948 wurde die geschlossene Reposition und Osteosynthese mit 2 gekreuzten Kirschner-Drähten bei der suprakondylären Humerusfraktur etabliert. Trotz der langen Entwicklungs- und Erfahrungsphase machen bis zum heutigen Tag immer wieder Autoren auf die Problematik der Ulnarisläsion aufgrund des blind eingebrachten medialen Kirschner-Drahtes aufmerksam. Nur wenige Publikationen beschäftigen sich allerdings mit der progredienten Ulnarisparese und Empfehlungen zum Zeitpunkt einer operativen Revision.Es werden 4 Fälle mit einer progredienten motorischen und sensiblen Ulnarisparese beschrieben. Intraoperativ zeigte sich in allen Fällen eine Vernarbung bei erhaltener Kontinuität. Nach Revision und mikrochirugischer Neurolyse fand sich bei allen 4 Patienten zum Untersuchungszeitpunkt nach 1 Jahr eine vollständige Wiederherstellung. Bei progredienter Ulnarisparese ist daher eine frühzeitige operative Revision nach 3 Monaten zu empfehlen.     

17. Offene Herzverletzungen

Zusammenfassung In Abhängigkeit von der Verletzungsart und dem Zeitintervall zwischen Trauma und operativer Versorgung sind offene Herzverletzungen auch heute noch mit einer hohen Letalität behaftet. Nur 80% der Patienten mit Schußverletzungen erreichen lebend die Klinik, Stichverletzungen haben eine wesentlich günstigere Prognose. Über das Vorgehen bei der Behandlung bestehen kontroverse Meinungen. Die alleinige Perikardiocentese erscheint vorwiegend als diagnostische und nur in seltenere Fällen als kurative Maßnahme gerechtfertigt. Durch die sog. emergency room thoracotomy können selbst als hoffnungslos angesehene Patienten noch gerettet werden. Anhand von 31 eigenen Fällen werden die Diagnostik, das operative Management und die Ergebnisse bei offenen Herzverletzungen diskutiert.     

Die Relevanz der Harnblasenfüllung bei der suprapubischen Blasenkatheterisierung

Zusammenfassung Bei der Einlage eines suprapubischen Harnblasenkatheters (Zystostomie) kann eine Fehlpunktion aufgrund der engen anatomischen Lagebeziehungen der Beckenorgane, typische, in Einzelfällen auch letale Verletzungsmuster hervorrufen. Dieses ist insbesondere bei einem unzureichenden Blasenfüllungsvolumen der Fall. Derartige Probleme sind kasuistisch auch in der rechtsmedizinischen Literatur beschrieben worden. Um die kraniale Verdrängung gefährdeter Darmanteile durch eine gefüllte Harnblase zu verifizieren, wurden in dieser Studie bei 76 Fällen im Rahmen einer gerichtlichen Autopsie der Abstand zwischen Symphysenoberkante und Apex vesicae in situ vermessen und mit dem Blasenfüllungsvolumen korreliert. Bei einem Volumen von 200 ml wurde eine suprapubische Distanz von 4 cm in 69,2% der Fälle ermittelt. Diese kollidiert jedoch mit dem üblichen klinischen Interventionspunkt, 2 fingerbreit oberhalb der Symphyse. Alle Fälle mit einer Blasenfüllung 300 ml wiesen eine Distanz von 5 cm auf. Basierend auf unseren Ergebnissen halten wir eine präoperative Harnblasenfüllung von 300 ml für die komplikationsarme Anlage eines suprapubischen Blasenkatheters für erforderlich.     

207. Die Bestimmung der Urin-LDH als diagnostischer Parameter bei der Nephroptose und Indikation zur Pexie

ZusammenfaBung Nephroptose beim Patienten: Korrelation zwischen Urin-LDH-Anstieg ( 30%) im Stehen und pathologischem ING. Haltungsabhängige AktivitätBchwankungen des Enzyms im Urin. Hundeversuche (5 h): kontrollierte Flow-Verminderung (30%) der A. renalis allein bewirkt LDH-Anstieg (Freisetzung von LDH aus der Nierenzelle; MW 140 000). Die Gewebsdurchblutung (135 Xe) ist dabei im corticalen Nierenanteil vermindert ( 80 %). Rattenexperimente (1 Jahr): künstliche Dauernephroptose reduziert den DurchmeBer der A. renalis und bewirkt eine erhöhte LDH-Urie und ein pathologisches ING.     

Voluntary micturition after intradural nerve anastomosis

ZusammenfassungHintergrund Für den Neurourologen ist eine der größten Herausforderungen die Wiederherstellung der willentlich steuerbaren Miktion bei Patienten mit einer kompletten Querschnittlähmung.Tiermodelle Carlsson u. Sundin publizierten 1968 über die Wiederherstellung der Blasenfunktion durch eine Nervenanastomose oberhalb der spinalen Verletzung . Später wurde im Ratten- und Katzenmodell ein Reflexbogen unterhalb der Querschnittsverletzung durch eine Nervenanastomose erzeugt, wodurch die Blase vermittelt durch einen starken Hautreiz entleert werden kann.Richtungsweisende Forschung In Berichten über Zell- bzw. Gentherapie wurden kleinere Nervendefekte repariert oder Stammzellen i.v. appliziert, um unmittelbar nach der Verletzung die Regeneration positiv zu beeinflussen.Klinische Gegenwart Bereits 1967 wurde über die nervale Rekonstruktion der Harnblase bei Patienten berichtet. In zwei Fällen wurde durch die intradurale Anastomose zwischen Th12 und S2+3 nach 8–12 Monaten die Miktion wieder willkürlich möglich. Durch Modifikation der Op.-Technik wurde neben der sensorischen Reinervation die Wiedererlangung der genitalen Reflexe in 72% der Fälle erreicht. Xiao et al. publizierten bei einem Mindest-Follow-up von 3 Jahren einen 67%igen Miktionserfolg nach einem Jahr mittels eines somatischen Reflexbogens unterhalb der Querschnittsläsion durch Anastomose der Vorderwurzel von L5 auf S2/3 unilateral.Fazit Die Zelltherapie bedarf noch weiterer Fortschritte bis zur Anwendung am Patienten. Schon heute sollte bei ausgewählten Patienten eine Therapie der neurogenen Blase bei Rückenmarkverletzung angeboten werden. Derzeit sollten diese Op.-Techniken, wie am UKT angeboten, nur in Zentren durchgeführt werden, die über entsprechende Erfahrung damit verfügen und ein Follow-up zur Evaluation dieser Techniken gewährleisten können.     

Belastungs- oder lageabhängige Schwellung der Wadenmuskulatur mit Spannungsgefühl und krampfartigen Schmerzen

Zusammenfassung Das Entrapmentsyndrom der Vena poplitea stellt eine mögliche Differenzialdiagnose bei Patienten mit venösen Beschwerden dar. Die Symptome sind zumeist unspezifisch. Beinödeme, Schwellung, Schmerzen und Krämpfe in der Muskulatur sowie Spannungsgefühl insbesondere in den Waden werden angegeben. Die meist erst als tiefe Beinvenenthrombose auftretende Erkrankung sollte vor allem bei jüngeren Patienten nach Ausschluss einer Thrombophilie als Ursache an eine mechanische Behinderung im Bereich der Kniekehle denken lassen. Eine Abklärung durch eine digitale Subtraktionsangiographie unter Provokation kann nach Doppler- und Duplexsonographie zur Diagnosesicherung erfolgen. Ein operativer Eingriff bei symptomatischen Patienten mit nachgewiesenem Entrapmentsyndrom ist bei niedriger Morbidität und Mortalität zur Vermeidung arterieller und venöser Gefäßverschlüsse aus unserer Sicht vor allem bei Jüngeren empfehlenswert. Bei bislang asymptomatischen Patienten mit ausschließlich venöser Kompression schlagen wir die Verwendung des Begriffes Entrapmentphänomen vor. Wir berichten über unterschiedliche Ursachen des venösen Entrapments anhand von 3 Fallberichten und geben einen Überblick über die Literatur.     

162. Die pseudomaligne Gallengangsstenose

Zusammenfassung Bericht über 7 Patienten mit der Fehldiagnose eines inoperablen Gallenblasenoder Gallengangscarcinom, die 2mal endoskopisch und 5mal per Laparotomie gestellt wurde. In allen Flen handelte es sich nur um chronisch-entzündliche Veränderungen bei Gallensteinleiden (6mal), bei 1 Patient kam es zu einer Haemobilie, 1mal fand sich angiographisch eine Infiltration der A. hepatica. 6 Patienten konnten durch Cholecystektomie (4mal) oder Cholecystektomie mit en bloc-Resektion des D. hepatocholedochus (2) saniert werden. 1mal genügte die sekundäre Choledochus-Revision mit Entfernung einer Dauer-T-Drainage. Die intraoperative Diagnose eines inoperablen Gallenwegs-Carcinoms ist nur nach histologischer Sicherung erlaubt, da der makroskopische Befund allein leicht zu einer Fehldiagnose führen kann.