R- R间期显著不等的慢-快型房室结折返性心动过速1例

患者男性,50岁。阵发性心悸数年,突发突止,近3个月发作频繁前来就诊。体检：心率60次/min,呼吸12次/min,血压135/86mmHg,律齐,未闻及病理性杂音。常规心电图、超声心动描记术及X线胸片均未见明显异常。临床诊断：阵发性室上性心动过速,为进一步明确诊断行食管心脏电生理检查。采用150次/min S1S1刺激诱发出窄QRS波群心动过速（图1）,R-R间期显著不等,体表心电图未见明显P波,酷似心房颤动,但食管导联（EB）中每个QRS波群终末均可见P-波,在V1形成假性r′波,R-P-间期固定＜70ms,符合慢-快型房室结折返性心动过速（AVNRT）,但P--R间期显著不等,导致R-R间期显著不等,考虑为慢-快型AVNRT伴不同径路顺传。为明确存在多径路,采用基础周期750ms的S1S2程控期前刺激（图2）,当S1-S2偶联间期由400ms递减至390ms时,S2-R2间期由210ms跳跃性延长至340ms,增量130ms,当S1-S2偶联间期由340ms递减至330ms时,S2-R2间期由360ms再次跳跃性延长至490ms,增量130ms,证实存在房室结三径路。     

房室结双径路交替性顺传的房室折返性心动过速1例

患者女性,36岁.因突发心悸2h来院就诊.体检：血压110 / 80mmHg.心界不大,心率约160次 / min,心律不齐,未闻及杂音.双肺呼吸音清,无啰音.心电图（图1）示：未见窦性P波,QRS形态、时间均正常,但在肢体导联呈明显的QRS波群电交替,平均心率165次 / min,R-R间期呈短-长交替,彼此各自固定相等,短R-R间期0.29s,长R-R间期0.40s,二者互差110ms.于QRS波群后均见逆行P波（P-波）,尤以V1明显,R-P-间期160ms.     

未顺传的房性期前收缩揭示三相右束支传导阻滞

1病例资料
　　患者男性,71岁,高血压、冠心病。因心慌、胸闷1周来我院就诊,体检：心率85次/min,BP 180/105mmHg。心电图（图1）示窦性心律,R-R间期720ms,P-R 间期160ms,QRS 时间120ms,V1QRS波群呈宽大的R型,R波伴切迹,Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6 S波宽钝,顺传的QRS波群呈右束支传导阻滞图形,箭头处可见提前出现的房性P波埋藏于前次心动周期的T波中,QRS波群未顺传心室,其后的第1个QRS形态正常。心电图诊断：窦性心律,间歇性完全性右束支传导阻滞（未顺传的房性期前收缩揭示三相右束支传导阻滞）。     

临时起搏电极穿孔致心脏损伤后综合征一例

患者男,67岁,主因＂突发胸闷大汗5 h＂入院。既往否认高血压病、糖尿病病史。入院查体：血压90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率40～50次/min,未闻及病理性杂音。心电图：三度房室传导阻滞,心率49次/min,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9导联ST段抬高（图1）。血常规：血红蛋白（Hb）128 g/L,血小板130×10^9/L。     

特发性室性心动过速1：1逆传酷似室上性心动过速伴心室内差异性传导1例

患者男性,20岁,因反复胸闷、心悸6个月,再发1周就诊.既往否认心脏疾患史.体检：心界不大,心率150次 / min,心律齐,未闻及病理性杂音,BP 108 / 60mmHg.心电图（图1A）示宽QRS波群心动过速,心律齐,QRS时间0.12s,心室率150次 / min.V1呈rsR型,V5、V6呈RS 型,R / S＜1,S波粗钝增宽;电轴-90°,SⅢ≤SⅡ,R波 aVL＞Ⅰ.Ⅲ、aVL、V1 QRS波群终末部分似可见P-波.食管心电图证实每个QRS波群后均紧邻1个P-波,R-P间期90ms.     

经食管心房调搏终止妊娠合并阵发性室性心动过速4例

例1患者女性,31岁,孕20周。因阵发性胸闷、心悸3年,每次持续5 min~1h,再次发作1h就诊。无黑矇、晕厥史。体检：体温36.9℃,呼吸24次/min,血压100/80mmHg。神志清,心率170次/min ,心律齐,心界不大,未闻及明显杂音,腹稍隆起,无压痛及反跳痛,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。超声心动描记术检查未发现明显器质性心脏病。入院心电图（图1A）示宽QRS波群心动过速,频率167次/ min,呈右束支合并左前分支阻滞型,QRS时间120ms,R-R间期360ms。给予200次/min的心房连续刺激可见第5次心房起搏成功并造成心室夺获后心动过速终止（图1B）。     

三度房室传导阻滞

李医师（研究生） 今天教学查房的患者,男性,62岁,因＂活动后乏力、气短1个月,加重伴黑矇10d＂入院.既往高血压病史1年.体检：T 36.8℃,P 38次 / min,R 18次 / min,BP 220 / 85mmHg;心率缓慢（38次 / min）,节律匀齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.     

通过严重狭窄上腔静脉植入心脏再同步治疗除颤器一例

患者,女,69岁,因＂活动后胸闷、气促10余年,再发加重1个月＂入院.入院查体：血压97/60 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）,神清,双肺无啰音,心率65次/min,律齐,下肢无水肿.辅助检查：心电图：窦性心律,完全性左束支阻滞（LBBB）,QRS时限167 ms.超声心动图：左心室舒张末期内径73mm,二尖瓣中度反流,左心室射血分数（LVEF）0.29.冠状动脉增强CT扫描（CTA）：未见异常.心肌放射性核素显像：扩张型心肌病改变,LVEF0.15.患者既往无高血压和糖尿病史.入院诊断：扩张型心肌病,完全性LBBB,心功能Ⅲ级（NYHA分级）.给予优化药物治疗及植入心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）.     

希氏束旁房性心动过速射频导管消融成功1例

患者女性,53岁,反复发作心动过速10余年。高血压10余年。体检：BP160／60mmHg,R86次／min。心尖呈抬举样搏动,心界扩大,心尖部可闻及3级收缩期和舒张期杂音。心电图有以下特点：①频率快,200次／min,肢体导联可见等电位线;②多呈2：1传导,呈窄QRS波群型;③1：1下传时,QRS波群呈有束支或左束支传导阻滞型。体表心电图（图1）显示：P波宽度由窦性心律时的80～110ms缩短为心动过速时的60～70ms,在Ⅰ、aVR、aVL直立,Ⅱ、Ⅲ、aVF负正双相,V1倒置,R—P间期〉P—R间期。     

伊布利特致尖端扭转性室性心动过速一例

患者女性，65岁，心悸1d于2004年11月1日13：30入院。既往史：冠心病病史4年；乳腺癌术后6个月，化疗3次。入院时查体：体温36．7℃，脉搏120次／min，呼吸18次／min，血压140／100mmHg（1mmHg=0．133kPa），神志清楚，双肺未闻及干湿哕音，右胸部见-20cm手术疤痕，心界叩诊略向左大，心率150次／min，心律绝对不规则，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示：心房颤动（房颤），心电轴左偏，室性早搏，T波改变，QTc=430ms（图1a）。患者人院后15：20给予富马酸伊布利特（河北联合制药股份有限公司生产，批号：040401）1mg，溶于0．9％氯化钠溶液20ml内10min静脉注射。15：30患者心电图示：房颤，心电轴左偏，室性早搏，短阵室性心动过速（室速），T波改变，QTc=470ms（图1b）。15：40富马酸伊布利特重复给药1次（同前）。15：50心电图示：窦性心律，心电轴左偏，P波改变，T波改变，QTc=500ms（图1C）。患者无不良主诉。16：30患者突然出现气短、抽搐和意识不清，心电监护显示尖端扭转性室速（图2）。立即给予150J同步直流电复律1次，转复为窦性心律，并给予利多卡因50mg静脉注射。血钾4．1mmol／L，血钠140．1mmol／L。此后至17：00给予利多卡因、硫酸镁、氯化钾持续静脉滴注，在此期间出现3次尖端扭转性室速，每次均以舒张晚期室性早搏诱发，均给予同步直流电复律转复，发作问期QTc为520～600ms（图1d）。18：00给予美托洛尔5mg溶于5％葡萄糖20ml中静脉推注。18：10美托洛尔重复给药1次（同前）。18：40给予美托洛尔50mg口服。在给予美托洛尔过程中患者血压、心率均在正常范围，无明显波动。19：00心电图示：窦性心律，QTc=540ms。     

少见类型的2∶1心房扑动1例

1临床资料
　　患者,男性,25岁,因车祸伤,胸痛、胸闷3d入院。既往史：室间隔缺损修补术后3年。超声心动图描记显示：室间隔缺损修补术后,室水平分流消失,各房室内径正常。查体：血压160/110mmHg（1mmHg＝0.133kPa）,心界不大,心律匀齐,心率160次/min,双肺呼吸音粗。临床诊断右侧血气胸;双侧多发肋骨骨折。常规心电图描记（图1A）示心率160次/min。在两个R波中间可见逆行心房波。当时查心电图：不除外房室折返性心动过速。次日再描记常规心电图（图1B）示：长Ⅱ导中可见明显的F波,心房率300次/min,房室比例为2∶1;3∶1下传。心电图诊断：心房扑动（2∶1;3∶1）。在图1B长Ⅱ导中可见未叠加F波的QRS波群的S波较浅,而叠加了F波的S波较深。后者与图1A中的S波相似,故认为图1A中的S波叠加了F波,且各S波均有细微差别。图1A的诊断应更正为2∶1心房扑动,逆行P波实为F波。     

《思考心电图之134》答案

本例心电图为窄QRS波群心动过速,两次S1S1刺激前R-R间期360ms,频率167次/min,QRS波群在下壁导联呈（q）Rs型,s波明显,V1呈rS型,QRS波群终末略凸起,对比S1S1刺激后QRS波群,可以明确是假性“s”波及伪“r”波,结合双极食管导联可见逆行P波（P-波）重叠与QRS波群中,R-P-E间期＜70ms,明确为慢-快型房室结折返性心动过速。S1S1刺激后R-R间期380ms,频率158次/min,对比刺激前,发现下壁导联QRS波群的假性“s”波及V1伪“r”波消失,QRS波群之后可见明显P-波,在Ⅰ、aVL倒置,在V1直立,P-波倒置深度Ⅱ＞aVF＞Ⅲ,食管导联R- P-E间期90ms,V1 R-P-间期110ms,明确为左（后）侧房室旁道参与的顺向型房室折返性心动过速。     

室上性心动过速终止后广泛导联T波倒置1例

患者男性，65岁。反复心悸、胸闷10余年，加重1周入院。入院时体检：BP136／70mmHg，R16次／min。神志清。心率72次／min，心律齐。两肺呼吸音清。血清电解质、肝肾功能、X线胸片、超声心动描记术等检查均正常。心电图（图略）示窦性心律，频率72次／min，QRS波群呈室上性型，时间0．10s。入院后心悸、胸闷发作时心电图（图1）示室上性心动过速，可见两种QRS波群及R～R间期，一种QRS波群形态正常，R—R间期280ms，频率214次／min，V，、aVL等导联可见逆行P波，R—P^-间期〉110ms及P—R间期（A）。另一种呈完全性左束支传导阻滞型，时间0．14s，R—R间期340ms，频率177次／min（B）。上述两种形态室上性心动过速可反复发作并自行终止。恢复窦性心律后的心电图（图2A）示T波除V1、aVL导联平坦外，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联浅倒置，V2～V6导联深倒置。心电图和临床诊断：阵发性室上性心动过速伴左束支传导阻滞型心室内差异性传导及蝉联现象，提示左侧隐匿性旁道，冠心病待排。     

CT血管造影指导下复查闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗成功一例

患者男,51岁,因＂反复胸前区疼痛2年,加重1周＂入院。既往有高脂血症、高血压病史,无糖尿病病史。入院查体：血压135/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,脉搏75次/min。神志清楚,双肺未闻及干、湿啰音。心率75次/min,律齐,无杂音。腹软,无压痛、反跳痛。入院诊断＂不稳定型心绞痛＂。入院后查血常规、肝肾功能、凝血功能、心肌酶、肌钙蛋白T均正常。心电图示：窦性心律。     

特发性室性心动过速伴心房扑动一例

患者女性，58岁。因心悸、胸闷2d入院。体格检查：血压110／70mmHg（1mmHg=0．133kPa），双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心率194次／min，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者既往有类似发作史，在外院行冠状动脉造影检查，无异常，超声心动图和X线胸片未见异常。入院时记录的心电图未见窦性P波，QRS波时限为134ms，RR间期为380ms，为宽QRS波心动过速，QRS波呈完全性右束支阻滞伴心电轴显著左偏，V6导联R／S〉1，诊断为特发性左心室心动过速。在心电监护下静脉注射维拉帕米5mg，15min后再给10mg，心动过速未终止。6h后改为普罗帕酮70mg，分别间隔15min，共3次静脉推注，描记心电图，宽QRS波形状与图1相同，可见窦性P波，频率72次／min，有的下传夺获心室，QRS波时限变窄。心动过速的QRS波与图1基本相同，RR间期为500ms，可以肯定为左心室心动过速。     

电除颤50次治疗扩心病所致电风暴一例

1临床资料 患者,女性,40岁,因＂间断性胸闷、气短3个月,加重伴轻度下肢水肿1周＂入院. 入院查体：血压：80/60mmHg（1mmHg=0.133 kPa）,双肺未闻及干、湿性啰音,心界向两侧扩大,心率90次/min,律齐,二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音.     

腹主动脉夹层腔内修复术后大小便失禁1例

1病例报告患者,男,79岁,因＂左侧腰腿痛3周＂入院,既往原发性高血压病史10年,不规则服药治疗。查体：心率76次/min,血压130/79mmHg（1mmHg=0.133kPa）,心律齐,未闻及杂音,腹稍膨隆,触诊未扪及包块,足背动脉搏动良好。     

迷走神经刺激治疗心肌梗死性心力衰竭

目的 自主研发植入型迷走神经刺激（VNS）和心电采集系统,探索多因素（VNS的频率、强度、脉宽、时间）电刺激迷走神经的最佳效果参数值,并观察VNS对血压、心率以及心功能的影响.方法 实验组（正常新西兰兔10只）使用自主研发的植入型VNS和心电采集系统,在适宜的程控刺激模式：频率20 Hz、强度1mA、脉宽0.5 ms、间隔刺激（开25 s,停250 s）,与对照组（正常新西兰兔10只）进行体外实时监测心电和遥控VNS 4周,对比血压、心电图结果;心功能不良实验组（新西兰兔5只）,使用自主研发的植入型VNS和心电采集系统,程控刺激模式：频率20 Hz、强度1mA、脉宽0.5ms、间隔刺激：开25 s,停250 s与心功能不良对照组（新西兰兔5只）,进行体外实时监测心电和遥控VNS 4周,对比血压、心电图以及超声结果.结果 本实验的程控刺激可使新西兰兔心率下降10％～20％,正常条件下,实验组收缩压（123.6±2.6）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,舒张压（94.3±1.5） mmHg,心率（233.4±7.4）次/min;对照组收缩压（126.0±3.3）mmHg,舒张压均值（95.0±1.9） mmHg,心率（256.0±7.4）次/min.心功能不良条件下,实验组收缩压（117.6±2.6）mmHg,舒张压（76.8±2.2）mmHg,心率（193.6±4.7）次/min,射血分数0.55±0.01;对照组收缩压（116.2±9.3） mmHg,舒张压均值（79.2±4.9）mmHg,心率（211.0±7.9）次/min,射血分数0.49±0.02.VNS对于血压影响差异无统计学意义,对于心率和心功能有改善作用.结论 自主研发的植入型VNS和心电采集系统是可行的,实验程控刺激模式下VNS治疗心功能不良是有效的.     

不同程度房性融合波与假性房内反文氏传导1例

患者,女,77岁。临床诊断:乳房癌。体检:血压1 30 /80mmHg( 1mmHg =0 .1 33kPa) ,心脏超声示各房室大小正常。常规1 2导联同步心电图Ⅱ导联连续记录(见图1 ) ,示窦性心律,心率64次/min ,P R间期1 60ms。上行第8,下行第2、3、5心搏,为房性期前收缩;下行的R1 、R4为交界性逸搏,逸搏间期为1 0 4 0ms;R6～8为交界性逸搏心律,逸搏周长为1 0 4 0ms( 5 8次/min)。下行的P4、6波倒置,P1、7～9波先负后正(其中P7正向波小于P1、8)为交界性逆传心房波与窦性融合波,P6～9由倒置变为负正双向,正向P幅度向逐渐增大直至正向P波,为程度不同的房性融合波…     

呈两种形态的起搏QRS形态——心房电极漂移至右心室流出道与原右心室心尖部电极并存起搏

患者男性，78岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入DDD起搏器。设置的起搏基本周期923ms，频率65～100次／min，A—V问期180ms，心室后心房不应期300ms，心室不应期300ms。心电图（图1）不同时间记录，上行显示窦性P波重叠在T波前肢上，其P—P间期0．98～1．02s，频率59～61次／min，QRS波群均南起搏脉冲所引发，