电子书写病历对病案管理的影响

随着新技术在医疗领域的广泛应用,电子病历-电子时代发展的必然产物。它的开放和使用,极大的推动和促进了病案管理事业的蓬勃发展。电子病案为病历书写带来了一场巨大的变革,为实现患者的临床信息完全数字化提供了技术平台。但是,由于电子病案的应用技术尚在不断发展和完善,它的使用受到许多因素的影响。现就使用过程中存在的问题对病案管理影响探讨如下。1病案管理影响1.1电子书写病历病案质量对病案管理的影响电子病案的病程书写及一些相关性的记录使用的是设置的模板技术,各相应的临床科室都建立了各自相关专业使用的模板,病历书写过程更…     

监控电子病历质量的体会

在我院自2000年启用电子病历书写以来,虽然提高了工作效率,但也随之产生了“拷贝”之类的痼疾,为此,我们不断汲取先进经验,不断地摸索总结,取得一些体会,现介绍如下。     

加强门诊病历的管理提高病案质量

长期以来多数医院都是只重视住院病案管理而忽视了门诊病案,结合我院情况对门诊病案管理存在问题进行分析讨论,并且就今后门诊病案的发展趋势进行探讨。     

电子病案的优越性和局限性

随着电子信息技术的迅猛发展,电子病案的应用正在日趋普及,在现阶段电子病案与纸质病案并驾齐驱,人们甚至认为电子病案将有可能替代纸质病案[1]。然而,电子病案必竟是在电子信息技术时代下产生的新生事物,它与纸质病案有着本质上的区别,推广应用电子病案虽然势在必行,不可抵挡,但人们对电子病案的认可还需要进一步的宣传和引导[2]。本文通过对二者的优劣利弊进行分析,将二者有机衔接,配套管理,扬其所长,避其所短,充分发挥各自在病案管理上的优势,从而合理有效地运用现代科学技术和先进设备,推动病案管理向科学、安全、系统地发展。为加快实…     

住院病案封存的管理

随着患者法律意识的不断增强,医患之间的矛盾日益突出,医疗纠纷也随之增加.一旦医疗纠纷产生,病案作为医疗纠纷举证倒置的惟一证据,患方为了保护病案资料的真实性,均要求封存住院病案[1].因此,加强住院病案封存的规范化、合法化管理,对医患双方均起着举足轻重的作用.     

护理电子病历质量审核模块的应用实践

为提高护理电子病历内涵质量,提升护理人员专业水平,对医院信息系统进行功能扩展,在系统中增设护理电子病历质量审核模块.临床应用后较好地解决了护理病历记录不及时、不规范等问题.与应用前1年相比,护理电子病历审核条目未通过率降低(P＜0.05),提高了护理电子病历质量.     

医院网络化管理中如何提高电子病历质量之我见

住院病历是患者在住院期间病情和诊断、治疗过程中的真实记录，是十分重要的医疗文件。病历质量的高低客观地反映了医务人员的医疗水平和医疗工作质量。随着科学技术的发展，越来越多的军内外医院实行了网络化管理，如何采取切实可行的措施，提高电子病历质量已成为摆在医院管理者面前的新课题。笔者结合我院在实施网络化过程中电子病历管理的实际提出以下建议，供同行们在具体工作中参考。     

病案首页在现代医院病案管理中的应用

我院病案室从1993年开始使用计算机进行病案首页管理^[1]，现对使用计算机病案首页方面体会如下。     

电子病历

近年来 ,医疗信息系统从最初的单纯经济管理模式已逐步过渡到全方位的医疗管理模式 ,电子病历也应运而生。医院信息系统的发展大体上经历了孤立应用、部门应用和较完整的集成应用 3个阶段。在孤立应用和部门应用阶段 ,医院信息系统主要面向医院事务管理 ,基本没有考虑临床医疗。然而 ,新一代的医院信息系统以患者信息为中心 ,恰当处理临床医疗和医院事务的关系 ,融合了电子病历的思想。目前 ,全世界范围内大都认为“病历电子化不推进 ,医院信息系统的开发使用必然会推迟”。电子病历 (computer basedpatientrecord ,CPR)是记录有关患者健…     

死亡病历593份质量分析

随着《医疗事故处理条例》及其他与病历书写有关的法律法规的相继出台，进一步明确了病历在医疗事故处理过程中的法律作用。死亡病例是医院患中特殊人群，也是医疗纠纷高发人群，通过对死亡病历质量检查和分析，发现医疗工作中的薄弱环节和缺陷，采取针对性措施，提高医疗服务质量，有利于改进医院医疗质量管理。     

医院住院病案管理与医疗纠纷

近年来，随着医疗体制的改革，医患纠纷已成为关注的一大社会焦点，认真分析产生纠纷的原因并采取防范措施，对维护医院的正常工作秩序、贯彻落实各项法律法规具有重要的意义。     

规范儿科护理记录的书写及管理探讨

儿科护理记录是患儿病历的重要组成部分,是儿科护士根据医嘱和病情变化对患儿在住院期间护理过程进行客观记录,也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一,又是儿科护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据。如何书写符合要求的儿科护理文件已成为儿科护理管理人员和临床儿科护理人员的重点和难点[1]。所以规范儿科护理记录的书写,对于明确医疗护理责任、提高护理质量和效率、培养和提高儿科护理人员的业务素质、积累基础性的医疗研究材料具有重要意义[2]。现将儿科护理记录的记录原则、规律及管理方法探讨如下。1严格遵守护理记录…     

加强出院病历归档管理体会

目的：探讨出院病历及时归档管理的措施。方法：分析出院病历不能及时归档的原因，通过行政、经济手段加强管理。结果：出院病历及时、完整归档。结论：加大管理力度，临床科室与病案室积极配合，保证出院病历及时归档、病案管理各个工作流程顺利进行。     

提高住院病历医护记录一致性的分析与对策

目的探讨医护病历记录不一致的成因、危害以及对策,提高医护记录的一致性。方法对168份病历进行逐一查阅,对病案首页、体温单、医嘱单、病程记录、护理记录进行重点查看,找出医护记录不相符之处,进行统计分析。结果1)七点成因:三无病人的收治、医护人员责任心不强、医院疏于对住院患者外出的管理、医护之间缺乏有效沟通、法律意识淡薄及缺乏自我保护意识、医护人员在工作中缺乏相关的指导文件。2)四大危害:不利于举证倒置、影响患者的诊疗护理过程、导致医院被动承担一些费用、引起医疗纠纷。结论应对新入院病人做好详细入院记录、对医护人员进行专业培训、学习相关法律知识增强自我保护意识、加强督促检查、医护之间进行有效沟通、完善相关制度及病历书写规范。     

住院病历不合理用药800例分析

目的分析临床不合理用药,以促进安全、有效、经济、合理的用药。方法随机抽取四平市结核病医院2006-01-2007-08的住院病历,对不合理应用药物情况进行统计分析,以了解我院不合理用药情况。结果共抽查住院病历800份,76份存在不合理用药情况。结论不合理现象普遍存在,应引起临床工作者的重视,促进临床合理用药。     

提高住院病历医护记录一致性的分析与对策

目的 探讨医护病历记录不一致的成因、危害以及对策,提高医护记录的一致性.方法 对168份病历进行逐一查阅,对病案首页、体温单、医嘱单、病程记录、护理记录进行重点查看,找出医护记录不相符之处,进行统计分析.结果 1)七点成因:三无病人的收治、医护人员责任心不强、医院疏于对住院患者外出的管理、医护之间缺乏有效沟通、法律意识淡薄及缺乏自我保护意识、医护人员在工作中缺乏相关的指导文件.2)四大危害:不利于举证倒置、影响患者的诊疗护理过程、导致医院被动承担一些费用、引起医疗纠纷.结论 应对新入院病人做好详细入院记录、对医护人员进行专业培训、学习相关法律知识增强自我保护意识、加强督促检查、医护之间进行有效沟通、完善相关制度及病历书写规范.     

推行全面质量管理与持续改进病案质量探讨

病案记录是患者医疗过程的直接反应,同时也是医院医疗质量的重要体现,是医务人员保护自身的有效工具[1].近年来,我院从提升医务人员病案质量意识入手,注重三基三严的训练;以季读课、业务院长查房等为载体,积极提升三级查房、死亡病例讨论内涵;建立健全各级病案质控组织,病案质量的环节质量和终末管理长抓不懈,病案质量有了明显提升.     

环节质量控制在电子护理病历质量管理中的应用

目的探讨环节质量管理在电子护理病历质量管理中的应用效果。方法于2008年6-8月和2009年6-8月分别在神经内科重症监护室,按随机数字法分别抽取患者出院电子护理病历各110份（各1210项）,分别为常规质量管理与环节质量管理期间的资料。常规质量管理法为由护士长每天抽出一定时间对危重及出院患者病历进行查阅,实施病历质量管理;质量环节管理为由护士长和1-2名责任主管护师每天对每份病历进行检查。比较两种管理方法电子病历规范书写存在缺陷的发生情况。结果环节质量管理后电子护理病历缺陷率为3.80%（46项）,常规质量管理为21.74%（263项）,两种管理方法电子护理病历缺陷率比较,P〈0.001,差异具有统计学意义。结论实施电子病历环节质量管理可减少护理病历记录缺陷和提高护理病历书写质量。     

基层医院电子护理记录存在的问题及对策

随着医院信息系统计算机网络化的普遍应用,作为基层医院,本院于2005—06开始采用电子护理记录的书写方式。由于电子护理记录与手工护理记录在运行方式、书写方式存在着一定差异,因此电子护理记录在运行过程中必然存在着新的问题。根据临床护理质量管理标准,对3a来电子护理记录运行中存在的一系列问题采取了相应的对策,取得了良好效果。     

病历环节质量控制“三级医师”管理模式探索

我院在“医院管理年”活动中．实施“三级医师”参与、一月一重点的病历环节质量质控方案，现将实施过程报告如下。