浅谈病历书写应注意的问题

本文主要以<医疗事故处理条例>、<病历书写基本规范>及<执业医师法>等一系列法律、法规为依据,从维护医师自身权益出发,阐述了医师在病历书写中应注意的几个问题:(1)注意在病历书写中的责任;(2)注意病历完成的时限要求,时间上具有连续性;(3)注意病历中体现患者知情同意权;(4)注意病历反映患者的自主选择权;(5)注意证据的收集;(6)注意"循证医学"树立"以人为本"的观念;(7)注意病历内容的完整与真实性.     

我院病案资料复印情况的分析

2002年9月1日《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》开始实施.《医疗机构病历管理规定》中规定:医疗机构应当受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构复印或者复制病历资料的申请.复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录[1].     

电子病历及其在临床中的应用

随着信息技术的普及和发展 ,纸张病历已经不能适应现代医学的需求 ,电子病历开始在医院管理和医疗工作中出现。随着医院信息系统 (HospitallnformationSystem ,简称HIS)的开发研究 ,电子病历作为临床医疗信息基础已成为医院综合信息系统的核心。1　电子病历的概念和功能1.1　概念电子病历是将传统的纸病历完全电子化 ,并超越纸质病历的管理模式 ,提供电子储存、查询、统计、数据共享等 ,英文名称有 :ECR (ElectronicCareRecord)、EPR (ElectronicPatientRecord )、CPR(Computer-basedPatientRecord)等 ,是记录有关病人健康和医护…     

运行病历实时监控质量分析与对策

目的了解我院运行病历书写质量的现状,分析存在的缺陷和产生的原因,探讨其质量管理和对策.方法我院质控科2011年对全院的运行病历进行实时监控,共抽查3744份病历进行缺陷分析,同期随机抽查归档病历1440份进行对比.结果在3744份运行病历(甲组)中,缺陷项目发生率前三位的依次是病程记录占37.1%,入院记录占32.6%和治疗医嘱达占30.5%;甲级病历2306份(61.6%),乙级病历占1136份(30.3%),丙级病历占302份(8.1%).在归档病历(乙组)中,甲级病历1210份(97%),乙级病历38份(3%),无丙级病历,两组的甲级率、乙级率和丙级率对比,差异显著(P<0.01).结论实时监控能及时发现病历缺陷,能将缺陷立即反馈给临床医师,能追踪整改,能有效的提高归档病历质量,提高甲级率,减少乙级病历,消灭丙级病历.     

心内科运行病历持续性改进策略和效果分析

目的实践持续性改进策略,提高心内科运行病历质量。方法随机抽查2012年1月-3月400份运行病历为对照组,2012年7月-9月400份运行病历为观察组,综合采用培训、考核、抽查、监督、奖惩等方式,对运行病历质量持续性改进3个月,比较整改前后的运行病历质量。结果对照组与观察组单项否决病历份数分别为5份(1.3%)和1份(0.3%),甲级病历数分别为330份(82.5%)和385份(96.3%),乙级病历数分别为56份(14.0%)和12份(3.0%),丙级病历14份(3.5%)和3份(0.8%),差异均具有统计学意义(P均<0.01)。对照组与观察组病历平均分分别为(86.3±6.8)分和(95.9±3.1)分,差异具有统计学意义(P<0.01)。结论综合采用培训、考核、抽查、监督、奖惩等方式对心内科运行病历进行持续性改进,可显著提高病历质量。     

医院病历管理与医疗质量关系探讨

目的对运行病历进行质量监控,探讨医院病历管理和医疗质量间的关系。方法选取2008年5月～2009年5月新疆伊犁哈萨克自治州新华医院收治的危重疑难病历。2008年每周从运行病历中抽取一次,但到2009年每周从运行病历中抽取二次。2008、2009年抽取的危重疑难病历数分别为2600份和4500份,并且对这些病历质量进行分析。结果 2009年病历缺陷发生率(2.8%)明显低于2008年病历缺陷发生率(7.15%),组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论医院病历质量是医疗质量的坚实基础,医院病历质量旨在提高医疗质量水平,更好地为患者服务,两者关系相辅相成,密不可分。     

医院归档病历质量分析与对策

目的:对医院归档病历进行质量分析,针对存在的主要缺陷,提出适宜对策,以利于提高病案质量,防范医疗纠纷。方法:按10%的比例随机抽取2011年4月～2011年9月份归档病历1 415份,按照《广东省病历书写与管理规范》要求进行缺陷统计。结果:1 415份抽查病历中,甲级病历1 347份(95.19%),乙级病历68份(4.81%),无丙级病历,手术与非手术科之间甲级病案率差异无统计学意义(P>0.05)。缺陷统计总次数2 124次,是抽查病历的1.5倍。缺陷率位居前三位的项目分别为病程记录无内涵(21.63%)、入院记录中诊断缺陷(21.27%)和上级医师查房记录缺陷(15.34%)。结论:医院归档病历甲级病案率较高,但出现缺陷次数较多。今后应加大病案质控力度,及时发现问题及时反馈,减少病历缺陷次数,提高病案质量,避免医疗纠纷的发生。     

院外人员病历需求状况分析

目的了解院外人员病历需求状况以及影响病历利用的因素。方法利用2002年9月-2005年8月院外人员病历复印、查阅登记,提取患者姓名、病案号、出院日期、利用日期、利用人、用途、复印内容等信息,通过EXCEL对数据进行统计分析。结果病历利用的目的以医疗保险为主(51.55%)、病历利用的人员构成主要是患者(54.61%)和保险机构(44.17%)、选择复印最多的项目是住院志(22.79%)、病历利用的时间主要在患者出院后1个月以内(33.27%)。结论(1)增强医务人员的法律意识;(2)加强病案的管理;(3)规范病历复印程序;(4)完善服务方式、提高服务质量。     

病历形态的转变:从模板化到网格化

当前病历的主流形态是电子病历(EMR)模板式形态.分析模板病历的问题,提出从人工智能(AI)思路与技术视角,对比阐述一种新的病历形态,即网格病历形态;并以同步临床决策支持(CDS)为条件,论述建构网格病历的基本方法、基本形态、基本操作和主要优势,展示其解决临床问题的多种能力.     

四川省医疗机构门诊电子病历应用现状分析

目的 了解四川省医疗机构门诊电子病历的应用现状,分析进一步提升门诊电子病历建设与管理水平的措施。方法 采用分层整群随机抽样的方法于2023年9月对四川省155家二级及以上应用门诊电子病历的医疗机构进行调查,调查内容包括医疗机构基本情况、门诊电子病历建设与管理情况。结果 155家医疗机构中,三级和二级医疗机构分别为107家(69.03%)和48家(30.97%),全面应用和部分应用门诊电子病历的医疗机构分别为142家(91.61%)和13家(8.39%),采用半结构化电子病历模板95家(61.29%)。检验、超声、影像、病理报告、历史病历能直接引用的分别为141家(90.97%)、133家(85.81%)、127家(81.94%)、61家(39.35%)、 92家(59.35%)。使用门诊标准诊断库/医保诊断的有151家(97.42%)。新上门诊医生开展病历相关培训共144家(92.90%),有专业技术人员系统维护的有149家(96.13%),为专家配置专职或兼职医生助理共53家(34.19%),诊间提供语音录入、图像提取等辅助设施的有11家(7.10%)。结论 各级医疗机构在门诊电子病...     

基于精益管理提高护理病历质量的质性研究

目的通过精益管理提高全院护士书写护理记录的能力,从而提高护理病历的质量。方法精益管理前由首席护士质控出院的护理病历后归档,引用精益管理理念后,建立三级质控流程,最后由首席护士终末质控后归档。将2011年5月~2012年2月的病历成绩与2012年5月~2013年2月的病历成绩作对照分析。护理部每月随机抽查10份运行护理病历,10份归档护理病历,将检查的成绩作对照分析。结果精益管理后的成绩[在院病历成绩(95.91±1.86)分、归档病历成绩(95.83±2.29)分]明显高于精益管理前的成绩[在院病历成绩(91.23±3.03)分、归档病历成绩(92.13±3.19)分],差异有统计学意义(P0.05);精益管理前和精益管理后在院病历和归档病例的质量等级比较差异有统计学意义(P0.05),精益管理后甲等护理病历比例(在院病历75%、归档病历80%)明显升高,丙等护理病历比例(在院病历5%、归档病历1%)明显下降,差异有统计学意义(P0.05)。结论通过精益管理能更好地提高护理人员书写护理记录的能力,从而提高护理病历的质量。     

电子病历与手写病历缺陷比较及对策分析

目的通过电子病历和手写病历的比较分析,探讨电子病历运行过程中存在的问题及对策。方法本研究随机抽取1 200份电子病历作为试验组,同时随机抽取1 200份手写病历作为对照组,汇总缺陷项目,分析比较2组缺陷率的差异。结果电子病历缺陷率明显高于手写病历(P<0.05),项目记录缺项或不全、项目记录内容方面电子病历缺陷率要明显高于手写病历(P<0.05),记录时间缺陷率电子病历低于手写病历(P<0.05)。结论电子病历能够提高时限性病程记录的完成率,但更易出现漏填、内容不清楚或错误情况,应加强医生的相关培训和监督。     

基于HIS平台的门诊就诊卡系统在门、急诊输液中的应用

数字化医院信息系统主要包括医院信息系统(HIS)、临床信息系统(CIS)、医学影像和通信系统(PACS)、电子病历系统(ERP)、护理信息系统(NIS)、检验信息系统(LIS)、办公自动化系统(OA)及远程医学系统(Tele-medicine)等[1]。电子病历是一个基于特定系统的电子化患者记录[2],包括既往诊疗信息管理、医嘱、病历书写、病历展现及智能化服务等,具有为用户提供访问的准确数据、警示、提示和临     

电子病历系统的应用与发展

电子病历[1](Cmputer-Based Ptient Rcord),也称为EMR(Eectronic Mdical Rcords system)是指计算机化的病历.电子病历系统是支持电子病历的一套软件系统,实现病人信息的采集、加工、存储、传输、预警和服务.因此必须将病人信息(病历信息)作为一个独立于具体应用系统的整体来实施,以实现计算机化的病历或电子病历(CPR),使电子病历从更深层次上保证医院信息系统得到长期稳定的发展.     

门诊病历书写质量的统计分析

目的：了解门诊病历书写规范化状况，分析影响门诊病历书写质量的主要因素．方法：依据门诊病历书写质量评价标准，对2000-07／2000—10我院门诊19个临床科室就诊患的病历进行随机抽查评定，应用SPLM软件进行统计分析．结果：730份病历中，甲级病历(评分≥85分)685份(93．84％)，平均得分94．63；科室要求严格、技术职称较高、熟悉病历书写规则的医师，病历书写质量较高．结论：提高病历书写质量应重点加强对初级医生和进修医生的培养训练．     

电子病历应用现状分析与改进措施

目的分析近一年我院全面实施电子病历系统后的部分住院电子病历存在的问题,探讨其的改进措施。方法随机抽取2011年7月-2012年6月的住院电子病历3000份,三位检查员检查选取的电子病历资料的质量,并填写调查表,分析电子病历中存在的问题。主要问题:(1)电子记录的拷贝和粘贴,(2)过度使用的电子模版,(3)缺少的患者或医师的签名,(4)记录的时间不准确,(5)未及时记录,以及(6)其他。按电子病历缺陷成因分为以下四组:医师、护士、患者或亲属以及一般工作人员例如基本信息记录员和病案编码员。结果六类主要问题中,抽取的电子病历缺陷率分别占16.5%,27.8%,9.2%,3.9%,2.7%和5.5%。不同的成因组内记录缺陷率也明显不同。电子病历的使用权限对其缺陷率也有一定的影响。结论在电子病历的生成过程中,各组人员都应该认真按照工作要求尽职尽责,电子病历系统可以针对专业性人员进行使用权限管理、修改权限管理、专业性模版设计以方便使用并减少错误。建立电子病历管理系统应包括完善的系统管理应用程序、上级医师审阅并签署电子病历、有关电子病历书写法律和法规的培训,电子病历评审流程的确立,不断的完善电子病历的制度建设和网络建设。     

浅析电子病历的互联互通

本文详细介绍了我院电子病历(EMR)系统与医院信息系统(HIS)、实验室信息系统(LIS)和医学影像存储和传输系统(PACS)无缝连接实施过程。各系统集成后实现了以电子病历为核心的信息互联互通,提升了医院信息化水平,从而保证了市级医院电子病历平台的数据采集和上报电子病历的完整性和准确性。     

住院病历质量检查的结果与分析

目的 探讨住院病历质量检查在提高住院病历书写质量中的重要作用.方法 从2007年1～5月中每月随机抽查80%的出院病人病历,并对抽查病历按统一的"住院病历控制表"的评分标准进行逐一审阅、评分.结果 共检查住院病历3254份,其中甲级病历(≥90分)3122份,乙级病历(80-89分)132份;1～5月甲级病案率分别为88.41%、91.76%、96.98%、98.55%、98.37%.结论 通过开展病历质量检查,病历书写质量有了显著的提高,我院病历正由项目的完整性向更高层次,即内容的科学性发展.加强临床医师素质培养是进一步提高病历书写质量的关键.     

住院病历质量检查的结果与分析

目的 探讨住院病历质量检查在提高住院病历书写质量中的重要作用.方法 从2007年1～5月中每月随机抽查80%的出院病人病历,并对抽查病历按统一的"住院病历控制表"的评分标准进行逐一审阅、评分.结果 共检查住院病历3254份,其中甲级病历(≥90分)3122份,乙级病历(80-89分)132份;1～5月甲级病案率分别为88.41%、91.76%、96.98%、98.55%、98.37%.结论 通过开展病历质量检查,病历书写质量有了显著的提高,我院病历正由项目的完整性向更高层次,即内容的科学性发展.加强临床医师素质培养是进一步提高病历书写质量的关键.     

心脏破裂疾病分类的探讨

目的 探讨心脏破裂(cardiac rupture简称CR)的ICD-10编码及分类原则.方法 选取某三甲医院2000年至2012年住院病人出院诊断包含有心脏破裂诊断病历26例,参考国际疾病分类规则,检查26份病历中心脏破裂(CR)的疾病编码情况.结果 26例心脏破裂病历中,CR疾病的总编码错误率高达73.08％.结论 编码员充分了解心脏破裂的相关医学知识,编码前仔细研读病历,准确区分心脏破裂的解剖部位、发病诱因、临床表现,熟练掌握心脏破裂(CR)的ICD编码原则,认真遵循编码操作步骤,才能做到准确编码.